医养结合背景下我国长期护理保险实践现况及研究进展

杨筱曼 袁书琪 程云 梁燕 李博文 孙硕 胡雁

(1.复旦大学护理学院,上海 200032;2.复旦大学附属华东医院,上海 200040)

在出生率大幅下降和平均寿命逐渐延长的双重压力下,我国人口结构发生逆转,已成为世界上老龄人口最多的国家。据第七次全国人口普查结果[1]显示,截至2021年底,我国60岁及以上老年人口已达26 402万,占总人口数的18.70%;其中,失能老人数达4 375万人,占老年总人口的11%,完全失能老人占3%,预计至2050年失能老人数将翻一番[2],慢性病、失能失智、空巢等老年人的照护问题日益突出,且随着家庭结构的小型化、核心化,仅依赖家庭照顾的传统护理模式已无法满足老年人日益增长的复杂照护需求。因此,2015年我国提出医养结合,将医疗、康复、护理、保健服务融合一体,并在2016年建立了具有中国特色的长期护理保险(以下简称长护险)制度,试图解决这些养老困境。截至2022年3月,长护险制度试点6年,已覆盖全国49个城市,惠及了1.45亿人,让172万人享受长护险待遇[3],帮助失能老人更加有尊严、有质量地享有晚年生活照护。但在医养结合模式下,长期护理保险作为的重要的保障以及外延环节,仍存在许多问题和挑战。鉴于此,本文从长护理保险制度的政策背景、筹资与支付机制、服务供给与实施等方面展开综述,就长护险制度的实践现况和存在问题相关研究进行深入剖析,并为进一步完善中国特色长护险制度提出建议。

1 我国长护险制度的概念和背景

1.1长护险的概念 长护险已成为发达国家中并列医疗保障的第6险种[4]。世界卫生组织(WHO)将长期照护定义为:通过卫生保健和社会照顾体系,对生活自理能力不健全群体进行照护,帮助满足其各种需求以进行正常的生活[5]。我国长护险旨在通过设立护理保险,补偿失能失智的老人及患有特定疾病的弱势群体进行日常活动所需的长期护理成本,职工医保和(或)居民医保的参保人可申请长护险,通过资格审查对保障人群进行评估分级,划分长护险资源,给予不同级别的照护。

1.2长护险制度的政策背景 “养老”与“长期照护”的概念界限模糊使得我国长期照护制度难以精准聚焦,直至2006年,国务院办公厅颁发的《人口发展“十一五”和2020年规划》[6]中首次提及长护险,并在2013年授权商业保险公司参与长护险业务[7]。2016年我国正式出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》[8](以下简称“指导意见”),首次从国家层面对长护险发展予以明确政策指导,象征我国正式建立了长护险制度。基于指导意见,我国长护险确定了对低收入老年人的津贴制度和对高收入人群的商业保险制度的筹资模式,并开始在我国15个城市进行试点,但在实践中存在筹资体系仍不完备,筹资路径不统一的问题[9]。2018年国家卫健委正式接管医养结合的政策制定与管理工作[10],但长护险作为不同于医疗保险的独立险种,其责任边界与制度设计缺乏可行性研究等问题突出[11]。在医养结合背景下,由于服务内容难以界定,服务费用也具有失衡风险,因此长护险需对医养结合做出积极主动的应对,目前就长护险的支付体系而言,支付范围分为窄口径和宽口径,在床位费和劳务费基础上,宽口径还需额外承担辅助设备、护理耗材、鉴定评估等费用。2020年9月,长护险开始扩大试点并重点关注对长期残疾人员的保障[12],形成了我国长护险制度政策基本框架。

2 我国长期照护保险制度的服务供给与实施

2.1长护险的服务供给

2.1.1服务人员/团队 在我国,长护险的服务提供人员主要为注册护士、医疗护理员、养老护理员,服务团队中还包含家庭医生,康复治疗师、营养师、亲属及其他指定人员。陈鹤等[13]对江西省上饶市的504名参保人就对长护险的满意度进行调研,发现参保人对护理人员满意度与长护险满意度两者之间关系密切,长护险的参保人因享受不到高质量的长护险服务而连带怪责长护险的现象也时有发生。因此,高素质的专业服务人才是支撑长期照护领域的核心要素之一,积极建设长护险中的护理板块有助于推动长护险的持续发展,在我国,台湾地区于2010年启动了长期照护人才培训计划,大陆地区护理学本科和高职高专普遍开设老年护理学课程,但授课多关注理论层面的知识,学生对老年护理岗位理解片面[14]。

2.1.2服务资质与规范 如上所述,长期照护中的专业服务多由护理人员提供,生活照料由养老护理员或医疗护理员提供,包含在慢性病医院、社区、康复机构、养老机构等工作的护士及护理员。在照护资质上,持证上岗是最基本的要求,《护士条例》[15]规定护士需进行执业资格考试并完成注册,取得护士执业资格证书,《养老护理员国家职业标准》[16]和《养老服务机构服务质量标准》[17]规定养老护理员应具备初中以上文凭,专业培训合格后方可上岗。2019年,人力资源社会保障部和民政部共同修订了养老护理员国家职业技能标准,降低养老护理员入职要求、拓宽其发展空间、缩短等级晋升时间,并开展相关培训[18]。从2017年颁发的《养老机构服务质量基本规范》[19]到2020年的《医养结合机构管理指南(试行)》[20],政策向医养结合聚焦,并对机构服务质量进行了总体规范,但尚未针对医养结合中具体的服务流程进行细化。此外,护理人员能否高质量完成长期照护中如功能维护、安宁疗护、心理支持等全科工作还有待考量。

国外学者Jane E等[21]围绕护理院中人员配备措施、质量措施、风险调整变量3个主题对1975-2003年发表的87篇研究论文和政府文件进行了回顾和总结,发现人员配备以及离职率都会影响护理院中长期照护服务质量。我国卫生部发布的《护理院基本标准(2011版)》规定每床至少配备0.8名护理人员,注册护士与养老护理员之比为1∶2～2.5[22],但由于长期照护机构中的照护对象需求复杂、工作环境高压、收入低、职业倦怠程度较高,导致长期护理机构中的护士对于长期照护工作的满意度低下且离职率呈上升趋势,这对于高质量长期照护提出了挑战。

2.2服务实践 长护险的服务实践涉及了3个核心问题:长护险的服务对象、服务类别、以及服务提供方式。

2.2.1服务对象 不同于医疗保险,我国长护险的主要保障人群为失能失智的老人及患有特定疾病的弱势群体,长护险对保障人群进行评估分级能更好地划分长护险服务资源,给予不同级别的照护。目前,大部分试点城市采用我国惯用的Barthel指数评定量表对失能人群进行评估,青岛、上海等6个试点城市采用了本地化量表,并依照各地量表得分进行失能等级的划分。其中南通市对我国失能等级进行了范围修改,缩小了保障人群的范围。由此可见,目前失能人群评估与分级的标准不一,丧失了长护险的公平合理性。2022年,浙江省通过对评估标准的部门互认,实现统一的失能评估标准,机制共享,协同推进[23]。

2.2.2服务内容 长护险的服务项目主要包含基本生活照料、临床护理、康复护理、风险防范、功能维护、设备使用服务等。强调医养结合中的服务界定,是对长护险资源的保护,也是对服务供需双方权益的维护。上海市的长护险覆盖了日常清洁、药物管理、压疮预防护理、等28项生活照护,以及鼻饲、吸氧、肌肉注射、皮下注射、中心静脉导管(PICC)维护等16项非治疗性照护,共计44项服务项目[24]。曹宜璠等[25]对长护险服务项目开展情况的调查显示,临床护理类别的服务项目开展较少,服务利用率偏低,且部分项目的连续性和精准度尚待提高。需求评估是服务供与需之间的重要连接桥梁,谢春艳等[26]通过问卷法对上海市355家社区卫生服务中心的6 843名就诊老年人等长护险服务的需求与满足情况进行研究,发现老年人对于家务、陪护、康复护理、心理支持等服务需求尚未得到满足,且现有的服务项目存在服务时长低、频率低、专业人员水平低、服务人员更换频繁、服务时间安排错乱等问题。由此可见,护理服务项目供需不平衡的问题亟待解决,但相比于基本生活照料,医疗护理项目风险较高,保障服务提供者与获得者共同安全离不开规范的护理实践体系[27]。出台统一的、专门化的长护险护理服务规范需求迫切。

2.2.3服务提供方式 长护险服务的提供方式有居家上门照护、养老院、护理院、医院长期照护4种。一项基于Kano理论模型对上海市虹桥社区170名老人开展的调研[28]指出居家上门护理服务方式更受失能老人的青睐。张彧等[29]根据2018年中国老年健康影响因素跟踪调查数据,对2 826例失智老人的调查提示,居家长期照护方式是93.35%的失智老人的照护选择,并且这种选择倾向在高龄老人中更加突出。此外,钟玉霞[30]对武汉市406名社区老人的调查得出非正式护理的存在会对老年人正式护理的选择意愿产生抑制作用,因此,在长护险服务的提供过程中,既要明确家庭的照护责任,又要协调来自护理人员的正式照护与来自家庭、朋友等的非正式照护。

2.3长护险的实施效果评价

2.3.1服务效果 从服务接受者角度评价长护险服务是极具现实意义的。2020年长护险支付社区居家和养老机构约 43.7 亿元,人均支付7 866元[31],由此可见,长护险减轻了失能老年人的经济负担。李云、李英等[28]研究发现老年人对长护险的总体满意度较高,但在医疗保健问题上满意度较低。高旭瑶[32]发现参加长护险对失能老人的照料满足感有正向作用。史健勇[33]也提出长护险通过增强服务实用性,可以提高生命质量。综上,长护险对于失能老人是积极有效的。此外,国外从家庭维度进行定量分析,Arai和Zarit[34]发现长护险减轻了家庭照顾者的负担,家庭单位作为间接的服务接受者,也受惠于长护险。

2.3.2服务提供者能力 目前,对老年护理提供者能力的评估普遍采用中国老年护理核心能力测评量表(geriatric nursing competency inventory,GNCI),该量表虽然能反映护理人员的老年护理能力,但由于长护险中的老年护理服务特殊性、复杂性、综合性,对照护者的能力要求也更高,因此GNCI量表评估长护险中护理服务质量的适配度有待考量。对于护理人员的能力,需要认清现实情况与理论期望的差距。王章安[35]通过对广西重阳老年公寓中护士期望和实际老年护理核心能力进行分析,发现在“临床护理能力”维度上期望与实际差异值最大。2020年上海市人民政府发布的《上海市基本医疗保险监督管理办法》(沪府令31号)[36]对长护险的服务评估与实施做出了明确规定,该办法的出台是全国层面对于长护险服务监管迈出的重大一步,具有里程碑意义。

3 我国长护险制度实践中存在的问题及未来发展建议

3.1长护险制度顶层设计尚不完善 各试点城市的长护险实践中,覆盖人群范围尚不够广泛[37]。且由于政策的指导规范效力有限,无法达到全国统筹,也不利于长护险的持续发展。对长护险筹资试行现状剖析,筹资体系不完备,筹资模式看似多元,实则“内冷外热”,依然过度依赖医疗保险基金池[38],与长护险“独立设计、独立险种、独立推进”的原则尚有差距。在支付体系上,支付范围与个体实际资源消耗并不完全契合,支付标准与护理需求的匹配度低下,以及支付体系较低的控费能力问题也亟待解决[39]。

长护险一直在进行自下而上的试点探索与改进,在试点阶段后应结合经验证据来指导长护险顶层政策设计,加快落实国家层面的对于长护险的统一制度乃至立法,建立老年长期照护事务的综合统筹部门,落实监督、协调、评价等工作。明确国家财政的责任边界,建立可持续的融资机制。此外,针对多数试点城市长护险直接从医保基金池中划转,过度依赖医疗保险的问题,可以制定专款专用的政策,对长护险基金单独立账。在支付上,除了遵从以提升质量和效果,降低医疗费用为核心的“价值医疗”[40]原则以外,还要充分平衡国家政策与当地需求,实现“国家把控,地方接洽”的长护险体系,化解实践环节的难题。

3.2长护险服务体系尚不健全 长护险在资格筛查与评定中尚未形成统一的标准、流程,各地的实施差异性较大,也缺乏专门化的评估机构与人员[41]。在服务递送环节,长护险的评估结果无法精准链接到长护险服务,服务的需求与满足尚不能高度契合,针对长护险服务的人员的储备与能力建设体系也仍需完善。立足于现有的服务模式,在长护险服务体系中,应聚焦3大核心环节。

3.2.1保证服务人员组成稳固,建设高水平服务队伍 完善长护险服务人员建设体系应充分考虑长期照护职业的复杂性、特殊性,给予稳定的待遇与权益保障,确保人员基数,合理配比。在队伍建设方面,注重专业化人才的储备与输送,设立以职业为导向的培训课程,全面发展提高护理人员的各项能力,也可借鉴我国台湾地区的长期照护专业课程,设长期照护研究所,形成专门的长期照护研究方向的专门人才,拓宽加深长期照护的广度与深度。对服务人员执业资质和培训机制进行严格的规范,促进合法合规、高质量的长护险服务。

3.2.2精准定位长期照护对象,实施精细化护理 在对失能人群的评估分级时,统筹“各方政策”,统一“评估标准”“评估机构”“评估系统”“评估流程”。注重协同衔接政策,运用同一把标尺,完善评定、筛查流程,以提供公平、及时、精准的服务。拟对分级的失能人群实施精细化护理,也需要提高对护理服务等级的划分精细度。此外,还需加大长护险的宣传力度,提高知晓率,避免老年人因对长护险知晓率低或申请程序不清而没有得到长护险的保障。

3.2.3以需求为导向,严格把关服务质量 老年人主观及客观需求是否得到满足是对服务需求的判断,福利服务给予顺序的基础[42],对老人状况“精准画像”,才能及时准确捕捉需求。未来长护险的服务在保障现有水平基础上,应对生活服务与医疗服务作出明确界定,并向医疗保健、康复护理、心理护理项目倾斜。此外,在医养结合养老服务提供标准中需对长护险中的服务项目流程进一步细化规范,使得长护险提高服务质量有的放矢。对护理服务级别予以划分,并根据护理人员的专业能力划分护理服务类别,明确服务人员与服务类型之间的关系,确保长护险资源利用的最大化。

3.3长护险缺乏专门化的质量评价与服务监管体系 长护险的服务质量评价体系是以明确的服务流程规范以及统一的质量评价指标为依托的,保证长护险有迹可循也需要完善长护险服务的监管机制。长护险对于质量评价体系的构建进行了不断的探索,但尚未形成统一、专门化的评价指标与完备的服务监管体系,现有的护理服务评价体系诸多指标依然照搬临床医院内的操作规范。通过设立专门的长护险评价机构,结合统一的长护险服务流程与标准与全面合理的质量评价指标,对各地的长护险服务质量予以评价。对长护险的服务机构与人员严格规范,以护理条件、护理质量、满意度为评价维度按绩效付费,达到与机构共享长护险效益的激励机制。

综上所述,在WHO健康老龄化背景下,我国大力发展医养结合,长护险的实施从一定程度上缓解了中国老龄化社会的养老照护负担,推动了医养结合的进程,积极发挥着保障与外延功能。在未来长护险的发展与推进中,需要各部门联合,在筹资与支付、评估与筛查、服务的递送与评价等方面做进一步的规范,以形成医养结合背景下完备的、具有中国特色的长护险实践体系。