H型高血压中医证型分布特征及其与靶器官损害的相关性研究进展

么燕雪,张新元

H型高血压是指伴血同型半胱氨酸升高(血Hcy≥10 μmol/L)的高血压,在我国较常见,占我国高血压病人的80.3%[1-2]。Hcy是甲硫氨酸和半胱氨酸循环代谢路径中产生的中间代谢产物,是一种毒性氨基酸[3]。血Hcy水平升高可导致血管内皮功能失调、平滑肌细胞增生、脂质代谢异常及血小板功能紊乱,进而使血压升高[4]。叶酸缺乏和(或)同型半胱氨酸/叶酸代谢路径中关键酶(5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶)存在缺陷或发生基因突变是血Hcy水平升高的主要原因[1]。

既往研究显示,高血压和高Hcy是诱导动脉粥样硬化、急性心肌梗死、脑梗死、认知障碍、肾损伤等靶器官损害发生的独立或相关危险因素[5-7]。心、脑、肾、血管等靶器官相关疾病危险性较高,预后较差,极大地降低病人的生活质量[8]。研究证明,中医药治疗H型高血压较单纯应用西药有更好的治疗效果,可以改善病人预后[9]。因此,本研究综合H型高血压近年来的中医证型分布特征及其与靶器官损害的相关性研究概况,为更好地进行H型高血压靶器官损害的预防及治疗提供依据。

1 H型高血压的中医病因病机及证型分布特征

1.1 中医病因病机 中医学中无关于H型高血压的记录,而是多将其描述为“眩晕”“头痛”等。《黄帝内经》最早认为其发病与肝及髓海不足有关。《素问·至真要大论》载:“诸风掉眩,皆属于肝。”《灵枢·海论》言:“脑为髓之海,若髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒。”《灵枢·卫气》曰:“上虚则眩。”汉代张仲景在《金匮要略》中认为“心下有痰饮,则胸胁支满,致目眩。”到金元时期,刘完素主张眩晕的病机应从风火立论,“风火皆属阳……两动相搏,则为之旋转。”朱丹溪认为眩晕主要归因于痰,“头眩,痰夹气虚并火,治痰为主……无痰则不作眩,痰因火动,又有湿痰者,有火痰者”,并进一步分析了痰眩的原因,“又或七情郁而生痰动火,随气上厥,此七情致虚而眩运也”,明确了七情内伤与痰眩的因果关系。李东垣则多从“脾虚痰湿”论治。明代张景岳在《景岳全书·眩运》中强调“无虚不能作眩”。虞抟在《医学正传》中首次提出“瘀血致眩冒”理论,“外有因呕血而眩冒者,胸中有死血迷闭心窍而然,是宜行血清心自安”,为眩晕的治疗提供了新思路。总体来说,H型高血压的病因主要在于先天不足、后天失养及情志失调,病性分属虚实,且虚者居多,与肝、脾、肾三脏关系密切。虚证多因肝肾亏虚,髓海不足以及气血不足,清窍失养;实证则为风、火、痰、瘀,上扰清阳。

当代学者对高血压的病因病机的研究有新的认识。王清海[10]根据高血压病人脉象与《灵枢·胀论》中所述“脉胀”“其脉大坚以涩者,胀也”相似,首次提出以“脉胀”作为高血压的中医病名。杨宝等[11]认为脉胀的发病责之于邪实与正虚,营卫逆乱,血脉失和是其病机关键,肝失疏泄、脾失健运、肾气亏虚是其病机传变规律,并且有由气及血、由血及脉的传变规律和青年在肝、中年及脾、老年入肾的年龄分布规律。陈斌等[12]认为肾气亏虚、阴阳失调、气血失和是高血压血管内皮功能障碍的重要病机,其中肾气亏虚是根本原因,阴阳失调是病机关键,而气血紊乱是阴阳失调的外在表现。李秀灵等[13]从心的生理功能进行探讨,认为心气虚衰、热扰心神是引起高血压发生的重要病机。靳利利等[14]则从血脉理论出发阐述了高血压的病机即因痰、瘀、虚等导致的脉道壅堵及脉压增大,用血脉辨证取代脏腑辨证,更准确地解释了高血压血管病变的实质,并与临床实践相结合,采用治血与治脉的方法防治高血压。

血Hcy水平升高是诊断H型高血压的关键。黄伟明[15]认为,先天禀赋不足及后天精微物质的缺乏致瘀血和痰浊内生,从而脏腑功能失调、气血津液运行障碍,进而使血Hcy升高,痰瘀交阻是其发病机制。李卫丽等[16]认为饮食偏嗜致胃失和降、脾失健运也是血Hcy升高的重要原因。吕娟等[17]提出脾虚痰湿不运,或肝肾阴虚、肝阳上亢均可升高血Hcy水平。吴梦玮等[18]从中医体质入手,发现高Hcy与气虚体质和痰湿体质关系最为密切。

1.2 中医证型分布特征 高血压的辨证分型纷杂,现多根据《中药新药临床研究指导原则》[19]分为4型,即痰湿壅盛、肝火亢盛、阴虚阳亢及阴阳两虚,且H型高血压的辨证分型也多参考此标准。病人年龄、生活习惯及所处地域不同,中医证型分布亦有差异。吕娟等[17]通过分析630例原发性高血压伴高同型半胱氨酸血症病人的临床资料,发现中年组与老年组之间中医证型分布存在明显差异,中年组脾虚痰湿证在临床最为多见,而老年组阴虚阳亢证最为多见,且此两证型的Hcy水平明显高于其他证型。庄微等[20]选取H型高血压病人220例,发现痰湿壅盛证病人的病例数最多,其Hcy水平最高;Hcy水平与血压水平呈正相关,且随着Hcy水平的升高,病人血压昼夜节律可能会消失。孙建春[21]研究发现,H型高血压病人痰湿壅盛型发病率最高,痰湿壅盛证为H型高血压最常见的临床证型;该研究还显示4种证型病人的颈动脉内膜中膜厚度(IMT)、Hcy水平由高到低依次为痰湿壅盛证、阴阳两虚证、阴虚阳亢证和肝火亢盛证,证实痰湿壅盛和阴阳两虚两证型面临的心血管疾病风险更高,属于H型高血压的高危证型。裴慧娟[22]纳入292例H型高血压病人,结果显示H型高血压中医证型以痰湿壅盛证为主,其次为阴虚阳亢证、阴阳两虚证、肝火亢盛证;各证型间年龄分布、饮酒构成比较,差异有统计学意义(P<0.05),虚证较实证年龄偏高,饮酒者多为痰湿壅盛证;各证型间性别分布、吸烟构成比较,差异无统计学意义(P>0.05);不同证型间合并疾病亦有差异,合并冠心病者,痰湿壅盛证、阴阳两虚证多见,合并糖尿病者、阴虚阳亢证较多。帕力旦·吾布尔等[23]观察144例新疆地区H型高血压病人,其中医证型分布从高到低依次为痰湿壅盛证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证及阴阳两虚证。张雪峰等[24]选择226例蒙古族H型高血压病人,总体证型分布由多到少依次为痰湿壅盛证、阴阳两虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证,男性中痰湿壅盛证占比最大,女性中阴阳两虚证最为多见,差异均有统计学意义(P<0.05)。

以上研究均表明,H型高血压病人痰湿壅盛证最为常见,其中医证型分布与病人年龄、生活习惯明确相关,与性别及地域相关性不甚明确,各研究者结论不完全一致,仍需要大量临床研究予以探析。上述研究也提示Hcy水平、血压昼夜节律、IMT等监测指标及合并症可为临床上H型高血压的辨证分型提供参考。

2 H型高血压中医证型与靶器官损害的相关性

高血压和高Hcy水平均是心脑血管病的高危因素,且二者存在协同作用,H型高血压病人靶器官损害更严重[25]。颈动脉、脑、心脏和肾脏是H型高血压病人最易受损部位,随着病情的进展可能会产生严重并发症,如急性心肌梗死、脑梗死等,预后较差,不仅严重损害病人的身体健康,还给病人及其家庭带来巨大的心理压力和经济负担,降低病人的生活质量[1,26]。因此,预防和治疗H型高血压靶器官损害应是临床诊疗的重点。H型高血压病人血Hcy水平可影响靶器官损害风险程度及H型高血压中医证型[1,21],故推测不同证型高血压病人其靶器官损害程度也有所不同,临床上可根据病人中医证型对各靶器官的损害进行针对性的预防及治疗。

2.1 与颈动脉及脑血管损害的相关性 高血压和高Hcy是颈动脉粥样硬化及脑血管病变发生的高危因素。研究表明,H型高血压病人发生颈动脉斑块的风险更高,且斑块不稳定性较单纯高血压病人明显增加,更容易出现急性脑血管不良事件[27]。相关研究亦证实,高血压合并高Hcy是发生脑卒中的重要原因之一,可使脑卒中发生风险增加11.7倍[28];并且H型高血压病人脑梗死复发率较非H型高血压病人高,其颈动脉粥样斑块发生率以及Hcy水平均较高[29]。因此,临床工作中对H型高血压病人应更加关注,以便采取及时、有效的干预措施,预防病人脑血管病变的发生,改善病人预后。

赵丽娜等[30]纳入404例高血压合并颈动脉硬化斑块病人,对其进行颈部血管超声检查,观察并记录病人颈总动脉及颈总动脉球部内中膜厚度值、斑块声像学特点、斑块总积分(Crouse斑块积分)等,结果显示痰湿壅盛型病人较其他证型更容易形成斑块、Crouse斑块积分更高、不稳定斑块生成概率增加;痰湿壅盛型超微血管成像技术(SMI)分级均高于其他证型,斑块稳定性差。鉴于痰湿壅盛型高血压病人多伴Hcy升高,痰湿壅盛型H型高血压病人亦容易合并斑块,该结论也得到了相关研究的证实[20]。惠清晨[31]研究发现,中老年H型高血压病人中阴阳两虚证的人群颈动脉超声Crouse斑块积分更高,发生颈动脉斑块的可能性更大,考虑与阴阳两虚型病人多数为年龄较大者有关。束秉钧[32]的研究表明,H型高血压合并脑梗死病人中医证型以痰湿壅盛证占比最大,肝火亢盛证、痰湿壅盛证的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平比阴虚阳亢证、阴阳两虚证更高;Hcy水平和痰湿壅盛证关系密切,提示对于H型高血压合并脑梗死者,应重视治疗“痰湿”,选用行气化痰利湿药物及调理脾、肾、三焦等脏腑。

2.2 与脑认知功能障碍的相关性 高血压是引起认知功能障碍的重要危险因素之一,长期的血压升高可导致血管内皮损伤、微血管病变与脑动脉硬化、脑血流量减少与代谢功能下降、脑内低灌注与脑白质损害等病理生理改变,进而损害病人的认知功能[33]。Hcy水平升高是高血压病人认知功能障碍的独立危险因素,Hcy水平每升高1 μmol/L,认知功能障碍的发生风险增加8.4%[34]。H型高血压是高血压及高Hcy的叠加,H型高血压病人发生认知功能障碍的风险明显增加[35]。魏心源等[36]根据血清总同型半胱氨酸(tHcy)水平将病人分为单纯性高血压(tHcy<10 μmol/L)、轻度H型高血压(10 μmol/L≤tHcy≤15 μmol/L)、中度H型高血压(15 μmol/L30 μmol/L)并采用基本认知能力测验(BCAT)评估其认知功能,BCAT中心算条目得分越高提示心算能力越强,结果显示H型高血压病人的患病程度与心算得分呈负相关,即病人血Hcy水平越高,其心算能力越弱,提示对于H型高血压病人,应该积极给予降压和降Hcy治疗,延缓其认知障碍的发生。

目前,有关H型高血压中医证型与认知障碍相关性的临床研究较少。郭曼萍等[37]研究显示,肾精亏虚证是高血压合并认知障碍病人最常见的证型,此外,痰浊蒙窍证、阴虚阳亢证、瘀血阻络证临床较常见。任丽花[38]研究发现,在轻度认知障碍病人中,轻度高Hcy病人中的中医证型以肾精亏虚、瘀血阻络为主;中度高Hcy病人中的中医证型以肾精亏虚、痰浊阻窍为主;重度高Hcy病人中的中医证型以瘀血阻络和痰浊阻窍为主;Hcy水平升高明显的中医证型主要以肾精亏虚、瘀血阻络、痰浊阻窍为主。由此可推测,H型高血压合并认知障碍病人的中医证型可能以阴阳两虚及阴虚阳亢为主,痰湿壅盛、肝火亢盛次之,但仍需大量临床研究进一步证实。

2.3 与心脏损害的相关性 Hcy水平升高与H型高血压病人血压变异性及左心室重构密切相关,Hcy水平也与冠状动脉病变的狭窄程度及冠状动脉病变支数呈正相关,可反映病人的病情严重程度[39-41]。马玉婷[42]观察179例H型高血压病人中医证型与左室重构的关系,结果显示与肾气亏虚、阴虚阳亢、肝火亢盛证相比,H型高血压痰瘀互结证对左室肥厚(LVH)的影响最为明显,该证型LVH发生风险是肝火亢盛证的15.350倍(P<0.01);H型高血压以痰瘀互结证居多,痰瘀互结组Hcy水平最高;Hcy水平与左心室结构改变[室间隔厚度(IVST)、左室质量(LVM)、左室质量指数(LVMI)]呈正相关,与左心室舒张功能[舒张早期峰值速度/舒张晚期峰值速度(E/A)]呈负相关,提示痰瘀互结证可能是H型高血压导致LVH的高危证型。张春华[43]纳入189例H型高血压病人,观察其中医证型与冠状动脉病变的关系,结果显示其中医证型分布由多到少排序为:痰湿壅盛证、瘀血阻络证、阴虚阳亢证、阴阳两虚证、肝火亢盛证;分析5组病人冠心病发生率及冠状动脉狭窄程度积分(Gensini积分),发现排名前3位的为瘀血阻络组、痰湿壅盛组及阴阳两虚组;5组冠状动脉病变支数显示,瘀血阻络证以3支病变为主,痰湿壅盛证以双支病变、3支病变为主,阴阳两虚证和阴虚阳亢证以单支病变为主,肝火亢盛证以单支病变、双支病变为主,提示痰湿壅盛证、瘀血阻络证H型高血压与冠心病的发生密切相关,可能是H型高血压造成冠心病的高危证型,而且H 型高血压的中医证型与冠状动脉病变程度相关,瘀血阻络证及痰湿壅盛证病变程度更为严重。胡耀廷[44]对128例H型高血压合并冠心病病人进行观察分析,结果显示H型高血压合并冠心病病人阴阳两虚证组及阴虚阳亢证组病例数最多,高血压病程最长,并认为产生这一现象的原因是当病人需要中医药干预时,有较多数量的病人可能已处于疾病的后期阶段,身体机能已然衰退,从而表现为阴阳两虚或阴虚阳亢。

综上所述,H型高血压病人对心脏的损害在疾病前期多表现为痰湿壅盛证及瘀血阻络证或痰瘀互结证,当病情发展至后期,病情较重、病程较长,则多表现为阴阳两虚证及阴虚阳亢证。这与H型高血压病人疾病前期多为实证,后期多为虚证的病情发展规律相一致。故临床应更加重视痰湿壅盛证、瘀血阻络证或痰瘀互结证的H型高血压病人,积极给予干预措施,减轻冠状动脉损害及减缓左室重构的发生,延缓病情进展,改善预后。

2.4 与肾脏损害的相关性 肾脏损害是高血压病人的常见并发症,高血压长期控制不佳,可导致良性或恶性小动脉肾硬化,临床可见夜尿频、蛋白尿、血尿、肾功异常,甚至发展为尿毒症[45]。Hcy是早期肾损害的独立危险因素,高血压病人同时合并Hcy水平升高会加速肾损伤,即H型高血压病人较非H型高血压病人更易出现早期肾损害[46]。覃显波等[47]的多因素Logistic回归分析显示,Hcy>20.13 μmol /L、胱抑素C(CysC)>1.83 mg /L、β2微球蛋白(β2-MG)>3.12 mg/L是H型高血压病人发生肾损害的独立危险因素(P<0.05),提示Hcy、Cys-C、β2-MG水平升高与H型高血压病人的肾损害密切相关。孙亚楠[48]对200例H型高血压病人进行观察研究发现,痰湿壅盛证病人数比重最大(52.5%),其次分别为阴阳两虚证(18.0%)、肝火亢盛证(16.0%)、阴虚阳亢证(13.5%);各中医证型与肌酐、尿素、CysC、估算肾小球滤过率(eGFR)、尿酸及尿微量白蛋白等肾功能相关指标比较,结果显示不同中医证型间CysC、eGFR水平存在显著差异(P<0.05),其中阴阳两虚证H型高血压病人的CysC偏高,肝火亢盛证病人的eGFR偏高,而不同证型间肌酐、尿素、尿酸及尿微量白蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05);各中医证型间靶器官损害比较发现,与阴虚阳亢证相比,肾脏损害是痰湿壅盛证病人的危险因素(P<0.05),提示痰湿壅盛证H型高血压病人较阴虚阳亢证病人可能更易出现肾脏损害,临床中应高度关注痰湿壅盛证病人的肾功能情况,避免肾脏损害的发生。石继正[49]的研究显示,年龄是H型高血压发生肾损害的独立危险因素,H型高血压发生肾损害的高危证型也显示为阴阳两虚证及阴虚阳亢证。

由此可见,痰湿壅盛证、阴阳两虚证及阴虚阳亢证均与H型高血压肾脏损害存在相关性,但目前有关H型高血压中医证型与肾脏损害相关性的临床学术研究和文献较少,还需进一步研究分析两者的临床相关性,为H型高血压病人肾损害的预防及治疗提供依据和开拓新思路。

3 小结与展望

当代学者对于H型高血压病因病机的认识大体相同,集中于阴阳失调、气血亏虚、痰瘀互阻,并提示“痰湿”对血Hcy水平升高有重大作用,应改善不良生活习惯、戒烟戒酒、低盐低脂饮食,减少血Hcy升高的可能性,从而降低H型高血压的发生率。H型高血压中医证型以痰湿壅盛证多见,各地区、各民族因生活环境、生活习惯及体质的不同而使中医证型分布有所差异。但目前H型高血压没有统一的中医辨证分型标准,多以原发性高血压的辨证分型作为参照,还需进一步完善。

结合以上研究,可以认为H型高血压中医证型与靶器官损害具有相关性,有一定的规律可循:①痰湿壅盛证病人的颈动脉、心脏、脑及肾脏更容易受到损害,发生靶器官损害的可能性更大;②瘀血阻络证或痰瘀互结证H型高血压病人心脏损害可能性较其他靶器官更大,提示面对特定证型的H型高血压病人治疗时需要积极预防相关靶器官损害的发生,同时还可根据病人靶器官损害类型为辨证分型提供参考。但由于目前有关H型高血压中医证型与认知障碍及肾脏损害相关性的报道较少,还有一些问题尚未明确:①H型高血压合并认知障碍病人的中医证型是否以阴阳两虚及阴虚阳亢为主;②合并肾脏损害的H型高血压病人中医高危证型究竟是痰湿壅盛证还是阴阳两虚证及阴虚阳亢证,仍需大量临床研究进行更全面的深入分析,为预防及治疗相关靶器官损害提供依据。