腹腔镜肝切除术治疗复发性肝癌的单中心经验

洪晟乾,张素芳,韩 淼,严雨楼,刘世奇,金 铨,祁付珍

(1.南京医科大学附属淮安第一医院肝胆胰外科,江苏 淮安,223300;2.江苏大学附属医院肿瘤内科)

肝癌(本文指原发性肝细胞癌)是我国术后复发率最高的恶性肿瘤之一,目前针对肝癌复发的主要治疗手段包括再次手术、射频消融、经动脉化疗栓塞及肝移植等。虽然非手术治疗的临床效果在不断提高,但再次手术仍被认为是治疗复发性肝癌的最佳方法之一[1-2]。相较开放手术,腹腔镜手术理论上可减少手术创伤,促进术后恢复。本中心纳入10例数年前被确诊为肝细胞癌并行开放性肝癌根治术的患者,在符合手术适应证的前提下行腹腔镜下复发性肝癌切除术。现回顾分析10例患者的临床资料,探讨腹腔镜下复发性肝癌再切除术的优势及可行性,总结手术经验,将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2017年3月至2022年7月我院肝胆胰外科共行10例腹腔镜下复发性肝癌再切除术,其中男6例,女4例;49～71岁。患者于2012～2019年被初次确诊为肝癌后于本中心行开放性根治术,随访期间经甲胎蛋白及影像学检查被确诊为肝癌复发。以镰状韧带为分界线,6例肿瘤复发灶位于初次手术部位的同侧,4例位于对侧,复发肿瘤直径1.5～10 cm。

1.2 手术方法

初次手术时,取右上腹反L形切口,起于剑突,止于右肋弓,逐层切开腹壁入腹,探查可见腹腔无积液,盆腔、大网膜及肠系膜无转移性结节。探查到肿瘤后,切断镰状韧带,游离肝圆韧带、冠状韧带,充分暴露肝脏,阻断第一肝门,距肿瘤边缘2 cm用电刀切开包膜,用血管钳钳夹分离肝组织,遇肝血管时带线结扎,将肿瘤及周围肝组织切除。患者第二次手术前根据影像学检查结果评估肿瘤情况,估算术后残余肝脏占总肝体积的百分比,结合吲哚菁绿15 min滞留率综合判定患者肝功能储备是否满足适应证。术中先取脐孔下缘1 cm弧形切口,穿刺气腹针建立气腹,置入腹腔镜探查,根据复发灶位置进行布孔(病变位于右肝时布孔位置见图1A,病变位于左肝时布孔位置见图1B),穿刺Trocar,置入操作器械,可探查到肝脏术后改变及腹腔粘连(图2)。超声刀、双极电凝分离粘连后(图3)可见腹腔无积血、积液,胃肠及网膜表面无明显异常,部分患者肝脏呈肝硬化表现。超声刀沿肿瘤周围2 cm切断肝实质(图4),用钛夹、压力夹夹闭脉管,直至肿瘤完全切除,必要时需游离肝周韧带及膈肌粘连,解剖出第一肝门并阻断。行左半肝切除时,解剖左侧肝蒂后阻断第一肝门(图5),沿肿瘤边缘2 cm用超声刀离断肝实质(图6),用钛夹、压力夹夹闭脉管,打薄肝组织后用切割闭合器离断左肝静脉,切除左半肝。

1.3 随访

患者出院后门诊随访,术后1个月查肝胆超声及甲胎蛋白,3个月后复查腹部MRI,如结果无异常,则此后每半年复查一次肝胆B超及肿瘤标记物。随访截至2022年11月。

2 结 果

手术均顺利完成,无中转开腹,术后病理证实手术切缘均为阴性。手术时间120～300 min,平均(173.0±61.3)min;术中出血100～1 000 mL,平均(410.0±338.9)mL。引流管平均留置(5.0±2.2)d,引流量平均(371.0±348.2)mL。1例患者术后腹腔引流管引流出800 mL淡红色液体,CT提示腹腔积血,考虑为术中广泛分离粘连创面后渗血,予以输血扩容治疗,病情稳定;余者无腹腔出血、感染、肝衰竭、胆漏等围手术期并发症发生。患者生命体征平稳、白细胞及C反应蛋白正常、血清前白蛋白处于或接近正常范围、切口无炎症反应且愈合良好、胃肠蠕动恢复且能自主进食后予以出院,平均住院(11.9±5.7)d。

图3 粘连分离后 图4 局部切除肿瘤

图5 阻断第一肝门 图6 离断左半肝

出院后门诊随访至2022年11月。平均随访(14.5±12.9)个月,中位生存时间36个月,P25及P75均为36个月。随访期间未见肿瘤复发,Kaplan-Meier生存分析得出术后1年无瘤生存率为100%,3年无瘤生存率为50%(图7)。

图7 术后生存曲线图

3 讨 论

肝癌的发病率及死亡率在所有恶性肿瘤中均名列前茅[3-4],其术后复发更是极为常见,据统计约60%的患者会在初次手术后5年内复发[5-6]。本中心既往研究[7]认为,开放性复发肝癌切除术是安全、可行的,是治疗复发性肝癌的首选方案。但随着微创外科理念的不断更新,许多学者认为腹腔镜手术的创伤更小,在手术时间、术中出血量及术后恢复方面较开放手术具有显著优势[8-10],在满足适应证的前提下,临床应用价值较高。

笔者认为,腹腔镜手术治疗复发肝癌的最大优势在于腹腔粘连的处理,理论上所有上腹部粘连均可在镜下分离。腹腔镜可提供充足的照明、放大的视野及独特的观察角度,利于更清晰地观察血管并精细化分离粘连组织,再联合超声刀、双极电凝的应用,有效减少了术中出血的发生及出血量;此外,气腹环境下粘连带张力增大[11],利于粘连分离,并且气腹压力同样具有减少出血的效果。Morise等[12]回顾多篇文献后发现,腹腔镜肝切除术中失血量为200～700 mL,本研究中6例患者术中大范围分离粘连带的情况下,出血量仍基本与该结论一致。既往有学者认为,开放手术可通过触摸肿瘤来明确切除界限,而腔镜手术下无触觉反馈。但现有观点认为,腹腔镜利于术者更清晰地观察到肿瘤边界,必要时联合应用三维重建及吲哚菁绿荧光显像等技术,在手术切除范围的评估及实现解剖性切除方面具有更大优势[13-14]。本研究中,患者术后病理切缘均为阴性且随访期间未见复发,生存分析得出术后1年无瘤生存率为100%,3年无瘤生存率为50%,表明腹腔镜下可完整切除复发肿瘤,保证患者预后。

本研究纳入的10例患者初次手术方式均为开放性肝癌根治术。若复发灶位于初次手术部位的同侧,粘连会较为严重,残余肝脏再生还会导致肝脏形态改变;再加上肝癌患者多合并肝硬化,门脉压力高,网膜与腹壁之间的粘连带中易形成静脉侧支循环[9],分离过程中易出血,这些因素会导致手术难度增加。因此同侧复发的肿瘤必须满足直径小、位置较为表浅这两个条件,以降低操作难度,无需肝门阻断,局部切除肿瘤。复发灶位于对侧时,腹腔粘连对本次手术影响相对较小,手术区域粘连程度相对较轻,可不必完全分离,适当放宽适应证。目前国内外尚未就复发性肝癌的腹腔镜手术适应证达成共识,我们根据手术体会提出以下适应证:(1)患者心、肺及肝功能可耐受手术;(2)术后残余肝脏功能储备在可代偿范围内;(3)复发肿瘤位置较为表浅,且为单发;(4)肿瘤未侵犯重要血管,无远处转移;(5)同侧复发肿瘤直径≤5 cm,对侧复发肿瘤直径≤10 cm。本研究中1例患者对侧复发直径10 cm×10 cm的巨块型肝癌,经过评估,决定行腹腔镜扩大左半肝切除术。虽然患者手术区域粘连程度较同侧复发者有所减轻,但由于肿瘤直径较大,为减少出血,术中需游离、阻断第一肝门后再用超声刀分离肿瘤,而初次开放手术后肝门处通常存在粘连,导致胆管及血管的位置、形态发生变异,分离过程中容易损伤,术者进行该部分操作时必须谨慎。此例患者初次手术后于门诊随访5年,未见复发,因而停止随访,至术后第7年再次出现肝区不适,CT检查提示肝右前叶巨大肝癌。该病例充分表明,即使肝癌患者术后随访时间超过5年也有复发可能。我们建议肝癌术后患者应坚持每3个月筛查一次肝脏B超及肿瘤标记物,一旦怀疑肿瘤复发及时进一步检查。本研究中其余患者均因坚持随访而早期发现复发肿瘤,直径较小,可进行肿瘤局部根治性切除,降低了手术风险。

手术的关键在于术前对肿瘤及肝储备情况的精准评估。若常规影像学检查难以明确复发灶数量,可选择普美显磁共振或肝动脉碘油造影进一步确诊[15]。术前需将患者肝CT增强扫描的图像进行后处理,得到术后剩余肝脏的体积[16],再根据Urata公式[17]得出患者标准肝脏体积,最终计算出术后剩余肝体积占标准肝体积的比值。吲哚菁绿荧光显像技术有助于术中清晰观察肿瘤染色及边界,实现精准肝切除,15 min滞留率则是目前评估肝储备功能最有价值的指标[18-20]。在患者肝功能为Child A级的前提下,滞留率在10%以内则需要保留40%以上的标准肝体积,滞留率越高,需要保留的肝体积越大[21]。

综上所述,腹腔镜复发性肝癌再切除术是安全、有效的,利于分离腹腔粘连、完整切除肿瘤、促进术后恢复,但术前需精确评估肿瘤直径、位置及肝功能储备情况。