高级实践护士角色体验及认知质性研究的Meta整合

刘旸 代艺 张容 王英

(1.华中科技大学同济医学院护理学院,湖北 武汉 430000;2.武汉亚洲心脏病医院,湖北 武汉 430022;3.华中科技大学同济医学院附属协和医院,湖北 武汉 430022)

国际护士会(international council for nurse,ICN)将高级实践护士(advanced practice nurse,APN)定义为拥有深厚专科知识、复杂问题决策能力及扩展临床实践才能的注册护士[1],其对减少医疗资源支出[2]、深化护理专业价值等有重要意义[3]。我国于21世纪开始探索APN角色和岗位[4],并发展出符合国情的应用模式[5]。相较发达国家,我国APN发展存在差距[6],相关探索主要为临床护理专家和专科护士[7],因定义、准入资质和地区执行标准等造成的强异质性,国内研究倾向于培养、教学等[8]。然而随着角色的扩展[4],APN独立性与自主性上升[9]成为公认的专业特性。研究者发现专业特性及相应发展规律对从业护士带来积极影响的同时也会使其产生消极心理变化(如角色困惑、局限感和孤立感等)并产生复合专业体验和认知。为切实了解APN对专业角色的体验与认知,一些学者利用质性研究方法开展相关研究。本研究拟采用meta整合的方法整合当前相关主题的质性研究结果,从APN视角对高级实践护理现状及发展进行审视,揭示潜藏在复杂社会人际关系背后影响专业发展的原因,旨在为我国APN发展提供来自从业者内部的视角,为后续制定符合实际需求的发展与培训计划提供参考依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 计算机检索Pubmed、EMbase、The Cochrane Library、Medline、EBSCO、PsycINFO、CNKI和VIP,搜索关于APN对自身角色体验、认知情况的质性研究,检索时限均从建库至2022年3月31日。英文检索词包括:advanced practice registered nurse、advanced practice nurs*、advanced nurse practitioner、experience*、role*、cognition、perception;中文检索词包括:高级实践护士、角色、体验、认知、质性研究。

1.2文献纳入标准与排除标准

1.2.1纳入标准 (1)研究类型-S(Study design):质性研究,采用系统主观的方法描述经历并赋予其含义的研究方法,包括民族志、参与式观察法、扎根理论、现象学、案例研究和行动研究等方法的文章。(2)研究对象-P(Population):高级实践护士(已取得机构认证)。(3)感兴趣的现象-I(Interest of phenomenon):APN的角色体验和认知情况。(4)情景-Co(Context):APN在临床工作过程中对自身角色感受的变化和对角色认知的变化。

1.2.2排除标准 (1)仅有摘要而无全文的文献。(2)重复发表或数据不全的文献。(3)非中、英文文献。

1.3文献筛选与资料提取 由2名文献评价员对文献检索结果进行独立筛选评价,最终进行交叉核对,分歧内容由第3方协助判断。先阅读文题,排除明显不相关文献后,进一步阅读文献摘要、全文,确定是否纳入研究。资料提取内容包括:作者、年份、国家、质性研究方法、研究对象、感兴趣的现象、情境因素(访谈时间、访谈地点)、主要结果。

1.4文献质量评价 本研究由2名(本文第一、第三作者)经过循证实践方法论培训的研究人员采用“澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准”[10]对纳入研究进行独立评价。评价内容共10项,各项均采用“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价。完全满足上述质量标准,发生偏倚的可能性较小,质量等级为A级;部分满足上述质量标准,发生偏倚的可能性为中等,质量等级为B级;完全不满足上述标准,发生偏倚的可能性高,质量等级为C级。研究人员在独立评价后将结果进行对比,分歧意见由第3方(本文通信作者)仲裁后决定是否纳入,最终纳入A、B质量等级的研究。

1.5meta整合 本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心“meta整合中的汇集性整合”法整合结果。收集研究主题、结果、构建的范畴、语义等研究结果,通过整合使其高度概括并具备针对性和说服力。反复阅读理解、分析研究结果的含义,将相似结果归纳组合在一起,形成新的类别,然后将类别归纳为整合结果。

2 结果

2.1文献检索结果、纳入文献的基本特征及方法学质量评价 初次检索共得到文献798篇,剔除重复文献后为668篇,初筛后为49篇,阅读全文最终纳入文献10篇[11-20]。文献筛选流程图,见图1。纳入文献的基本特征,见表1。纳入文献的方法学质量评价,见表2,扫二维码获取表1和表2。

图1 文献筛选流程图

2.2meta整合结果

2.2.1整合结果1:拥有全面的专业自我认知 成为APN后,护士认识到专业力量能够创造出更高水平的护理实践价值,由此认识到内在创新品质是专业发展过程中不可或缺的心理特质,同时强调固有的护士身份、将直接护理意愿作为内驱力的重要性

2.2.1.1类别1:认可内在创新品质与精神 APN认为本专业护士具有先驱精神(“在座各位所具备的先驱者精神是必要的”[11]),并强调高级实践护理的发展是一个“试错”过程,需要开拓精神帮助和指导未来一代的护士(“我认为能够参与并帮助塑造APN的未来角色是一件好事”[11])。APN还意识到部分人格特征会影响角色的发展(“创新性、好奇心、韧性、适应能力是该角色取得成功的必要条件”[12])。

2.2.1.2类别2:专业力量创造实践价值 APN强调高级实践护理的多维属性(“工作包括面诊、评估、诊断、治疗等”[13]),所描述的专业共同点是将系统的临床评估技能与经验、新知识及专业兴趣结合到专业视野中,从新的角度看待患者、家属及工作系统(“APN的作用与对患者及其家庭关注的新角度密切相关”[14]),从而形成对患者健康状况更广泛、深入的整体观点(“当你看到问题时会立刻从整体情况想到它如何影响患者健康,甚至是精神健康”[15])。

2.2.1.3类别3:强调身份与内驱力的重要性 APN肯定护士身份对专业具有重要意义(“我为自己是一名护士,能提供护理而欣慰”[13]),在新的专业背景下,以护理知识、实践和技能作为工作核心能对患者的结果产生重大影响(“我的护理技能和多年护理工作经验能够使我与患者进行有效沟通,我有能力解读患者的语言”[16])。

2.2.2整合结果2:体会“正面”与“负面”共存的职业现状 APN通过与专业共同成长,开始审视专业所带来的影响,体会到身份转变期间的负面情感,认识到他人对专业不充分的认知和实践中的经济困境,同时也体会到专业带来的积极影响,认识到专业存在“边界”,由此萌发对教育、科研更高的需求。

2.2.2.1类别4:体会过渡期间的负面情感 APN的角色转变可能会影响信心(“‘从新手到专家’的过程本身就是一种过渡,从这个角度来看,这种过渡往往令人不安”[13]),这一转变导致身份感缺失,从而产生局限性和孤立感(“我们从属的医疗团队不想我们从事护士的工作,他们不想让我们再把自己当成护士,而护士们也不想和我们有太多关系,因为我们已经离开了护士队伍”[16])。

2.2.2.2类别5:认识到他人对专业角色的困惑 APN认为大多数医生对APN的作用一无所知(“他们甚至不知道我们是谁……医生不知道APN做什么”[11]),APN自身也未能明确角色和职责(“我发现这令人沮丧,因为我知道这个角色已经存在很长时间,但看起来很多时候像我们在重新构建”[16])。尽管已被告知角色的内涵与需要,护理管理层和同事中仍存在负面评价(“即使从护理管理岗位到APN的位置,人们也会用不同的眼光看待你,认为你几乎改变了对专业的忠诚”[13]),并表现出对APN的不信任和无知(“这是来自护理同事的疏远”[17])。

2.2.2.3类别6:形成对专业角色“边界”的认知 APN角色中充满新的责任,很多人注意到角色功能的过渡伴随相当大的风险(“我们已经承担了很多传统意义上由医疗同事所承担的风险”[16]),角色、自主实践的扩展与风险相关(“我认为临床上存在很大的压力,错误的行为可能会使患者病重或因我的行为而死亡”[16])。因此,APN认为了解自身能力极限具有重要意义(“你必须非常了解自己,知道自己的极限”[11]),同时自我反省也在局限性意识中扮演重要角色(“你的自我反省让你即使在压力下也能认识到极限所在”[11])。

2.2.2.4类别7:产生对教育及科研更高的需求 APN教育课程是专业起点,但部分专业技能是通过实践环境中与导师、同事一对一培训或独立自学获得,其中必要的技能往往是在工作中习得(“直到你真正进入临床,你才开始学习并扩展实践”[18])。APN在工作中意识到临床实践是一门学习空间巨大的隐藏课程(“当你回到临床领域并独立工作时,你会学到很多东西,这是一个巨大的挑战”[13]),存在“越学越发现自己无知”这种专业转变时的隐性维度(“你以为你已经到达专家的地位,你在这方面做得越多,就越会回到新手的位置”[13]),所以APN将继续教育作为保持和证明自己进步的一种手段。科研学术活动对APN学习意义重大(“我是一个临床导向型护士……我相信研究和质量发展工作绝对是这个角色的一部分”[14]),尽管护士均通过完成相关课程而打下研究基础,但缺乏实践和技能导致其在科研学术方面表现不佳(“老实说,你更愿意待在临床”[13])。

2.2.2.5类别8:与专业相关积极的实践改变 APN的知识技能在与心理社会条件、道德决策、患者及家属合作挑战等复杂患者情况中非常有用(“处理患者及家属间暴力问题,社会孤立问题及患者是否有能力给予同意的问题”[14])。亲密接触的工作模式降低患者拘束感(“患者告诉我们的东西和告诉医生的不一样,有时患者对医生太过尊重而隐瞒部分事情”[11]),综合考量背景因素下运用独立分析能力带来良好护理效果(“全面评估,针对情况给予适合的护理措施……在患者身上能明显体现护理效果”[19])。APN担负系统内质量改进责任(“APN在质控方面发挥了很大作用”[19]),其在团队组织中拥有影响力(“他们已经开始依赖我们”[16]),作用很难被替代(“即使只是找人来填补我的职位,人们也会害怕我的职位,认为他们做不到”[17])。

2.2.2.6类别9:经济困境为专业实践带来挑战 APN认为专业薪酬与承担的责任不相称。薪酬分配不均对APN角色实施提出挑战(“如果你考虑到教育和角色范围……薪水是另一回事”[12]),缺乏明确的收费标准导致机构缺乏对APN的雇佣意念(“这很困难,因为他们不知道如何收费”[11])。

2.2.3整合结果3:促进与阻碍共存的专业发展 专业实际发展中面对多种影响因素,其中管理规划不良将导致角色发展不良,政策、法律的不完善更加重角色模糊和发展的不确定性,然而团队、成员间的互动能够积极影响并促进专业发展。

2.2.3.1类别10:管理层行为带来负面影响 实际工作中,管理层不完善的计划导致APN的角色未被明确定义,专业认证后仍需执行旧的工作任务(“我不能在不知道是否会有人取代我的情况下就说我不做以前的工作了”[15])(“什么是高级实践护理临床工作?如果这是我们之前做的工作,那有什么不同呢?”[12])。管理层面的官僚主义导致APN的有效工作受到等级制度、缓慢而沉重的决策过程和滞后的时间表影响,管理层支持不足导致APN工作动机降低(“因为官僚主义……在大规模组织机构中,事情发生的很慢”[12])。

2.2.3.2类别11:社会因素中框架缺失带来不确定性 政策法规的缺失导致APN角色定义不明确(“该角色的定义不佳……人们对APN角色缺乏共识”[12]),APN也同意自身角色尚未被完全定义(“如今我拥有的这个角色需要我自己去塑造”[11])。这种缺乏国家标准和规定的局面为角色的灵活性和创新性提供了好处,但它也促成了与广泛模糊性相关的挑战(“我很适应模糊的角色界限……但角色界限模糊时,就没人确定谁应该负责做什么,这是没有好处的”[16])。

2.2.3.3类别12:团队、成员间互动的积极影响与促进 APN重视拥有包含有经验医生在内的支持团队(“当我不确定时……有专门的团队,里面包括医生”[11]),因为医生的支持对APN临床工作有积极意义(“医生知道,如果你在病情方面有所担心,他们就应该担心并施以帮助”[13])。尽管大多数医生一开始不熟悉APN的角色,但通过展示自身能力,并表现出灵活机动性及尊重,APN能与医生建立良好的合作关系,并消除潜在冲突(“医生一开始比较谨慎,我现在与医生的讨论中经历了很多的互惠性”[14])(“我们一起做了一些事情后,他们看到了我的贡献”[14])。其他类型支持体系可以应对专业孤独感和缺乏组织形式,如社交媒体和网络论坛对巩固APN专业身份以及分享知识至关重要(“我在我们地区设立了一个护士论坛……和同伴交流反馈……这样我们就可以互相支持了”[16])。

3 讨论

3.1利用角色体验与认知完善APN角色内涵的描述性评估 APN核心能力描述中,以拥有深厚专业知识、复杂决策能力及扩展临床实践能力[4,21]为主,强调直接护理实践能力、研究能力、临床及专业领导能力及伦理决策能力等[22]。本研究发现,“先驱者”和勇于试错精神被认为是APN应拥有的特征性精神,拥有坚韧、创新和适应性品格的特征性人格能使APN更好发挥能力。这些心理特质和人格特征是处于专业发展期从业者角色内涵的重要组成部分。虽然拥有更高的独立性及自主权[23],但本研究发现:APN认可并重视护士身份,认为现有工作方式的独立性和多维专业视角是以护理知识、实践和护理技能作为核心基础,并且强调为患者直接护理是专业的内在驱动力。该结果进一步证明APN角色中临床护理实践者的重要性,同时提示APN角色存在侧重,且随专业发展和自主性上升,角色内涵会发生动态改变。利用自身角色体验与认知的研究可以对角色内涵进行有效反馈和实时描述,完善对特定阶段APN角色发展情况的评估。

3.2正确临床引入机制确保APN顺利与临床接轨 作为护理学科中诞生发展时间较短的专业,高级实践护理因拥有较传统护理不同的理念和工作模式,在专业临床引入中存在障碍和困难。本研究发现:政策、法律不完善导致角色模糊,管理层规划不良导致角色发展不良,角色内涵不为同事及领导理解以及费用困境是APN临床引入时的主要障碍。建立正确临床引入机制是助力APN顺利与临床接轨的重要措施。机制中首先包含建立相关概念迭代发展的模式,保证相关概念与探索性理念同时进步,明确专业核心概念;其次提高管理层对APN定义及实践范围重要性的认识,制定相应管理规划,防止管理者支持不足导致工作动机降低;再次是加强同事对APN角色内涵的理解,通过向工作人员引入高级实践护理概念,主动讲解其在医疗机构中的位置、成分与作用,利用平台展示APN真实医疗护理工作状况和成果,增加正确导向下同事间的沟通交流,消除偏见增加合作与理解;最后协助解决APN薪酬与责任不相称的现状,对标同级别薪酬标准,明确高级实践护理收费标准以提高医疗机构对APN的雇佣意念。

3.3完善支持体系以促进APN角色良性发展 多学科团队支持系统对高级实践护理专业发展拥有积极意义。然而,临床中的支持体系局限于组织中规定的上下级和来自APN主动形成的非正式支持协作关系。完善支持体系一方面可以减轻APN临床责任与压力,阻止其主动缩减实践范围以减少风险的行为;另一方面可促进最大限度发挥专业作用,为角色的灵活性和创新性提供医疗安全保障。此外,不同类型支持体系能够提供不同角度的帮助,利用社交媒体和即时通讯系统建立专业交流渠道,使不同机构、地区,甚至不同领域的APN能够交流经验分享知识,有效应对专业孤独感。

3.4整合加强专业教育准备及继续教育以确保APN角色可持续性 APN课程突出以专业角色为中心的课程设置理念[24]。本研究显示,高级实践护理必要技能往往于工作中习得,这意味专业发展进程中,教育准备难以完全覆盖实际实践范围。APN对继续教育的强烈需求也与以往研究[25]中提出的学历教育长期培养与继续教育短期培训双管齐下建议吻合。APN教育应呈现整合优化趋势,提高专业教育准备和继续教育重要性的意识,定期对教育内容、形式进行升级,增加专业认证后继续教育的方式方法,摒弃工作量、成绩单和操作考核等单一标准,增加便捷有效的教育评价系统用以评估APN教育培训成果和工作效果。

3.5本研究的局限性 本研究虽然对 “APN角色体验和角色认知”做了一定程度的描绘,但不能展示其全貌,纳入的10个研究来自不同国家,存在实施APN政策的其他国家未被纳入的情况。纳入研究所包含的国家APN制度、政策起步时间有差别,发展策略、护士人种及文化背景均存在差别,这导致本研究在多元性及异质性方面有欠缺,因此可能对研究结果的阐释带来影响。

综上所述,本研究通过质性研究的系统评价和meta整合对APN角色体验和角色认知进行阐述。为促进APN良性可持续发展,需要使用正确临床引入机制确保专业与临床顺利接轨,完善支持体系促进充分发挥专业作用,整合加强专业教育准备及继续教育达到动态覆盖临床实践范围的目的,同时善于利用角色体验与认知的反馈完善不同阶段APN角色内涵的描述。