我国老年人日常生活活动能力与慢性病共病和抑郁症状的关系分析

邢贤晋，王 健 ，高 天，刘晋阳，韩金铭，曲 歌，曹 硕，张瑜洁

1 山东大学齐鲁医学院公共卫生学院，卫生管理与政策研究中心，山东济南，250012；2 国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)，山东济南，250012；3 山东省济南市中心医院，山东济南，250012

国家发展和改革委员会于2023年7月发布的《数据概览2022年人口相关数据》显示,60岁以上人口超2.8亿,占总人口的19.8%,其中65岁以上老年人口超2亿,占14.9%,表明我国老龄化程度进一步加深且即将进入中度老龄化社会,提高老年人健康水平已成为当下的重要议题之一。研究表明,心理健康是老年人生活质量的重要组成部分,而抑郁症是老年人中普遍存在的精神障碍,老年人抑郁已经成为一个重要的公共卫生问题[1]。慢性病共病(multiple chronic conditions, MCC)是指1个患者患有≥2种慢性病[2],在全球老龄化不断深化的背景下,慢性病患者不断增加,多病共存现象愈加严重,相较于单病种患者,多病共存不仅会增加治疗费用,且会导致生活质量下降、心理压力增加[3]。日常生活活动能力(activity of daily living,ADL)是指人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动[4]。我国老年人受损率为23.8%[5],ADL受损会影响老年人生活质量。以往研究表明,慢性病是ADL受限的影响因素,而ADL受限一定程度上会限制老年人的日常生活和社交活动,直接影响老年人抑郁症状[6]。

目前国内对于慢性病共病研究较少[7],且对于老年人抑郁症状、日常生活活动能力、慢性病共病两两关系的研究比较多,三者关系的研究相对较少,同时有研究表明,ADL、抑郁与慢性病患病数无关,并指出应关注具体慢性病的影响[8]。基于此,本研究旨在探究三者之间的关系,为改善老年人健康状况和生活质量提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来自《中国老年健康影响因素跟踪调查》(Chinese longitudinal healthy longevity survey, CLHLS)[9]。纳入标准：①年龄≥65岁;②自变量慢性病共病状况、中介变量日常生活活动能力和因变量抑郁症状3类数据均无缺失。在剔除了包含缺失值的样本后,共纳入9528个样本。样本筛选过程见图1。

1.2 研究变量

1.2.1 抑郁症状测量。因变量为抑郁症状。采用流调中心抑郁量表(center for epidemiologic studies depression, CES-D)测试研究对象过去一个周内相关感受或行为的发生频率[10]。所有问题的答案以 “很少”“几天”(1-2天)“偶尔”(3-4天)或“大部分时间”(5-7天)回答。3个正向条目被反向编码。CES-D10总分范围为0-30,得分越高,抑郁的度越高,得分≥10被认为有抑郁症状。

1.2.2 慢性病共病测量。自变量为MCC状况。调查的慢性病类型共24种,其中任1种经过医院诊断为“是”则被定义为患有慢性病。患有≥2种慢性病则认为是MCC患者,反之为非MCC患者。

1.2.3 日常活动能力测量。中介变量为ADL受损情况。采用基本生活活动能力(basic activities of daily living,BADL)评估日常生活活动能力,包括洗澡、穿衣、吃饭、如厕、梳洗、行走6项生活能力[11]。ADL赋分规则为完全自理1分,部分自理2分,完全不能自理3分,6项总分为研究对象的ADL评分,总分范围为6-18分,得分越高,ADL越差。1-4个条目>1分为低失能组,5-6个条目>1分为高失能组,所有条目均得1分为正常组。

1.2.4 控制变量。控制变量包括性别、年龄、户口类型、婚姻状况、居住状况、上学年数、现在吸烟状况、现在饮酒状况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0进行统计分析。采用卡方检验对不同人口特征组间抑郁症状进行统计检验。双变量关联使用Pearson相关系数进行分析,使用PRO-CESS 4.0程序中的模型4检验ADL在慢性病对老年人抑郁症状影响的中介效应。显著性检验均为双侧检验,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共纳入9528名研究对象,其中男性4388(46.1%)人, 女性5140(53.9%)人; 65-79岁3906(41.0%)人,80-99岁4420(46.4%)人,≥100岁的有1202(12.6%)人;被调查老年人的户口类型大多(69.2%)为农村户口;基本未接受过教育的有4181(43.9%)人,上学年数为1-6年的有3305(34.7%),≥7年的有2042(21.4%)人;有配偶的占47.0%,无配偶的占53.0%;83.59%的老人处于与其他人同住的状态,仅有少部分(16.41%)处于独居状态。见表1。

表1 变量选取及赋值

2.2 老年人慢性病患病情况

结果显示,患0、1、2、3、≥4种慢性病的人数分别为2847(29.9%)、2801(29.4%)、1646(17.3%)、889(9.3%)、1345(14.1%)。23种慢性病中,患病率排在前7位的分别为高血压(44.7%)、心脏病(20.0%)、白内障(14.6%)、糖尿病(14.3%)、中风及脑血管疾病(13.5%)、支气管,肺气肿,哮喘或肺炎(12.1%)和关节炎(10.6%),其余17种均低于10%。见表2。

表2 24种慢性病在被调查对象中的患病情况

慢性病共病组合中,2种慢性病组合共136种,其中,发生率前3位的分别为高血压+心脏病(13.4%)、高血压+糖尿病(11.9%)、高血压+中风及脑血管疾病(8.9%),且前5位均包含高血压;3种慢性病组合共132种,发生率最高的组合为高血压+糖尿病+心脏病(10.0%),且前5位均为高血压、心脏病、糖尿病、中风及脑血管疾病、白内障的交叉组合。见表3。

表3 2种慢性病共病和3种慢性病共病的前5位组合模式 n(%)

2.3 老年人抑郁症状情况

研究发现,65岁及以上老年人抑郁症状总检出率为27.0%,其中男性(22.5%)低于女性(30.9%)。MCC患者(30.4%)高于非MCC患者(24.7%)。老年人抑郁症状与其性别、年龄、户口类型、上学年数、婚姻状况、居住状况、现在抽烟状况、现在喝酒状况、MCC患病情况和ADL情况差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 老年人抑郁症状、日常生活活动能力及慢性病共病的相关性

统计分析结果表明,MCC情况与抑郁症状和ADL均呈正相关(P<0.05),抑郁症状与ADL同样呈正相关(P<0.05)。见表5。

表5 MCC、抑郁症状及ADL受损之间的相关性

2.5 日常活动能力在慢性病数目与抑郁症状之间的中介效应

采用SPSS 25.0中的Process宏中的Model 4,在控制相关控制变量后,对ADL在MCC情况与抑郁症状之间的中介效应进行检验。结果表明,MCC患者对抑郁症状的预测作用显著(β=4.670,P<0.001),引入ADL作为中介变量后,MCC患者对抑郁症状的作用依然显著(β=0.837,P<0.001)。MCC对ADL的预测作用显著(β=0.217,P<0.001),ADL对抑郁症状的预测作用显著(β=0.358,P<0.001)。除此之外,MCC对抑郁症状影响的直接效应和ADL的中介效应的Boostrap95%置信区间的上、下限不包含0,表明MCC可以直接或者通过ADL的中介效应间接影响抑郁症状,直接效应(0.836)和中介效应(0.078)分别占总效应(0.914)的91.47%和8.53%,见表6、7。因此,ADL在老年人MCC与抑郁症状之间存在部分中介效应。见图2。

表6 ADL的中介模型检验

表7 总效应、直接效应及中介效应

3 讨论

3.1 老年人抑郁症状发生率较高

结果显示,65岁及以上老年人的抑郁症状总检出率为27.0%,其中女性(30.9%)高于男性(22.5%),与以往研究结果一致[12]。女性的性别特征和生理差异使其面对应激事件时更容易产生应激性生理和心理反应,进而导致抑郁症状的产生。此外,上学年数少、独居、农村户口均为老年人抑郁症状产生的危险因素,这与以往研究均一致[13-14]。上学年数少的老年人经济状态、社会地位等更可能处于弱势,生活压力较大[15];随着年龄增长,老年人与外界生活逐渐脱轨,对新事物和新知识的接受能力不断下降,社交活动逐渐减少,被关心的心理需求不能得到及时满足,容易情绪低落,产生孤独感,独居则会加重这种情绪产生,引发强烈而持久的心理和生理反应,导致其抑郁症状的产生;农村老年人在社会保障、经济状况、日常生活条件等方面均与城市老年人存在一定的差异,可能导致此结果的产生。

值得注意的是,“现在是否吸烟”和老年人抑郁症状无显著关系,而“现在是否饮酒”为老年人抑郁症状的保护因素。但是很多研究认为,吸烟和饮酒会导致抑郁风险的增加[16]。结果产生的原因可能是,老年人由于年龄增长和健康状况下降,会被动地产生戒烟和戒酒行为,仍有吸烟和喝酒的行为一定程度上也说明其日常行为未受到很大限制;同时不抽烟者可能存在吸二手烟的情况,因此吸烟在其抑郁风险发生中的影响不显著。而适当饮酒一定程度上能够起到愉悦心情、促进睡眠等功效,且对于老年人来说,重度饮酒的概率相对较低[17]。

3.2 慢性病共病显著正向影响抑郁症状和日常生活活动能力

结果表明,MCC显著正向预测抑郁症状和ADL,与孙丹丹等人的研究结果一致,慢性病共病数越多,ADL受损程度和抑郁症状越严重[18]。结果显示,91.21%老年人抑郁症状由MCC直接影响导致。Read等学者研究发现,单病种患病和多病共存患者的抑郁症状发生风险是未患病老年人的3倍和4倍[19],与本研究一致。慢性病具有发生率高、病程长、治疗效果慢、无法根治的特点,长期身患疾病,老年人本就容易情绪低落[20];除此之外,罹患多种慢性病时,长期服药导致医疗花费较高,其经济压力也较大,均会导致抑郁症状产生[21]。曹蒙等人的研究发现,MCC患病老年人ADL受损风险为非MCC老年人的2.484倍[22],与本研究一致。老年人罹患慢性病后,身体机能损伤更加严重,进而带来ADL的受损,已有研究表明,约80%的脑卒中患者存在不同程度的残疾[23],而残疾显然会影响ADL功能;关节炎/类风湿类疾病会带来关节的肿胀疼痛,一定程度上会影响穿衣、洗澡等活动的开展[24]。

无论从单病种还是多病种结果来看,高血压、心脏病、糖尿病均为老年人群中最普遍的慢性疾病,这与其他研究结果基本一致[21]。除此之外,慢性病共病组合中,2种慢性病组合共136种,3种慢性病组合共132种,然而目前临床多为单一的单病种管理模式,尚未形成标准的多病种管理模式,无法满足老年人慢性病健康管理[25]。综上,应加强老年人的慢性病共病管理,为慢性病患者建立电子健康档案,为不同类别的慢性病患者提供差异化服务,加强健康教育,引导其形成健康的生活习惯。与此同时,利用信息技术建立主要慢性病监测数据库,更好了解慢性病在不同阶段的老年人的患病率,合理指导临床工作[26]。

3.3 日常生活活动能力在慢性病共病和抑郁症状间存在部分中介效应

结果表明,ADL在老年人MCC与抑郁症状之间存在部分中介效应。由此可见,慢性病虽然是老年人抑郁症状的主要因素,但其对老年人健康状况的影响并不全部来自于直接作用,也有部分通过ADL间接影响,MCC严重影响老年人ADL能力,而ADL受损则会降低老年人的生命质量,影响老年人的心理健康,导致其抑郁症状的产生。首先,不同的慢性病类型对老年人ADL功能产生不同的影响,研究结果展示的老年人患病率前7位的慢性病种中,脑卒中作为高死亡率、高致残率、高复发率的“三高”疾病,其导致的神经系统损伤会带来严重的肢体运动障碍,导致老年人ADL功能减弱,研究表明,超过1/3的患者出院3个月内仍不能独立步行[27];关节炎会导致关节活动受限,从而影响ADL功能,例如类风湿关节炎会带来关节的肿胀疼痛,对老年人的穿衣、洗澡等基本活动产生影响;慢性肺部疾病带来的呼吸限制间接影响老年人ADL功能,研究表明,1/3的支气管炎患者平地行走时会出现呼吸困难[5];白内障作为导致我国老年人视觉障碍的主要原因之一,对老年人的视觉产生影响,从而影响老年人的日常生活能力[28];高血压虽然严重程度较其他疾病较低,但检出率高、覆盖人群较广,且与脑卒中有较强的相关性,对老年人ADL功能也会产生一定的影响。其次,慢性病种类的增加,会对脑或心等重要器官产生越来越强烈的影响,导致中老年人身体功能逐渐下降及ADL受损。