临床药师对2 例妇科重症感染治疗体会

骆伟舜，刘宝峰，李昌军，张茹丹，张爱华*

（1.天津市第四中心医院药剂科，天津 300142；2.天津市第三中心医院妇产科，天津 300170）

盆腔炎性疾病是一组女性上生殖道感染性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿，是常见的妇科急腹症之一。妇科重症感染是指在妇科感染的基础上，引起全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），造成重要器官功能障碍等严重并发症。临床药师参与重症感染患者的救治，特别是在特殊抗菌药物的使用和多重耐药菌感染的治疗中发挥重要作用。本文就2 例妇科重症感染治疗的体会报道如下。

1 临床资料

1.1 病例1

患者女性，34 岁，突发腹痛3 天，加重1 天伴恶心、呕吐于2012 年3 月11 日急诊收入天津市第三中心医院ICU。查体：体温：39.8℃，血压：83/50 mmHg，呼吸：36 次/min，脉搏：137 次/min，急性重病容，平卧位，腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，肌紧张明显，肠鸣音消失，移动性浊音阳性。妇科检查：已婚外阴，阴道通畅，宫颈光滑，可见脓性分泌物自宫颈流出，宫颈触痛，后穹窿饱满，子宫双附件因肌紧张明显触及不满意。超声检查：子宫饱满，左附件区可见12.2 cm3×10.4 cm3×9.6 cm3囊性包块，囊壁厚，内可见密集光点；右附件区可见5.6 cm3×5.2 cm3×4.8 cm3囊性包块，盆腹腔大量积液。行后穹窿穿刺抽出脓液。入院诊断盆腔脓肿破裂，弥漫性腹膜炎，脓毒症，感染性休克。急诊立即行开腹探查术，为双侧卵巢子宫内膜异位囊肿合并感染（脓肿），脓肿破裂，弥漫性腹膜炎，小网膜囊脓肿，腹腔脓液4000 ml。行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术。术后予以亚胺培南/西司他丁0.5 g iv q6h 经验性用药，术后第3 天腹腔脓液细菌培养回报提示大肠埃希菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感，改为头孢哌酮舒巴坦3g iv q12h，7 天。体温仍不平稳，复查超声和CT，显示小网膜囊仍有8 cm×9 cm×9 cm 的囊性包块，考虑腹腔残余感染，改为亚胺培南0.5 g iv q6h，14 天。2012 年4 月2 日患者体温仍有发热，最高体温达39.1℃，并出现咳嗽、咳痰，床旁胸片提示肺部感染，两次痰培养鲍曼不动杆菌；大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌（多重耐药），药敏提示氨苄西林舒巴坦敏感。综合考虑患者的复杂情况，需重新调整抗菌药物。结合该院抗菌药物细菌耐药监测情况，头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林舒巴坦在该院使用率较高，临床药师参与多学科会诊建议使用氨苄西林舒巴坦1.5g q6h，氨曲南2g q8h，用药3 天，体温呈下降趋势，用药8 天，体温降到正常，继续用药2 周，咳嗽咳痰明显好转出院。

1.2 病例2

患者女性，68 岁，主因阴道流脓7 天，突发下腹痛2 小时于2015 年6 月22 日19：05 急诊收入天津市第三中心医院。患者10 年前行喉癌手术，现留有气管置管。7 天前开始阴道流脓，有臭味，伴有轻微腹胀，曾依替米星联合甲硝唑静脉治疗5 天，症状无明显变化。于入院前2 小时突发腹痛，为持续性疼痛，伴有发热。查体：体温：39.2℃，血压：130/80mmHg，呼吸：20 次/分，脉搏：96 次/min，急性病容，下腹压痛，反跳痛，肌紧张。妇科检查：子宫如孕50 天大小，子宫附件区压痛明显。WBC：20.61×109/L，中性粒细胞81.2%，降钙素原21.54ng/ml。妇科超声检查：子宫增大，宫腔积液，盆腔积液0.6cm。入院诊断：急性盆腔炎，宫腔积脓。入院后立即给予哌拉西林舒巴坦+甲硝唑静脉点滴；并立即行宫腔积脓引流术，引流出32ml黄绿色黏稠脓液，有恶臭味，送细菌培养+药敏试验。入院后密切观察病情变化，患者逐渐出现憋气，气促，呼吸达38 次/min，心率123 次/min，血压100/70mmHg，并腹痛加重，全腹呈板状腹，压痛、反跳痛、肌紧张明显加重，复查超声显示盆腹腔积液明显增多，肝肾隐窝可见2cm 的液性暗区。CT 检查子宫增大，宫腔液性暗区，肝周积液，盆腔积液。临床考虑宫腔积脓破裂，弥漫性腹膜炎，脓毒血症，感染性休克。于2015 年6 月23 日8：00 行开腹探查术，术中见子宫增大如孕50 天大小，呈紫黑色，子宫前壁有2cm×2cm 的破裂口，盆腹腔大量脓液约2000 ml，为黄绿色，聚集在盆腹腔、肝周、脾周和肠间隙，子宫和肠管表面布满脓苔。行全子宫切除术+双侧附件切除术，彻底冲洗腹腔，于肝曲、脾曲和盆腔放置3 根引流管。术后入ICU 生命支持，经验用亚胺培南/西司他丁0.5 g iv q8h。术后肺炎支原体抗体回报1∶320，考虑不除外支原体感染，加用阿奇霉素0.5 g iv Qd，共用药6 天。术后第二天细菌培养结果回报：大肠埃希菌，对亚胺培南敏感，继续使用亚胺培南治疗。术后第3 天仍有憋喘，体温波动在38～39℃，降钙素原14.63ng/ml，考虑炎症控制不理想，增加亚胺培南用药频次，改为0.5 g iv q6h。2015 年6 月30 日仍有憋喘、发热，继续呼吸机辅助呼吸，床旁胸片提示肺部感染，多次痰培养回报：鲍曼不动杆菌，对替加环素敏感，加用替加环素50mg iv q12h，用药3 天体温有所下降，憋喘好转，考虑治疗有效。2015 年7 月10 日痰培养回报：黄曲霉菌，曲霉菌半乳甘露聚糖检测2.48ng/l（正常0.75ng/L），考虑肺曲霉菌感染，停用亚胺培南和替加环素，改为头孢哌酮舒巴坦3g iv q12h，伏立康唑400mg iv q12h，用药3 天，伏立康唑改为200mg iv q12h，用药7 天停用静脉抗菌药物和抗真菌药。患者一般状况好，体温平稳，咳嗽、咳痰明显好转，复查各项指标基本正常，康复出院。

2 讨论

2.1 抗菌药物选择

及时、恰当的抗菌药物治疗对提高重症感染患者生存率非常重要［1］。根据感染病原体培养及药敏试验结果选择抗生素较为合理，应用抗生素之前，应将宫颈口或宫腔流出物、后穹窿穿刺液或盆腔脓液送细菌培养和药敏试验。在细菌培养和药敏试验回报之前正确分析和判断病原体是合理选择经验性抗菌药物治疗的关键。妇科感染常见病原体分为内源性及外源性病原体。内源性病原体主要来自寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，可以仅为需氧菌或仅为厌氧菌感染，但以需氧菌和厌氧菌混合感染多见。主要的需氧菌及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、阴道加德纳菌、粪肠球菌等；厌氧菌有脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌等。外源性病原体主要为性传播疾病的病原体，常见的病原体有淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、生殖道支原体等。严重的盆腔炎性疾病以内源性病原体感染为主，多为需氧菌及厌氧菌的混合感染，且多为革兰阳性与革兰阴性细菌的混合感染，病原体主要来源于生殖道、肠道的细菌，不同细菌之间存在协同致病作用，如需氧菌侵入并消耗氧气后，产生的低氧环境有助于厌氧菌的迅速繁殖和继续破坏机体深部组织，形成脓肿。对于严重感染应重拳出击，经验性选择广谱抗生素或联合应用抗厌氧菌抗生素以覆盖以上病原体。碳青霉烯类具超广谱、极强的抗菌活性，对β-内酰胺酶稳定，通过结合青霉素结合蛋白（penicillin binding proteins，PBP）抑制细胞壁合成，致使细胞胞浆渗透压改变和细胞溶解[2]。亚胺培南/西司他丁在最初1 h 内杀菌能力较美罗培南强，主要与PBP2 和PBP4 结合，使细胞壁合成受抑制，形成球状体，因而内毒素释放量低，炎症介质释放减少，杀菌速度更快，利于控制感染。美罗培南对PBP3 选择性较高，只能抑制细菌赖以分裂的中隔合成，导致丝状体生成，释放高水平内毒素，导致暂时感染加重。虽然机体有清除内毒素的能力，但对病情危重的严重感染患者，在选择用药时应慎重考虑。且亚胺培南/西司他丁在腹腔中浓度较高，T＞MIC 较美罗培南长，这也是时间依赖型抗菌药物要考虑的。根据说明书，给予亚胺培南/西司他丁应用0.5 g q8h 或q6h，静脉滴注时间不少于40～60 min。以上两例严重妇科感染患者均选择亚胺培南/西司他丁治疗。

2.2 治疗效果评估和抗菌药物调整

抗生素使用3 天时应及时评估治疗效果［1］。若治疗效果不佳，应及时调整抗生素。若药敏试验结果已回报，则根据药敏试验结果调整抗生素。若药敏试验结果与治疗效果不符，则应根据临床疗效作为主要判定指标。当有多重耐药菌感染时，药物的选择要结合药敏试验和该医院、该科室的耐药实际情况合理选择抗菌药物。病例1 患者在术后14 d 时仍有发热，最高体温达39.1 ℃，并出现咳嗽、咳痰，2 次痰培养鲍曼不动杆菌（多重耐药），药敏提示氨苄西林舒巴坦敏感，考虑患者长期使用特殊抗菌药物产生多重耐药有关。结合原发病在盆腹腔的严重感染，有小网膜残余感染，由于解剖关系，小网膜脓肿引流不畅，需要结合原发病和继发院内多重耐药肺感染，重新调整抗菌药物。结合该院抗菌药物细菌耐药监测情况，头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦在该院使用率较高，临床药师参与多学科会诊建议使用氨苄西林舒巴坦1.5 g q6h，氨曲南2g q8h，且用药3 d 后患者体温呈下降趋势，用药8 d 后体温降到正常，继续用药2 周，咳嗽咳痰明显好转。

2.3 适时手术干预

盆腔脓肿或宫腔积脓患者手术时机的选择将直接影响患者的预后［3］。一旦出现脓肿破裂，需立即手术干预，对于导致感染性休克感染灶的清除比抗生素的选择使用更加重要，也是休克能否复苏成功的基础。手术一旦拖延，患者休克加重，手术风险将大大增加，甚至失去手术机会以及患者的生存机会。上述2 例患者均急性发病，来诊时已经出现脓毒血症，感染性休克的征象，在使用抗生素和液体复苏的同时及时进行了手术治疗，才挽救了患者的生命。手术范围应根据病变范围、患者年龄、生育要求、一般情况等全面考虑。年轻患者有生育要求者应保留生育功能，年龄大患者可行子宫双附件切除术；对于极度衰弱危重患者需按具体情况决定手术范围[4，5]。手术原则应以切除病灶为主，彻底清除病灶和术后充分引流是手术的关键。病例1患者年轻、未生育，采取保留生育功能的手术，但因合并小网膜囊脓肿，引流不充分；病例2 患者脓液弥漫在肠间隙，不利于引流，需要长时间使用抗菌药物，造成多重耐药菌感染。

2.4 警惕多重耐药菌院内感染

对于重症感染入院时间久、长期大量使用广谱抗菌药物、严重基础疾病及自身抵抗力低等患者，要密切观察患者病情变化，警惕继发院内感染的发生。上述2 例患者在治疗期间均出现持续发热、咳嗽、憋喘，床旁胸片提示肺部感染，考虑存在HAP，及时行痰培养，报告为鲍曼不动杆菌（多重耐药）。

鲍曼不动杆菌是临床最重要的致病菌之一，其感染率、耐药性均呈上升趋势［6，7］。鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染等。鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50%或以上，为多重耐药、泛耐药，甚至全耐药，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物；鲍曼不动杆菌合并混合菌感染比例高，需结合临床覆盖其他感染菌，常需联合用药。因舒巴坦对不动杆菌具有抗菌作用，故含舒巴坦复方制剂对不动杆菌具有良好的抗菌活性，尤其碳青霉烯类耐药不动杆菌往往对含舒巴坦制剂敏感，这可能与细菌耐药机制有关，目前国内尚无舒巴坦单方制剂，多使用头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦等制剂。多重耐药鲍曼不动杆菌感染多采用联合治疗方案，推荐以舒巴坦或含舒巴坦复合制剂为基础的联合用药。病例1 患者考虑同时合并肠杆菌感染，结合该院抗菌药物细菌耐药监测情况，选用氨苄西林舒巴坦1.5 g q6h+亚胺培南/西司他丁钠。病例2 患者鲍曼不动杆菌对替加环素敏感，在亚胺培南/西司他丁基础上加用替加环素50 mg iv q12h，2 例患者均取得良好效果。

总之，选择抗菌药物应根据安全、有效、经济的原则，特别要根据病原体的特点和患者的病情选择针对性强的抗菌药物。作为临床药师，要充分了解各种致病菌的特点、抗菌药物抗菌谱、抗菌药物作用特点等合理选择抗菌药物，尤其是一些经典老药在难治性感染治疗中的作用不容忽视。在抗感染治疗方案中应充分考虑抗菌药物的药效学、药代动力学特征，用药剂量、给药途径、给药时间、给药频次、疗程、是否联合药物、不良反应等因素合理选择抗菌药物。此外，临床药师指导临床用药，参与患者的用药决策，协助临床医师提高合理用药水平，特别是为重症感染、多重耐药患者制定个体化的给药方案，有效提高重症患者的救治成功率。