腹膜后异位妊娠1 例

张彦艳 章文燕 殷民 杨玲玲

异位妊娠即受精卵在子宫体腔以外着床，发病率约2%～3%。其中95%为输卵管妊娠，其余为较少见的异位妊娠，如卵巢妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠、腹腔妊娠。受精卵在腹膜后间隙种植、发育，称为腹膜后异位妊娠，是一种十分罕见的腹腔妊娠。因其症状与体征与常见异位妊娠不同，且一旦发生破裂出血病情凶险，故早期识别腹膜后异位妊娠并积极处理尤为重要。现将2020 年3 月5 日宁波市医疗中心李惠利医院收治的1 例腹膜后异位妊娠报道如下。

患者 30 岁，因“左下腹痛2 d，加重半天”于2020 年3 月5 日入院。患者平素月经规律，末次月经2020 年2 月20 日。2 d 前无明显诱因下出现左下腹持续性隐痛，不伴有阴道出血等不适，未重视而未就诊。半天前出现左下腹痛加重，阵发性，难以忍受，伴有恶心，呕吐胃内容物1 次。至当地医院就诊，行腹部增强CT 检查提示：后腹膜区血肿伴活动性出血，脾动脉瘤可能。建议立即送上级医院就诊。遂至本院急诊，查血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotro‐pin，hCG）：3 771.65 IU/L。血常规示：Hb 114 g/L，WBC 11.3×109/L，中性粒细胞92.7%。子宫附件B 超检查未见明显异常。全腹部CT 检查提示：左侧后腹膜区见较大不规则团块状高密度影（范围约左肾至左髂腰部水平），CT 值约55 Hu，增强后未见明显强化，边界欠清，考虑左侧后腹膜区血肿。入院查体：体温37.6 ℃，脉搏112 次/min，呼吸18 次/min，血压119/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，宫体平位，正常大小，质地中，轻压痛，双侧附件区未触及明显包块，有轻度压痛。既往史：患者7 年前因左侧输卵管妊娠行腹腔镜下左输卵管切除术。

完善检查及术前准备后，联系泌尿外科协同手术。因CT 检查提示血肿位于左肾至左髂腰部水平，术中预先于膀胱镜下置入左输尿管支架。改右侧卧位，随后建立后腹膜气腹，置入腹腔镜见后腹腔间隙大量暗红色凝血块，吸除后打开肾周筋膜，找到腰大肌，以此作为标记，分别找到左输尿管、左副肾动脉、左卵巢血管、左侧第二腰静脉等重要组织，注意保护。游离界限上至肾动脉，下至髂嵴以下水平，腹侧见腹膜光滑，无明显出血点，背侧腰大肌表面有一4.5 cm×3.5 cm 大小血块样组织，质地硬，仔细游离后切除，术中送冰冻病理检查，报告未见绒毛组织。检查腹腔未见明显异常组织或血块，未见明显腹膜缺损灶。关闭气腹观察后腹腔无出血，于左肾周放置引流管1 根，结束手术。术中出血约200 ml，未输血。术后第1 天复查血hCG：1 604.43 IU/L，较术前下降明显，术后最终病理报告：（后腹膜血肿）凝血块内见少量绒毛。支持腹膜后异位妊娠诊断。术后第8 天复查血hCG：47.94 IU/L。出院后患者至当地医院随访并复查血hCG，术后1 个月电话随访患者，血hCG＜5 IU/L。

讨论 腹膜后妊娠在临床上非常少见，目前较为公认的发病原因有：（1）从输卵管伞端脱落的受精卵或输卵管妊娠流产（或破裂）后仍具有活性的绒毛，因腹腔肠管挤压或后腹膜先天缺损等原因使其在腹膜后种植、生长、破坏和侵蚀周围血管形成血肿[1-2]。（2）受精卵经过血管或淋巴管停留在腹膜后种植生长，这与妇科恶性肿瘤的血行转移和淋巴转移类似[3]。（3）输卵管切除术后，残端与腹膜后间隙形成瘘管，导致宫腔与腹膜后直接相通，胚胎由宫腔转移至腹膜后种植生长，尤其容易发生于行辅助生殖的患者[4]。本例患者在术中腹腔探查时并未见到明显的腹膜缺损，结合患者既往有异位妊娠史，左侧输卵管切除状态，且本次异位妊娠病灶位于左肾周，考虑形成本次腹膜后妊娠的原因可能是输卵管残端与腹膜后间隙瘘管形成，受精卵通过瘘管转移至腹膜后，且种植于肾周血管丰富处。

本病术前诊断十分困难，因妊娠组织位于腹膜后，出血主要聚集在腹膜后间隙，腹盆腔内的积液量较少或没有，体格检查阳性征象不明显，B 超也难于检出[5]。本例患者术前行腹部CT 检查而及时发现位于腹膜后的异位妊娠包块。诊断腹膜后异位妊娠需包括以下几点：（1）停经史；（2）有突发性下腹痛或腰背部疼痛等症状，而无外伤史；（3）表现有腹腔内出血症状，但腹软，大多时候移动性浊音阴性；（4）血hCG 值呈升高状态；（5）影像学检查提示有腹膜后包块，宫腔及双侧附件区未见孕囊样物；（6）术中常发现有腹膜后积血，其内可见妊娠组织。

目前，腹膜后异位妊娠无统一的治疗标准，但综合文献报道来看，多以手术治疗为主[6]，也有药物保守治疗成功的案例[7]。本例患者采取了手术治疗，并且顺利去除病灶，术后多次复查血hCG 水平下降直至阴性。

虽然少见部位异位妊娠临床诊断困难，但对于既往多次人工流产史、多次异位妊娠史或本次妊娠行辅助生殖技术等患者应提高警惕，建议必要时扩大超声扫查范围或行CT 或MRI 检查来辅助明确诊断。一旦高度怀疑腹膜后异位妊娠，应根据病灶部位、是否破裂等来合理选择治疗方案，综合文献来看，更建议积极手术，清除病灶，若患者强烈要求保守治疗或因技术原因难以行手术治疗，应告知其相关利弊，密切注意患者体征及复查相关指标，必要时联系相关外科科室共同手术，以免延误病情。