D-二聚体联合心电图检测对急性肺栓塞的诊断意义

柴庆通,秦海,曹艳丽,宋春莹,那开宪（.北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心,北京 0005;.北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心,北京 000;.首都医科大学附属北京朝阳医院,北京 0000）

静脉血栓栓塞症（VTE）包括下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞。DVT目前已成为临床常见的心血管疾病。当存在可疑性DVT时，准确的诊断性检测是必要的，未予治疗的DVT存在肺栓塞风险。尽管影像诊断方法已广泛用于诊断可疑性DVT，但这些检查具有一定的局限性。肺动脉造影虽然是诊断DVT的金标准，但多不能及时进行检查。超声检查需要经验丰富的专业人员参与，且对肌间静脉血栓不敏感，常需重复检查，为患者带来了不便，且增加了患者的费用。所以，很有必要选择一种既简单又经济的检测方法去排除可疑性VTE。D-二聚体是交联纤维蛋白特异性衍生物，血浆D-二聚体水平容易检测到。心电图虽诊断肺栓塞缺乏特异性，但作为一种实时、快捷、操作灵活、费用低、无创的检查方法，且具备动态观测的优势，是多数肺血栓栓塞症（PTE）患者早期首要的检查手段，有利于早期发现PTE。本文以12例肺栓塞患者为对象，结合国内外文献分析D-二聚体联合心电图检测对肺栓塞诊断的临床意义。

1 临床资料

1.1 12例患者除3例是本地区收治的慢性病患者外，其余患者均由三甲医院骨科行手术治疗且生命体征平稳后转至八里庄第二社区卫生服务中心及小红门社区卫生服务中心住院进行康复治疗。12例患者中男性5例，女性7例，年龄70-86.7岁，平均年龄为（74.8±5.12）岁，9例患者年龄＞72岁。行髋关节置换术7例、膝关节置换术1例、腰椎管狭窄术1例、脑梗死1例、冠心病心力衰竭及风湿性心脏瓣膜置换后心衰各1例。12例患者中烟酒嗜好8例、高血压7例、糖尿病5例、高脂血症8例、脑血管疾病2例。12例患者依据中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》确诊为PTE[1]。

1.2 所有患者入院后均常规检查大生化、血常规、尿常规、便常规、D-二聚体、心电图及下肢静脉超声检查。

2 深静脉血栓的诊断[2-4]

2.1 临床诊断周围型深静脉血栓主要表现为：小腿后侧疼痛、沉重或紧张，肌肉有压痛，Homans征或 Neuhof征（+），足和踝关节周围轻度肿胀，周径与对侧比较＞1cm。中央型深静脉血栓主要表现为：腹股沟及大腿内侧疼痛，有的为全下肢疼痛，呈弥漫性、凹陷性水肿，股三角区疼痛明显，可扪及一条结状硬物，患肢肿胀、压痛，肤色较正常肤色深，患肢出现潮红、暗红、青紫改变。患侧皮温明显高于对侧1℃-3℃；股动脉及足背动脉搏动存在；全身表现低热、乏力，心率稍快。但是临床症状作为诊断依据缺乏特异性，必须结合下肢彩色多普勒超声检查。

2.2 彩色多普勒超声表现为下肢的静脉管腔不能压闭，血管腔内低回声或者无回声，在脉冲多普勒下，血栓段的静脉内没有血流信号或者只能探及到少量的血流信号，血流以及频谱不会随着患者的呼吸变化而发生变化。

3 患者治疗情况

行骨科手术及脑梗死的患者均请康复师进行康复评定，根据患者情况行康复治疗。髋关节置换术及膝关节置换术患者在康复期间按指南常规行低分子肝素或利伐沙班预防抗凝治疗。如果发现患者D-二聚体不正常或发现下肢肿胀，下肢周径两侧相差＞1cm，立即做常规12导联心电图、D-二聚体及下肢静脉超声检查，如果发现下肢静脉血栓形成属于周围型静脉血栓，立即行抗凝治疗（其中髋关节置换术及膝关节置换术患者抗凝剂量由预防治疗剂量改为正规抗凝治疗剂量），并每两周复查心电图、D-二聚体及下肢静脉超声。一旦发现中央型深静脉血栓形成，立即做心电图及D-二聚体检查并转至三甲医院治疗。心电图观察内容：观察QRS波心电轴（心电轴）、心率、胸前导联T波改变、aVR导联R波振幅、SⅠ QⅢ T Ⅲ征、完全（或不完全）性右束支阻滞、心律失常等情况。康复期间，患者高血压、糖尿病、高脂血症、心力衰竭等基础疾病均按指南要求进行常规治疗。

4 结果

4.1 髋关节置换术时间与下肢静脉血栓发生时间：术后第3天发现2例，术后第5天发现2例，术后第7天发现2例，术后超过7天发现1例。膝关节术后3天发现下肢静脉血栓1例；腰椎管狭窄术后10天发现下肢静脉血栓1例；脑梗死发病后第3天发现下肢静脉血栓1例；另2例心力衰竭患者发现下肢静脉血栓时间均超过7天（10天及15天各1例）。初始发现为周围型深静脉血栓8例，6例在抗凝治疗情况下2周内由周围型深静脉血栓发展至混合型深静脉血栓（周围型深静脉血栓加中央型深静脉血栓）；初始检查发现中央型深静脉血栓形成4例；中央型深静脉血栓形成一旦发现立即转院，并均经肺动脉CT或肺动脉造影检查诊断肺栓塞，均行腔静脉滤网及溶栓或抗凝治疗。仅1例周围型深静脉血栓患者未发展至中央型深静脉血栓形成，医生发现该患者D-二聚体持续升高，心电图由正常窦性心率转变为窦性心动过速伴不完全性右束支传导阻滞，做心脏超声心动图显示肺动脉高压，怀疑PTE，转大医院做肺CT诊断为PTE，做下肢静脉超声仍未见中央型深静脉血栓形成。12例患者11例存活，1例抢救无效死亡，死于肺部感染。

4.2 D-二聚体情况：所有患者入院后均常规做D-二聚体及下肢静脉超声检查，一旦发现患侧下肢肿胀或患者感到患侧小腿后侧疼痛、沉重或紧张，肌肉有压痛感时，立即检测D-二聚体、心电图及下肢静脉超声。所有患者入院时D-二聚体平均为（2.3±0.9）mg/L，发生下肢静脉血栓时D-二聚体明显升高[（5.97±1.16）mg/L]，与入院时比较，有统计学意义（P＜0.01）。存活的绝大多数患者抗凝治疗3-4个月后血栓消失，血栓消失后再复查D-二聚体，恢复至（0.93±0.81）mg/L，与入院时比较，没有统计学意义（P＞0.05）。

4.3 7例患者发生PTE前没有任何症状，突然表现胸闷、气短、胸憋、呼吸困难。3例表现为咳嗽、咳痰，查白血球高，胸片显示下肺肺纹理粗乱，按肺部感染治疗，查D-二聚体高，做下肢静脉超声显示下肢静脉血栓形成，做肺CT诊断为肺栓塞。另外2例心力衰竭患者表现为气短、胸憋、胸闷，按心力衰竭常规治疗，因D-二聚体高，下肢静脉超声显示静脉血栓形成，1例周围型深静脉血栓，1例中央型深静脉血栓形成。

4.4 12例患者发生肺栓塞时心电图与住院时心电图比较，变化如下：发生心电图心电轴右偏（＞＋90°）8例，发生完全性右束支阻滞2例，发生不完全性右束支阻滞3例，严重心肌缺血4例表现为V1-V4导联T波倒置，aVR导联R波增高3例，心电图没有改变3例。9例患者表现窦性心动过速，3例为正常窦性心率。

5 讨论

急性肺栓塞是一种十分常见的心脑血管疾病，其发病机制是血栓以及其他类型栓子梗阻肺循环中的动脉系统，导致肺循环发生急性病变，这类疾病具有很高的致死率。大多数急性肺栓塞患者临床表现缺乏特异性，单纯观察其临床症状无法作出诊断，因此很容易发生误诊和漏诊。再加上这种疾病病情复杂、进展快，使临床诊断的难度加大。近年来国内文献报道的误诊率在50%以上，常被误诊为心肌梗死、肺炎、胸膜炎及心包炎等。未经治疗的PTE病死率为30%，但经过充分治疗，病死率可降低至2%-8%[1-3]。因此，很有必要对高危人群进行检查，以提高检出率，降低死亡率。CT肺动脉造影是肺栓塞的确诊手段之一，是现阶段临床上诊断肺栓塞的金标准，主要通过注射造影剂充盈肺动脉，可见肺动脉内造影剂充盈缺损，通过判断血流是否阻断、肺动脉内造影剂流动速度等来判断肺栓塞情况，但该检查方法具有创伤性，加上其检查成本较高，在基层医院中开展较为困难。

越来越多的资料提示，D-二聚体含量检测对于肺栓塞、主动脉夹层等多种心血管疾病的早期诊断和治疗具有重要的临床意义。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，是凝血和纤溶系统的常用指标，也是特异性反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进的分子标志物，对于血栓性疾病的诊断和治疗具有非常重要的意义。D-二聚体表达水平检测诊断肺栓塞具有准确实用、简单迅速的优势，而且不会对患者的身体造成损伤，因此相对于超声、肺动脉造影及肺动脉CT检测技术更具优越性。D-二聚体是一种机体纤维蛋白物质出现降解后的产物，其表达水平可以对纤维蛋白的生成情况以及凝血酶的生理学活性做出明确的反映。肺栓塞患者D-二聚体可明显升高，大量研究报道显示，D二聚体在肺栓塞的早期排除诊断中，灵敏度可高达97%-100%[2-4]。临床中常用D-二聚体＜500μg/L来排除肺栓塞。本文12例患者发生肺栓塞前后D-二聚体有明显变化，具有统计学意义。而且笔者发现D-二聚体动态观察对肺栓塞诊断有明显帮助。有2例患者临床表现为咳嗽、咳痰，白血球高，胸片显示下肺肺纹理粗乱，一度按肺炎治疗，因D-二聚体持续升高，做下肢静脉超声证实中央型深静脉血栓形成，转院做肺CT诊断为肺栓塞。另外2例心力衰竭患者表现为气短、胸憋、胸闷，按心力衰竭常规治疗，因D-二聚体多次检查结果均高，后来发现患者双下肢水肿伴双侧下肢周径不一样，做下肢静脉超声显示静脉血栓形成，1例周围型深静脉血栓，1例中央型深静脉血栓形成。为了避免误诊或漏诊，笔者认为密切监测D-二聚体十分重要，尤其是D-二聚体持续升高者，要高度怀疑肺栓塞可能性，并密切监测患者下肢水肿及周径，并结合下肢深静脉超声检查，有助于为早期发现肺栓塞提供可靠的临床诊断依据。需要指出的是，D二聚体具有明显的年龄相关性，随着年龄的增长，D二聚体升高，其敏感性有所下降，因此，国外有学者建议按照年龄×10μg/L的标准来定义年龄调整后的D二聚体阈值，但目前并无统一标准[5]。

进行心电图检查是目前临床上诊断心血管疾病的主要检查手段，具有高效、安全、操作简单、费用低等优点。肺动脉造影为临床上诊断肺栓塞患者常用的检查方式之一，可以准确地诊断肺栓塞，然而该种诊断方式具有一定创伤性，并具有较为严格的硬性指标（对造影剂过敏、凝血功能障碍等），且诊断费用较高，应用范围受到限制。而心电图具有无创性，是临床上应用最为频繁、广泛的一种检测方法。急性肺栓塞患者的血液动力参数主要受肺血管栓塞数量及心肺的基本功能影响，当患者出现急性肺栓塞时，肺动脉及其分支动脉被血栓阻塞，致使血管血流量减少，进而影响血流动力参数及其呼吸功能，而患者心电图出现变化多由右心功能异常、右心室急速扩张及心肌血供不足导致，故不同病情程度、不同阶段的肺栓塞患者对应的心电图也存在明显差异[2-4]。正常患者的心电图ST-T波段应处于等电位线上，而急性肺栓塞因肺动脉及分支动脉被阻塞，致使心肌血供不足，使心室在除极完毕后仍存在电位差，此时表现为心电图上ST段发生偏移，而T波代表心室的复极，当心肌缺血时，心电图常呈现T波低平倒置的情况[2,4,6]。此外，急性肺栓塞患者因肺动脉被血栓阻塞，致使血管血流速度减慢，心肌灌注不足，导致患者存在低氧血症，进而引发代偿性的心率过快，且病情程度越重的患者其窦性心动过速的发生率越高。有研究表明，肺动脉主干阻塞会导致右束支传导出现完全性及不完全性右束支传导阻滞，临床上将其视为病情严重的表现[3,6]。而临床通过观察心电图的变化，结合D-二聚体可以客观地评估肺栓塞的严重程度，为临床治疗方案的制定及实施提供客观的参考依据[2,6-7]。本文12例患者发生肺栓塞时心电图与住院时心电图比较变化如下：发生心电图心电轴右偏（＞＋90°）8例，发生完全性右束支阻滞2例，发生不完全性右束支阻滞3例，严重心肌缺血4例表现为V1-V4导联T波倒置，aVR导联R波增高3例，心电图没有改变3例。9例患者表现窦性心动过速，3例为正常窦性心率。我们发现心电图出现心电轴右偏、完全性或不完全性右束支传导阻滞、aVR导联R波增高等心电图右心负荷过重表现时，往往表明肺栓塞病情严重，结合肺CT或肺动脉造影，血栓栓子均堵塞在肺动脉主干。研究中还发现，当患者发生上述心电图右心负荷过重表现时，此时D-二聚体水平也处于较高水平。因此，我们认为D-二聚体水平均与肺栓塞的发生呈正相关。临床上将D-二聚体检查与心电图检测相结合，有助于对肺栓塞的发生进行有效预测，可以大大提高肺栓塞早期诊断率。