结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术的临床应用

王振波,张丽君,冯 伟,张朋飞

(日照市中医医院胃肠外科,山东 日照,276800)

腹腔镜结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)越来越受到医生青睐,对于乙状结肠、直肠肿瘤,NOSES可完全符合无瘤无菌原则,且具有腹部无疤痕、术后康复快等优点[1]。NOSES术中吻合器抵钉座的置入方法是手术难点之一,荷包缝合抵钉座置入方法操作简便,安全性高,且费用较少,我们选取2021年2月至2022年6月行NOSES与同时期行腹腔镜辅助直肠癌根治术(laparoscopic assisted radical resection of colorectal cancer,LAR)的病例进行比较,临床效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2021年2月至2022年6月日照市中医医院胃肠外科为20例患者行NOSES的临床资料,并与同期40例LAR进行比较。NOSES组患者51～77岁,肿瘤下缘距齿状线6～15 cm,肿瘤直径3～7cm,病理学类型:腺癌15 例,黏液腺癌4 例,脂肪瘤并感染1例。LAR组36～80岁,肿瘤下缘距齿状线4～15 cm,肿瘤直径2～9.3 cm,病理学类型:腺癌33 例,黏液腺癌7 例,本研究方案已通过医院伦理学委员会审查(批件号:2023-日照市中医医院伦审-027)。诊断标准[2]：(1)行电子结肠镜检查并取活检病理证实为浸润性癌;(2)行磁共振、胸腹部增强CT检查证实肿瘤无远处转移。纳入标准:(1)18～80岁;(2)符合结直肠癌并行腹腔镜结直肠癌根治术;(3)随访时间大于半年;(4)临床资料完整。排除标准:(1)有严重便秘、肠易激综合征、炎症性肠病等可能影响排便功能的疾病;(2)肛周疾病手术史;(3)合并严重心脑血管疾病等全身疾病。

1.2 手术方法

手术均由同一主刀团队完成。常规术前准备,气管插管全身麻醉,患者取头低脚高右侧偏高截石位。术者立于患者右侧,助手立于患者左侧,扶镜者立于患者右侧靠近头端。常规五孔法穿刺Trocar,腹内压设置为12 mmHg,进腹后常规探查腹腔内脏器、淋巴结转移、腹水及腹腔种植等情况,确认肿瘤情况,包括位置、大小、与周围组织浸润关系等。游离乙状结肠及直肠系膜,于肠系膜下动脉根部闭合切断血管(直肠肿瘤保留左结肠动脉,乙状结肠肿瘤根据情况保留直肠上动脉),清扫253组淋巴脂肪组织,并完成直肠系膜切除术[3]。NOSES组:其中1例经阴取标本,3例采取外翻切除式,其余均采取切除拖出式,术式参照《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识(2019版)》[1]。经阴取标本与切除拖出式均采用镜头套经阴道切口或远端直肠断端置入,经镜头套放置吻合器底座,拖出标本,术中注意无瘤无菌原则[4],关闭阴道或直肠远端(阴道用倒刺线连续缝合,直肠远端用切割闭合器封闭,经Trocar口取出残端),近段结肠检查血运及肠腔内无息肉后,用3-0可吸收线行荷包缝合,置入抵钉座,并打结固定。扩肛,检查肠管无扭转,吻合口无张力,经肛管状吻合器行端端吻合,肛门注气法检查吻合口。荷包缝合法具体操作过程:第一步,检查结肠断端血运、无息肉后,距边缘0.5 cm用3-0可吸收线行全层“蛇形”连续缝合一周;第二步,将抵钉座放置于残端,固定;第三步,收紧荷包线并打结,剪断并取出缝针。LAR组:切割闭合器切断远端直肠后,下腹正中取5 cm横行切口,逐层进腹,放置切口保护套,提起近段结肠,荷包钳切断并放置抵钉座,取出标本后,关闭切口,再次建立气腹,检查肠管无扭转,吻合口无张力,腔镜下经肛置管状吻合器行端端吻合,肛门注气法检查吻合口。

1.3 疗效判断指标

术后疼痛评分采用数字疼痛评分,即《疼痛程度数字评估量表》对患者的疼痛程度进行评估[5]。在10分制的标尺上根据程度进行自我评级,共分为1～10级,根据对应数字可将疼痛分为不同程度,0级:无疼痛,1～3级:轻度疼痛,4～6级:中度疼痛,7～10级:重度疼痛。排便功能评分采用《徐忠法五项十分制评分法》[6],该评分由便意、感觉功能、排便次数、控制能力、排便时间五项内容组成。每项包含三个等级,分别记0分、1分与2分,五项相加得出最终评分,得分 0～10 分,0～4分为差,5～6分为一般,7～8分为良,9～10分为优,分数越高代表排便功能越好。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组病例均衡性比较

两组均行结直肠肿瘤根治术(Dixon术),术后病理检查上下切缘及环周切缘均未查见癌细胞,两组病例在性别、年龄、肿瘤距齿状线距离、病理类型、肿瘤长度、Dukes分期方面差异无统计学意义(P>0.05),均衡性良好。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 两组手术完成情况的比较

NOSES组20 例均在全腹腔镜下顺利完成手术,无中转开腹,手术时间 160～240 min。放置抵钉座时间6～15 min,平均(8.90±2.15)min;LAR组均在腹腔镜辅助下完成手术,无中转开腹,两组患者术后均顺利出院,未发生较严重的并发症。随访6～12 个月,未出现明显并发症,复查胸腹部CT、肠镜,未见肿瘤复发、转移。

2.3 两组手术相关指标及术后疼痛评分的比较

两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院费用差异无统计学意义(P>0.05);术后24 h、36 h、48 h,两组疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后住院时间、术后1个月排便功能评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标及术后疼痛评分的比较

续表2

3 讨 论

随着时代的发展,结直肠肿瘤的微创治疗理念不断深入,使得患者术后切口更加美观,疼痛更轻,康复更快,而且克服了体型的限制,提升了保肛几率。近年,各中心NOSES病例数量不断增加,并符合无瘤无菌原则[1],安全性及肿瘤预后也得到验证[7-9],其中关旭等[8]分析了我国5 055例结直肠肿瘤NOSES的数据,结果显示术后短期并发症发生率为14.1%,腹盆腔感染率1.9%,吻合口漏发生率4.9%,3年总生存率为93.2%,无病生存率为82.2%,局部复发率为3.6%,与传统腹腔镜手术无明显差异。本研究中,NOSES组近期效果良好,随访6～12个月,无肿瘤复发、转移,安全性好,临床效果满意,与同期开展的LAR组疗效相近,充分验证了NOSES的安全性。

本研究中,NOSES组术后住院时间更短,术后康复更快,这可能与术后疼痛评分更低密切相关。NOSES术后仅存在3～5处Trocar孔瘢痕,具有更加微创、更加美观的优势。手术切口的优势主要体现在术后首次下床时间、术后排气排便时间更短,进食提前等[9],早期下床及床上活动,可有效减少血栓相关并发症及肺部感染的发生[10-11]。同时可减少术后切口疼痛导致的患者生理、心理应激,对于改善患者长期的社会心理状态、提高生活质量具有明显疗效[12]。

NOSES在保护术后排便功能方面更具优势,这与王锡山等[12-14]所倡导的器官功能保护相吻合。原因可能包括:(1)对于低位直肠癌,NOSES组采用经肛拖出吻合法,可更加精准地定位下切缘、保留更长的远端直肠,利于保护排便功能。(2)拖出式切断直肠可避免LAR切断下切缘时,切割闭合器对盆壁的损伤,避免了盆壁中支配排便、排尿及性功能相关神经的损伤[15]。(3)部分NOSES可采取经阴道取标本途径,避免标本对远端直肠的牵拉等损伤,利于排便功能的保护。NOSES术中抵钉座置入是手术难点之一,查阅文献[16-20],目前方法主要有荷包缝合法、反穿抵钉座闭合残端与保留绑线闭合残端后牵出的改良反穿刺法等。黄晓旭等[18]、周懿等[20]的研究中,反穿刺法用时2～15 min,本研究中,NOSES组放置抵钉座时间6～15 min,平均(8.90±2.15)min,较反穿刺法用时稍长,但两者相近,完全可接受。而与LAR组相比,NOSES组虽在放置抵钉座时花费一定时间,但避免开关腹时间,总手术时间与LAR组相比差异无统计学意义。

荷包缝合时采用连续蛇形全层缝合相较连续锁边缝合更具优势,主要表现在:(1)更容易收紧荷包线,易于打结固定;(2)不容易撕裂肠壁;(3)打结固定更加牢固。缝荷包线时也应注意:(1)用碘伏纱布蘸拭肠管内部,防止过多肠液外溢,并于残端周围包绕碘伏纱布,防止腹腔感染;(2)将残端放置于易缝合的距离,还可旋转残端肠管,使缝合操作一直处于术者正前方,方便缝合。临床中我们总结荷包缝合法具有以下优点:(1)判断结肠残端血运更确切。行荷包缝合时,可通过观察结肠壁黏膜层的颜色,以判断血运,因肠壁血管主要位于黏膜下层,黏膜层较浆膜层更容易观察到肠壁缺血情况。见图1。(2)可检查残端处有无肠息肉,避免吻合线位于息肉处,影响吻合效果。研究中发现,10例患者合并肠道息肉,占16.7%;孟彤[21]的研究表明,高危人群结肠息肉的检出率为62.30%,普通人群结肠息肉的检出率为57.84%;我们也在手术中发现1例切缘存在息肉,切除息肉后再行吻合。(3)荷包缝合抵钉座置入法吻合后近端吻合口残端可完全切除,且呈圆形,减少了吻合口“猫耳朵”及吻合器与直线切割闭合器的交会,进而减少了吻合口漏的发生。研究表明,吻合口漏多发生在吻合钉交汇处[22],荷包缝合可减少吻合钉交汇处的数量,从而减少吻合口漏。

图1 左图浆膜侧观察肠管血运良好,右图黏膜侧见颜色暗,血运不佳

综上所述,NOSES操作简便、易行,近期疗效满意,可减小腹壁瘢痕、缩短住院时间、减轻术后疼痛、保护排便功能,术中应用荷包缝合方法放置抵钉座完成消化道重建,安全性较好,疗效确切,值得深入研究与推广。但由于本研究中病例数较少,随访时间较短,尚需进一步研究。