腹腔镜治疗胚胎移植术后腹膜后异位妊娠一例并文献复习

高 亮,尚 盼,李 琴,袁冬兰,吴翊群

(1.南京医科大学附属泰州人民医院妇产科,江苏 泰州,225300;2.南京医科大学附属泰州人民医院超声科)

腹膜后异位妊娠(retroperitoneal ectopic pregnancy,REP)是指胚胎或胎儿位于腹膜腔以外的部位,是极为罕见的特殊类型异位妊娠[1],并且倾向于沿腹部、骨盆的主要血管着床,一旦腹膜后妊娠囊破裂,会导致严重的出血,形成腹膜后血肿,尤其靠近大血管的妊娠,可能危及生命。我们现报道1例胚胎移植术后的REP,该病例通过妇科、计划生育科与超声医学科团队合作,成功于腹腔镜下取出妊娠物,同时复习文献,以期为临床提供参考。患者女,34岁,G2P0,因“胚胎移植术后22 d,下腹痛伴少量阴道出血3 h”入院,患者平素月经规则,周期5～6/28～30 d,2021年6月因异位妊娠行腹腔镜下右侧输卵管切除术,末次月经:2022年5月15日,7月18日我院移植鲜胚两枚,8月1日β-人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG):175.9 IU/L,8月3日:628.2 IU/L,8日:5 777.0 IU/L,10日患者无明显诱因出现下腹痛,伴少量阴道出血,查β-hCG:7 619.0 IU/L,妇检:外阴已婚式,发育正常;阴道畅,可见少量血性分泌物;宫颈肥大,轻糜,有举痛;宫体前位,饱满,活动度可,无压痛。左侧附件区增粗,轻压痛,右侧未扪及异常。阴超提示:子宫宫体大小形态正常,内膜线居中,内膜厚17 mm,内部回声不均,宫腔内未见明显妊娠囊,右侧卵巢大小39 mm×23 mm,内见数个透声差暗区,较大者18 mm×16 mm,左侧卵巢大小28 mm×16 mm,未见异常回声,左侧附件区见约50 mm×23 mm等回声,内部回声不均,彩色多普勒血流显像内部可见丰富彩色血流,脉搏波测及低阻动脉频谱。提示左侧附件区异常回声(输卵管妊娠?),子宫内膜增厚,宫腔内未见妊娠囊;右侧卵巢取卵后改变,急诊拟“异位妊娠”收入院。完善检查后,排除手术禁忌,当日急诊在全身麻醉下行腹腔镜左输卵管切除术。腹腔镜下见:腹腔内少许积液,子宫大小形态正常,左侧输卵管增粗呈紫蓝色,直径约3.0 cm,伞端闭锁与左侧卵巢及左侧盆壁粘连,左侧卵巢外观正常,右侧输卵管缺如,右侧卵巢囊性增大约5.0 cm×4.0 cm,完整切除左侧输卵管,剖视左侧输卵管见血凝块组织,术后于8月11日复查β-hCG:9 063.0 IU/L,12日为10 740.0 IU/L,15日为21 234.0 IU/L,病理提示左侧输卵管内见少许滋养叶细胞,未见肯定的绒毛组织;16日复查阴超,提示:子宫宫体大小形态正常,宫内回声均匀,内膜线居中,单层内膜厚16 mm,双侧附件区:右侧卵巢大小27 mm×19 mm,左侧卵巢大小38 mm×13 mm,右侧附件区见20 mm×16 mm等回声,其内见11 mm×7 mm液性暗区,暗区内见卵黄囊及胚芽,胚芽可见胎血管搏动,考虑右侧附件区异位妊娠可能,遂决定当日手术。腹腔镜下见子宫外观正常,双侧输卵管缺如,左侧卵巢外观正常,右侧卵巢取卵术后改变。探查盆腔、子宫直肠窝、双侧盆腔表面、肝脏表面、隔下、大网膜均未见妊娠组织。手术陷入僵局,联系床边B超,联合超声对全腹进行探查,超声提示右侧卵巢旁,近宫底部水平见妊娠囊样组织,考虑腹膜后妊娠可能。但该处后腹膜表面无缺损,未向腹腔内膨出,外观未见异常,决定打开右侧盆腔腹膜,游离右侧输尿管,于右侧髂外血管内侧、右侧输尿管外侧发现妊娠组织,取拾钳取出绒毛样组织,手术顺利。术后病理提示:(腹膜后妊娠组织)纤维脂肪组织内见绒毛及滋养叶细胞,另见淋巴结6枚,示反应性增生。8月18日复查β-hCG为1 883.0 IU/L,22日为216.0 IU/L,患者好转出院,8月31日β-hCG为2.54 IU/L。见图1。

图1 两次手术术中所见及影像学检查(A:术前阴超示左侧输卵管增粗;B:术前阴超见输卵管内丰富的血流信号; C:第一次病理提示少许滋养细胞,未见绒毛,HE×100;D:第一次手术后超声提示右侧附件区妊娠囊,内可见卵黄囊及心芽搏动;E:第一次手术后超声示子宫内膜明显增厚,未见妊娠囊;F:第二次腹腔镜手术中见右侧盆腔腹膜完整,未见明显膨隆;G:术中超声检查提示右侧卵巢旁妊娠;H;术中超声检查提示妊娠囊内见胚芽,妊娠囊旁见髂血管图像;I:第二次手术后病理提示:(腹膜后妊娠组织)纤维脂肪组织内见绒毛及滋养叶细胞,HE×100)

讨 论 REP是特殊部位的异位妊娠,是指受精卵着床于腹膜后,而非输卵管、宫颈及卵巢等常见部位,主要发生在体外受精与胚胎移植的患者。目前关于REP的病例仅有个案报道,暂无系统的诊疗指南。自1973年Hall等[2]报道了世界上首例REP,至2017年也仅有25例报道[3]。但近5年的报道数量较前明显增加。本文主要针对REP的发病机制、临床表现及治疗进行总结归纳,以期为临床工作提供参考。理论上而言,胚胎植入部位应随机分布在腹膜后间隙。然而,事实上大多数REP位于大血管附近[4-5]。根据REP发生部位分为盆腔REP(髂总动脉以下的盆腔腹膜)、腹腔REP(髂总动脉及以上的腹主动脉、下腔静脉周围)[3,6]。有关腹膜后妊娠的发病机制目前尚未完全清楚。结合中外文献报道,其可能机制包括:(1)异位妊娠流产后的绒毛仍具有活性,并着床于后腹膜,随着肠管的挤压或滋养细胞的侵入到达腹膜后间隙,形成REP[7]。(2)随着辅助生殖技术的发展,REP的发病率显著升高。有研究表明部分行体外受精-胚胎移植术的患者会预防性切除双侧输卵管,切除后的输卵管残端可能自发再灌流或形成瘘,从而在子宫与腹膜后腔之间建立可能的交通,使得胚胎着床于腹膜后,形成REP[8]。(3)由于医源性子宫穿孔,胚胎被放置在腹膜后间隙[9],但该可能极小。(4)受精卵可能通过淋巴系统到达腹膜后间隙,类似于妇科恶性肿瘤的转移机制,如滋养细胞的血行转移或子宫内膜癌、宫颈癌的淋巴转移[10-11]。分析国内外有关REP的病例,发现部分患者的孕囊着床部位与盆腔淋巴结的分布具有一致性[12-14],因此,这种猜想似乎是合理的。本例患者移植鲜胚2枚,阴超提示左侧输卵管妊娠,行腹腔镜左侧输卵管切除术,未见明显绒毛组织,但见滋养叶细胞,如果为左侧输卵管妊娠流产后的绒毛向腹膜后生长,该患者腹膜未见明显缺损,而且术中见妊娠囊位置较深,因此我们应考虑同时存在复合妊娠的可能,即左侧输卵管妊娠合并REP。因为该患者有明确高危因素,首先该患者于2021年行腹腔镜右侧输卵管切除术,其次,此次妊娠为体外受精-胚胎移植,并且术中移植鲜胚两枚。因此,我们推测可能为右侧输卵管残端与腹膜后腔隙建立可能的交通,宫腔内的胚胎游走至腹膜后并着床于髂外动脉附近,从而发展为REP,在病理标本中同时也提示了反应性增生的淋巴结,那么有无淋巴转移的可能也有待后续的研究。

REP的临床表现无明显特异性,可从无症状到失血性休克。OuYang等[6]研究了25篇REP英文文献,共26例,其中腹痛54%(14/26),阴道流血8%(2/26),腹痛合并阴道流血15%(4/26),无症状23%(6/26),失血性休克19%(5/26)。本文中患者因左下腹疼痛伴阴道出血就诊,但右侧并未有明显阳性体征,可见REP的临床表现无特异性,其临床表现可能与孕周、发生部位有较大关系。

由于临床表现非特异性且妊娠部位复杂,REP的诊断很容易被忽视。一般而言,临床医生倾向于将诊断重点放在输卵管妊娠上,而忽视REP的可能。因此,REP病例的误诊率相当高。诊断过程中需牢记几个值得注意的要点:(1)密切监测β-hCG水平,及时行超声检查。如果β-hCG水平较高但无宫内妊娠或普通异位妊娠的证据,则应考虑REP的可能,并立即通过额外的诊断程序进一步调查,尤其有输卵管手术、体外受精病史的患者。(2)高度怀疑罕见异位妊娠时,应结合辅助检查,准确定位妊娠部位[15]。本例患者在切除左侧输卵管后,β-hCG较前仍有上升,我们复查阴超提示右侧卵巢区妊娠,考虑β-hCG不降反升而且倍增较快,多学科讨论后决定再次手术,传统开腹探查操作相对简单,不仅可明确诊断,而且术中可同时切除异位的妊娠组织,止血效果确切,临床应用较多;随着腹腔镜技术的不断发展,相较开腹手术,腹腔镜具有独特优势,因此经过充分的术前评估,对于血流动力学稳定、包块未破裂、妊娠组织与周围血管界限清楚的REP患者,可考虑采用腹腔镜下病灶切除术[8]。本例患者第一次手术后生命体征平稳,B超明确提示异位妊娠病灶,同时患者再次手术意愿强烈,在超声引导下发现异位妊娠病灶部位,治疗成功施行腹腔镜手术。目前局部药物治疗也有较多报道,但效果不一。Zhang等[16]报道1例甲氨蝶呤+选择性动脉栓塞治疗失败后改行手术治疗。Huang等[8]报道了2例REP,他们通过CT引导下腹腔穿刺与孕囊局部MTX注射治疗成功;李小芳等[17]报道了1例孕9周,行MTX保守治疗历时3月余成功的案例,虽然避免了手术,但这种方法对于β-hCG水平的正常化非常耗时。因为此类患者诊断相对困难,超声发现时一般有较高的β-hCG数值,并可见胎心搏动,不符合异位妊娠保守治疗指征。但对于生命体征平稳、出血风险高的患者,充分评估后可考虑行保守治疗,但有较高的治疗失败率。因此,保守治疗的适应证与方法仍有待后续研究。与单纯手术或单独药物治疗相比,手术联合甲氨喋呤似乎是不错的选择,预处理后可明显减少出血,缩短住院时间,减少相关并发症的发生[18]。

综上所述,REP极为罕见,其发病机制目前仍未明确。由于临床表现无特异性且妊娠部位复杂,因此对于异位妊娠已行药物保守治疗或手术治疗后,β-hCG下降不满意的患者,需要高度怀疑REP。阴道超声对REP的诊断、定位极为重要。手术仍是REP的首选,鉴于REP倾向于沿大血管植入,多学科讨论与充分的术前准备至关重要,今后仍需更多的病例临床资料分析研究,总结诊治经验。