改良套扎法处理腹股沟直疝假性疝囊的临床应用研究

李海风,战 俊,滕世岗,尹 鹏,高 雪,刘忠诚,李梦良

(1.青岛市胶州中心医院普通外科,山东 青岛,266300;2.同济大学附属东方医院胶州医院普通外科;3.青岛市胶州中心医院麻醉科)

经腹腹膜前疝修补术是腹股沟疝修补的重要术式之一,术后血清肿是腹腔镜疝修补术后最常见的手术并发症,尤其腹腔镜直疝修补术后发生血清肿的风险更高[1-2],其重要原因在于假疝囊未进行恰当处理,因此指南推荐术中关闭假疝囊[3]。目前处理腹股沟直疝假疝囊的常用方法有钉枪固定法、传统套扎法、腔内缝合及倒刺线缝合法等。受传统套扎法处理直疝假疝囊及外科医师常用的单纯结扎止血法的启发,本研究采用改良套扎法处理假疝囊,不仅操作简单、安全、有效,而且价格低廉,取得了满意效果,现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年1月至2022年4月我院收治的82例腹股沟直疝患者,依据随机数字表法随机分为改良套扎组(n=39)与缝合组(n=43)。均行经腹腹膜前疝修补术,患者均为男性,46～76岁,平均(58.68±7.66)岁。纳入标准:(1)术前经彩色多普勒超声证实为成人单侧腹股沟直疝,可耐受全身麻醉与腹腔镜手术;(2)直疝分型采用Gilbert分型[4],Ⅳ型:疝环口大于2指(>3 cm);Ⅴ型:疝环口小于二指(<3 cm)。排除标准:(1)双侧腹股沟疝、复发疝、复合疝;(2)有出血倾向,如正口服华法林、氯吡格雷、阿司匹林等抗凝药物;(3)有经腹前列腺切除史;(4)肝硬化腹水、低蛋白血症、严重心、肺、肝、肾功能障碍等。

1.2 手术方法

手术操作均参照《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南》[5]进行。

1.2.1改良套扎组

首先于腹腔外用7号丝线自制滑结线圈(图1),由观察孔将自制滑结线圈端送入腹腔,另一端留在腹腔外以待助手牵拉,协助打结。以右侧直疝为例(图2a),首先将线圈套入右手无损伤抓钳(图2b),用左手无损伤抓钳将直疝区松弛的腹横筋膜(假疝囊)反向牵拉回腹腔后旋转假疝囊,并保持一定张力(图2c),右手无损伤抓钳尽量钳夹假疝囊的基底部,左手抓钳协助将滑结的线圈尽可能套入假疝囊基底部(图2d),由助手牵拉腹腔外线尾与主刀左手抓钳牵拉腹腔内线头收紧,直至套扎假疝囊(图2e),主刀用分离钳腔内再次打第二个线结,至假疝囊套扎良好,无凹陷(图2f)。

1.2.2缝合组

用无损伤抓钳抓住假疝囊顶端完全拉入腹腔,2-0可吸收线将疝囊环及增厚的腹横筋膜连续缝合处理直疝缺损,消灭空腔。

1.3 观察指标

观察两组手术时间、假疝囊处理时间、住院总费用、术后第1天疼痛评分、术后并发症(补片感染、血清肿)及复发情况。采用视觉模拟评分法评估疼痛情况,以10分制计分。

1.4 随访

术后通过门诊与电话进行随访,随访时间通常为术后1个月、3个月、6个月,此后每6个月随访一次,不超过术后24个月。腹股沟区有局部胀痛、包块等异常情况时行腹股沟区彩色超声检查,观察有无血清肿、复发或补片感染等并发症发生。

1.5 统计学处理

图1 自制滑结(a:主线与子线;b:子线环绕主线一圈;c:子线环绕子线一圈;d:收紧子线线结形成自制滑结)

图2 改良套扎法处理直疝假疝囊的步骤

2 结 果

2.1 两组患者术前资料的比较

两组患者年龄、假疝囊疝环直径差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者术中及术后资料的比较

82例患者均顺利完成经腹腹膜前疝修补术。与缝合组相比,改良套扎组假疝囊处理时间、手术时间短,疼痛评分低,差异有统计学意义(P<0.05)。两组住院时间、总体住院费用、血清肿发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访3～24个月,两组均无补片感染及复发。见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

3 讨 论

腹腔镜腹股沟疝修补术具有切口小、美观、损伤小、康复快、复发率低等优点,因此受到众多国内外医师及广大患者的青睐[6-7]。在人口众多的中国,腹股沟疝的手术量每年约150万例[8],众多外科医师采取腹腔镜修补术,此技术的发展已相当成熟与普遍,甚至在很多基层医院都能开展,疗效确切。然而腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿仍是不可忽略的问题,尤其腹股沟直疝术后更容易出现血清肿[1,9],从而导致术后补片感染的风险[10]。如果直疝缺损较大,腹膜前的补片有可能滑入直疝缺损的空腔内导致术后复发[11]。因此对于腹股沟直疝而言,腹腔镜直疝修补术中关闭直疝区域的局部缺损与空腔是减少术后血清肿、复发的关键因素[12]。

关于腹腔镜腹股沟疝修补术中假性疝囊的处理,国内外众多学者一直在寻找解决方法。对于直疝假疝囊的处理,既往通常利用疝钉枪将假疝囊与耻骨梳韧带或陷窝韧带钉合固定,将松弛的腹横筋膜拉紧,从而减少术后血清肿的发生[11,13]。此方法虽然操作简单,但有误伤股血管引发大出血及顽固性神经性疼痛的风险[14],而且疝钉枪的高昂费用增加了患者的经济负担[13]。因此利用疝钉枪固定假疝囊也有学者[9]提出了异议,通过临床实际应用发现疝钉枪固定并不可靠,需要反复钉合,尤其较大的假性疝囊,由于局部张力较大,也可能固定失败或仅将大腔变小,并不能真正消除假性疝囊。同时国家疾病诊断相关分组指出的费用控制一直是政府关注的民生问题,需加强成本控制,尤其手术消耗材料的控制与管理[15]。因此有学者[9]为控制费用,采用价格低廉的缝合线将假疝囊固定于耻骨韧带或将直疝假疝囊直接缝合关闭,以消除空腔,从而减少了约2 500元的住院费用,但镜下操作空间小,缝合难度大,难以有效打结。Zhu等[16]采用相对简单的倒刺线腔内缝合的方法,镜下免打结,无需牵拉缝线,可有效地关闭直疝缺损,从而预防术后血清肿的发生,但对外科医师的腔镜缝合技术也有很高的要求,同时手术时间明显延长。原因在于腔镜视野下在前腹壁平面进行缝合,周围有腹壁下动静脉,不熟练的缝合容易造成损伤而导致难以控制的出血。其次,缝合过程中一手需要持续牵拉富有弹性的假疝囊,以免假疝囊回缩,夹针、调针、缝合、出针、拉线等操作均需要右手单独完成。因此不管是采用普通缝线还是倒刺线,镜下缝合难度均较大,学习曲线长,对于初学者而言操作难度相对较大,虽然采用倒刺线免打结相对简单,但倒刺线价格较昂贵,不利于技术的进一步推广。也有学者采用透壁缝合法[17]、经腹白线穿刺法[2]处理直疝假疝囊,但这些方法有其局限性,均需穿透腹壁置入缝合线,因此增加了细菌入侵导致补片感染的发生率。此外,有学者[18]采用传统套扎法,操作简单,疗效确切,术后不会引起慢性疼痛。但此法圈套器的操作杆占用一个切口,另一个无损伤抓钳牵拉假疝囊,在无抓钳辅助调整套扎线的情况下有时难以达到理想的套扎效果。

受传统套扎法处理假疝囊及外科医师常用的单纯结扎止血法的启发,本研究采用改良套扎法处理直疝假疝囊,不仅操作简单,而且价格低廉,效果确切。本研究结果显示,改良套扎组与缝合组术后血清肿发生率差异无统计学意义(5.13% vs. 4.65%,P>0.05)。国内学者张祥志等[19]于100例腹腔镜腹股沟直疝修补术中不处理直疝假疝囊,术后7 d、1个月及3个月血清肿发生率分别为71%、52%与11%,明显高于本研究中改良套扎组;100例术中缝合直疝假疝囊,术后7 d、1个月及3个月血清肿发生率分别为11%、5%与1%,与本研究中改良套扎组相近,说明改良套扎法可有效减少术后血清肿的发生。改良套扎组假疝囊处理时间、手术时间均短于缝合组(P<0.05),原因在于改良套扎法可双手协作套扎假疝囊,免缝合,假疝囊处理时间、手术时间明显缩短;而缝合组于前腹壁的平面进行缝合,并且受腹壁下动静脉的影响,单手操作难度大,假疝囊处理时间、手术时间明显延长[16]。相对于缝合法,改良套扎法的疼痛评分也较低(P<0.05),考虑与缝合法处理直疝假疝囊张力更高有关[20]。

改良套扎法区别于传统的套扎法,可双手协作完成套扎,收线时一把无损伤抓钳钳夹假疝囊基底部可避免线结下滑,从而保证套扎效果。改良套扎法的操作要点:(1)左手用无损伤抓钳拉住假疝囊的顶端反向牵拉还纳至腹腔,旋转无损伤抓钳,尽量使假疝囊基底部收紧及完全回纳;(2)将自制滑结线圈由患侧操作孔送入腹腔,线尾留在腹腔外侧,以待助手协助牵拉,线圈套入右手无损伤抓钳,调整右手用无损伤抓钳钳夹假疝囊的基底部,左手协助滑结线圈套入假疝囊基底部;(3)收紧线结时,两手的用力点与结扣点尽量呈一条直线,即三点一线,以免结扣点移动或结扣松弛;(4)助手协助牵拉线尾应缓缓用力并拉紧后与术者同时松手,否则容易将线扯断或未扎进而滑脱;(5)第一个结扎扣并不牢固,镜下应无张力打第二个线结,否则可能导致线结松弛,假疝囊回缩,必要时可完成第三个结扎扣。

综上,改良套扎法应用于经腹腹膜前疝修补术处理直疝假疝囊、简单易学、安全有效,且不增加术后慢性疼痛、复发等并发症的发生,可缩短假疝囊处理时间、手术时间,值得临床进一步推广。