头颈癌患者症状群的研究进展

王君君 朱宁宁

(1.蚌埠医学院第一附属医院,安徽 蚌埠 233004;2.蚌埠医学院护理学院,安徽 蚌埠 233030)

头颈部癌症(下文简称头颈癌)是全球癌症负担的重要组成部分,最新数据表明,全世界每年约有90多万新发病例和40多万死亡病例[1],发病率居第7位[2]。在我国,其发病率位于恶性肿瘤的第6位[3]。头颈癌是一个广泛的术语,包括起源于鼻窦、鼻腔、口腔、咽、喉、和唾液腺等的恶性肿瘤,其中90%以上为鳞状细胞癌[4]。作为最具创伤性的恶性肿瘤,由于疾病及治疗影响,头颈癌患者往往经历一系列复杂且严重的生理及心理症状,对功能状态、生活质量及预后造成不良影响,增加照顾者及社会负担[5]。但有研究[6-7]表明,这些症状很少单独出现,常聚集成群,以症状群形式表现。Dodd等[8]于2001年首次在癌症领域提出症状群的概念,指由3个或3个以上相互关联且同时发生的症状组合,症状间不一定有共同的病原学机制。越来越多的证据[9]表明,由于协同效应,症状群对预后的不良影响远大于单个症状。同时,有学者[10]提出,以症状群为单位进行干预,可以简化症状管理,提高症状管理效率。因此,本研究拟从头颈癌患者症状群的角度出发,全面分析头颈癌患者症状群的发生现状、评估工具、研究方法、影响因素及干预策略,以期为临床医护人员更好地进行症状评估及管理提供参考及借鉴。

1 头颈癌患者症状群发生现状

确定症状群及其内部症状组成是进行症状管理的关键环节。自2012年Howell等[11]首次公开发表涉及头颈癌患者症状群的研究,随后针对其相关探索逐渐开展。虽然由于研究对象、调查时段、评估工具以及症状群提取方法不同,学者们探讨的症状群种类及其内部构成存在差异,但仍可以观察到3种主要的症状群表现。

1.1全身/疲乏/病感症状群 疲乏、疼痛、睡眠障碍等全身症状在头颈癌患者中的发生率及严重程度均位居前列[12],其发生机制可能与细胞因子的释放和癌症治疗的炎症反应有关[13]。Rosenthal等[14]对149例头颈癌放疗或同步放化疗患者在治疗前(基线),治疗期间每周进行症状的纵向评估,并于治疗结束时通过层次聚类分析探索出全身症状群,包括疼痛、疲乏、嗜睡、食欲不振4个症状。中国学者Li等[6]在头颈癌术后置气管套管的患者中,同样经层次聚类分析确定了一组由疲乏、嗜睡、睡眠不安构成的疲乏症状群,并且在控制相关协变量后,发现疲乏症状群与患者的生理健康、心理健康独立相关,可能是其他集群的核心症状群。沈怡等[15]的一项横断面调查发现,鼻咽癌患者同步放化疗后期疲乏、健忘、瞌睡、睡眠不安也同属一个症状群,命名为病感症状群,与疲乏症状群相似。此外,Wulff-Burchfield等[16]对105例治疗后至少1年无复发的HNC患者远期全身症状的研究表明,患者远期全身症状的发病率高,强度重,症状态势依旧严峻。48%的患者会经历一个至多个中至重度的全身症状,其中疲乏、疼痛、睡眠障碍等症状发生率高达一半以上。从以上研究结果可以看出,疲乏、睡眠问题始终存在。Molassiotis等[17]认为,某些症状在集群中持续存在,代表了集群中最可区分和最明确的特征,可以被视为该集群的核心症状,而有些症状是次要的,随着时间的推移进出集群。因此,疲乏、睡眠问题可能是该症状群的核心症状,对其进行针对性干预,有助于缓解整个集群的症状负担,建议将其纳入患者临床护理常规评估,并进行全程持续干预管理。

1.2胃肠道症状群 恶心、呕吐是胃肠道症状群中最常见症状,主要与放化疗对消化道的毒副作用有关。Xiao W等[18]对初诊的中国鼻咽癌患者于放疗后期进行症状群探索,确立了由恶心、呕吐两个症状组成的胃肠道症状群。随后Chiang等[7]在100例术后放疗的头颈癌患者中,同样探索出胃肠症状群,但其群内症状组成有所差异。此外,Li等[6]的横断面调查表明,头颈癌术后置气管套管患者存在由恶心、食欲不振、便秘组成的消化道症状群。最近的一项研究中,Wang等[19]对接受同步放化疗的头颈癌患者营养相关症状进行评估时,发现恶心、呕吐、食欲不振、饱胀和味觉改变聚集为一类,并将其命名为胃肠道症状群。此症状群是目前在对头颈癌症状群研究中得出的一致性较高的集群,并且证实在其他癌症患者中也普遍存在。因此,医务人员可借鉴其他群体针对此症状群的成功干预,从药物及非药物两方面及早采取综合性干预措施,减轻患者的胃肠道症状负担,改善营养状况,提高治疗依从性。

1.3头颈癌特异性症状群 头颈癌患者多采用以放疗为主的综合治疗方案,特异性症状群主要由急慢性放疗相关不良反应引起。Chiang等[7]的研究证实,术后放疗的头颈癌患者稳定存在头颈癌特异性症状群,并指出超过90%的患者从放疗第3周开始报告口干、疼痛、食欲不振、疲乏等症状,为护理干预介入的最佳时机提供依据。Rosenthal等[14]的研究中,将口干、口腔/咽喉黏液、咀嚼/吞咽困难、口腔/咽喉溃疡和味觉改变归为一类,命名为局部症状群,与头颈癌特异性症状群类似。中国学者邱丽燕等[20]调查了鼻咽癌出院5年患者的症状现况,发现胃口差、口干、口腔黏稠度、咀嚼困难仍然存在,构成慢性口咽部症状群。治疗导致的头颈癌特异性症状群持续稳定存在,严重影响患者的饮食摄入及营养状况,医务人员应持续关注患者出现的一系列治疗相关症状,在明确其内在关联及发生机制的基础上,将其作为一个整体给予精准化干预,同时关注症状群严重程度变化的重要时间节点,进行前瞻性干预,达到最大程度缓解患者症状负担,提高生活质量,改善预后结局的目的。

2 头颈癌患者症状群评估工具

症状评估是症状群研究的首要环节,根据评估工具的性质不同,可分为量性评估工具和质性评估工具。量性评估工具主要采用多症状自评量表,质性评估则通过半结构化深入访谈剖析患者对多重共现症状的感知和体验。

2.1量性评估工具 目前,已被研发并使用的量性评估工具包括安德森症状评估量表(M.D.anderson symptom inventory,MDASI)[21]、安德森症状评估量表-头颈部模块(M.D.anderson symptom inventory-head and neck module,MDASI-HN)[22]、范德堡头颈症状评估量表(aanderbilt head and neck symptom survey ,VHNSS)1.0[23]及2.0[24]、头颈患者症状评估清单(head and neck patient symptom checklist,HNSC)[25]和患者报告结局不良事件通用术语标准(patient-reported outcomes version of the common terminology criteria for adverse events,PRO-CTCAE)[26],均采用Likert量表,从症状强度、症状发生率、症状干扰/影响等多症状维度进行评估且内容侧重不一。MDASI研发最早,主要体现癌症患者常见症状负担。MDASI-HN在其基础上增加9个针对头颈癌的特异症状,是现今国内外应用最广泛的头颈癌症状群评估工具。随后VHNSS、HNSC、PRO-CTCAE逐渐被开发并细化,VHNSS 2.0增添了口腔相关症状的评估,HNSC更侧重营养相关症状,PRO-CTCAE则可根据研究人群选择相关项目,提供了一个更为系统而灵活的方法捕获症状的不良事件。以上评估工具均有相应汉化版本并不断被开发为多种语言,由于VHNSS 2.0、HNSC和PRO-CTCAE分别于近年才得以汉化,在国内应用尚为有限,因此未来有待进一步验证及推广,以促进头颈癌患者症状群的全面精准评估。

2.2质性评估工具 质性评估中,研究者采用半结构化深入访谈,访谈问题中涉及同时出现症状的经历及体验。目前头颈癌患者此类评估较少,国内暂未见报道,国外学者Sari等[27]使用质性评估的内容分析法,探索头颈癌患者的症状聚类体验,确定了疾病症状群和胃肠道症状群。Kongwattanakul等[28]同样通过内容分析法,发现头颈癌患者在同步放化疗期间经历多种共发不适症状,并将其归类为不悦症状群。一篇针对头颈癌患者营养相关症状体验的meta整合表明,患者的营养症状体验不是孤立发生的,这些症状的联合作用严重影响患者的进食能力、家庭社会生活,导致心里痛苦,并建议未来进一步探索治疗期间同时经历的症状体验[29]。在其他癌症方面,近年来也开展了相关研究。Lin等[30]对胃癌患者的研究进一步解释了患者对多重并存症状的感知及理解,同时指出症状经历具有复杂性和动态性。目前,症状群的质性评估仍较为缺乏且缺少高水平的研究。质性评估能深入挖掘患者内心的真实体验,探讨多重共现症状之间的内在关联及其原因,有利于为量性评估提供补充和解释,为医护人员对症状群的认识提供新见解、新思路,从而深化症状群研究的概念基础、理论框架。2017年美国症状科学专家共识会议也提倡发展定性的方法来确定症状群,并根据其对患者的重要性进行优先排序,以推动症状群研究领域的全面科学发展[31]。

3 头颈癌患者症状群研究方法

随着症状群研究的不断深入,目前已经描述了2种不同的症状群研究方法:对症状进行分组以识别症状群,或根据患者预先指定的症状群的先验对患者进行分组,识别症状群亚组。如果研究目的是从一组观察到的症状中获得症状群,就需要以变量(症状)为中心的方法进行分析。国内外学者采用多症状测评工具,运用因子分析、主成分分析、聚类分析等统计学方法,发现了全身、消化道、疾病特异性等重要的头颈癌症状群表现。目前此类方法在头颈癌患者症状群研究中应用较多;然而,如果研究目的是确定患者亚组,其中的个体在群集中彼此相似,但在群集之间彼此不同,则需要以人(患者)为中心的分析方法。国外学者Wulff-Burchfield等[16]对治疗后至少一年无复发的HNC患者进行一组自我报告症状的横断面调查,利用聚类分析确定了高全身症状组(30.5%)和低全身症状组(69.5%)。同时指出,高全身症状组患者报告了更差的生活质量。Rhoten等[32]采用基于群体的轨迹建模,根据颈部功能障碍纵向轨迹将83名HNC患者聚集为3组:无/轻度、中度和重度组。Bai等[33]在一项纵向、前瞻性试点研究中,于放疗前、放疗后1月评估13名HNC患者的神经精神症状群(疼痛、疲劳、抑郁、睡眠障碍、认知功能障碍),并首次尝试将群内总分的平均值作为高(高于平均值)低(低于平均值)聚类的分界点,探索出高神经精神症状组和低神经精神症状组,并进一步发现两组放疗前后的糖代谢和维生素代谢存在差异。症状群亚组研究多采用聚类分析、建模或截值等新的统计分析方法,根据群内症状在患者中的不同表现水平将患者进行分组,有助于筛查症状群发生的高危人群,分析其预测指标及其在社会学、生物学水平上的差异,从而制定更具针对性的干预措施。此类研究方法鲜有在国内头颈癌群体中报道,但在乳腺癌[34]等疾病中已有初步探讨,提示可以借鉴国外及其他疾病先进的症状群研究方法,结合我国国情及特定疾病特征,推动国内头颈癌症状群研究方法的拓展,丰富症状群研究领域的理论和实践。

4 头颈癌患者症状群影响因素

在头颈癌患者中,学者们探讨了不同人群特征与不同类型的症状群之间的关系。Xiao C等[35]的研究表明种族和受教育程度是头颈癌特异性症状群的独立预测因子,白人或受教育超过12年患者的头颈癌特异性症状群的程度更重;同时还发现性别和吸烟史是胃肠道症状群的独立预测因子,女性或无吸烟史的患者经历更严重的胃肠道症状群。国内相关研究[36]也证实女性患者胃肠道症状群更为严重,可能与女性患者的负性情绪反应较重有关。Xiao W[18]等对鼻咽癌放疗患者的研究发现,职业状况与营养相关、社交相关症状群显著相关,由于有工作的患者享受更好的社会支持和经济条件,在无业的患者中两群的严重程度得分均更高。沈怡等[15]研究显示临床分期是放疗副反应症状群的影响因素,年龄、入院时体能状态,抑郁是病感症状群的影响因素。Rosenthal等[14]的研究发现,与单纯放疗相比,接受同步放化疗的患者总体症状严重程度及症状困扰加剧。另有研究报道了放疗期间体重下降与各个症状群呈显著正相关,体重丢失越多,症状群越严重[18-19],原因在于头颈区域放疗对吞咽及进食干扰较大,表明治疗期间维持体重稳定的重要性。最近的一项研究[37]探索了社会支持在舌癌根治术后患者症状群中的作用,发现其是疼痛-情感症状群的负向预测因素。此外,病耻感和心理弹性对头颈癌患者相关症状群的影响也得到一定验证[38],为症状群的有效干预提供了新思路。

综上可见,头颈癌患者症状群的影响因素主要包括人口学因素、疾病治疗相关因素和社会心理因素,不同症状群的影响各不相同。根据相关症状群理论模型,目前症状群影响因素的研究尚不全面,缺乏个体特征及环境因素,因此,在未来研究中应纳入更多可能的影响因素,全面深入分析,针对影响因素开展个性化、系统化干预,实现精准、预见性护理。

5 头颈癌患者症状群的护理干预

现今,尚无对“症状群干预”的明确界定,据当前研究现状可暂且将其归纳为针对特定症状群或前瞻性地针对某些症状同时缓解其他相关共现症状的干预策略。因此,症状群的护理干预可理解为在相关理论指导下,由护士主导实施的包括心理教育、认知行为、体力活动等干预疗法的护理实践活动。由于症状是一种主观体验,护理干预作为药物干预的辅助手段,具有一定的潜在价值且易为患者接受。

5.1针对多症状的干预 一项针对美国肿瘤组织症状管理指南的综述[39]表明,在167种症状管理策略中,有88种被推荐或可能对一种以上症状有益,其中包括47种非药物治疗策略。这些策略为患者协调不同症状的治疗选择提供可能,减少多重共现症状的治疗策略数量,从而有利于减轻患者的自我管理负担,达到实现高效的多症状管理目的。王乾沙等[40]探索了多模态运动联合音乐成像在鼻咽癌同步放化疗患者症状管理中的效果,对照组接受常规放化疗护理,实验组在对照组的基础上进行为期5周的多模态运动联合音乐成像体验训练,即通过有氧运动、抗阻训练、拉伸训练等多种不同类型的运动联合进行锻炼,结合播放大自然的声音让患者进行意象联想,绘画表达。通过两者的动静结合,使患者达到身心双重放松。结果发现多模态运动联合音乐成像能显著改善患者的疲乏,并降低焦虑、抑郁、激惹等负性情绪。

5.2针对特定症状群的干预 目前,鲜见针对头颈癌患者特定症状群干预的研究报道,尚处于探索阶段。2021年Xiao W等[41]在其前期研究的基础上,首次采用教育干预对鼻咽癌放疗患者的营养相关症状群进行了一项试点研究。40例参与者被平均随机分配到干预组和对照组。对照组实施常规护理,干预组在常规护理基础上分别于放疗前(T1)、放疗第3周(T2)参加2次面对面的个人教学指导课程,旨在增强他们管理症状群的知识和技能。研究结果显示,放疗第3周(T2),放疗结束3 d内(T3)2组症状群严重程度、体重、症状干扰、生活质量均无统计学差异,但干预组症状群严重程度及部分生活质量指标较对照组有所改善,并发现处于疾病早期和有家庭成员共同参与的患者从干预中获益更大。由于样本量较少,未见显著组间统计学差异,但该试点研究为未来更好地开展大样本RCT提供依据和借鉴。鉴于目前干预性研究十分有限,尚未发现针对头颈癌病人最常见的3类特定症状群的干预报道,但在其他癌症群体如乳腺癌、肺癌、胃肠癌患者的相关症状群干预中已有初步探讨。He等[42]探索了舞蹈运动干预项目对乳腺癌辅助化疗患者疲乏-睡眠障碍-抑郁症状群的效果,通过6次基于院内的舞蹈运动指导和16周基于家庭的实践干预发现该集群的严重程度及发生率均显著降低。王芹等[43]对化疗期胃肠癌患者进行为期5周的认知行为干预,包括认知重建和行为训练,结果表明干预后患者消化道症状群、疲乏相关症状群得到改善,同时疾病认知及生活质量也有所提高。在疾病特异性症状群方面,Yorke 等[44]对原发性肺癌患者的呼吸窘迫症状群开展一项为期12周的非盲随机对照先行性试验,具体干预方案包括症状控制技巧训练、穴位按压、信息支持,结果显示该方案具有可行性及可接受性,对呼吸窘迫症状群有改善趋势,但由于样本量问题,未来需要更具充分功效的试验来验证干预的有效性。以症状群为目标对象的干预旨在利用症状间的协同交互作用探寻病人症状负担最小化、生活质量最优化的干预模式。目前症状群干预研究在头颈癌患者中尤为匮乏,且缺少大样本高质量的研究设计,借鉴其他癌症患者相关症状群干预方法同时考虑头颈部癌症的特殊性,基于循证开展头颈癌患者常见症状群干预模式并探讨其效果将是今后亟需研究的方向之一。

6 小结和展望

头颈癌患者症状群研究起步较晚,最早始于2012年,与其他癌症相比,发展较慢。虽然目前取得一些初步成果,但仍存在许多不足。首先,症状群的命名方式存在很大的可变性,缺乏一致的方法,需要制定一个标准化的命名法,以便在不同研究中对集群进行比较。此外,质性评估缺乏,在量性评估的同时辅以质性评估,可以深入了解病人的质性体验,深化症状群研究的概念基础。其次,症状群研究方法单一,国内缺乏对患者进行分组的研究方法,此类方法将症状和具体对象相关联,可为提供更具针对性的症状管理创造条件。最后,内容上以探索症状群种类及其构成的横断面调查为主,缺乏追踪症状群动态变化的纵向研究,探索症状群发生机制的基础研究以及针对症状群管理的干预性研究,且研究阶段多集中于治疗期患者,对于居家恢复期及远期不良反应的关注较少。因此,未来研究可从上述方面逐步进行完善,并在相关研究基础上重点开展症状群干预模式的探索,同时采用具体的理论或框架指导研究的设计和实施,促进症状管理科学发展,最终推动症状群的研究成果向临床实践转化。与此同时,可借助远程网络技术,开发医疗APP,将症状群管理与信息化平台相结合,以便更加高效便捷地对患者进行症状评估及管理,满足患者信息需求,增强自我管理能力,缓解症状负担,减少再住院率,真正实现在提高患者长期生存质量的基础上延长其生存期。