山东省老年人自评健康状况与医疗服务可及性的关系

司明舒，艾 迪，张佳怡，井 淇

1福建医科大学卫生管理学院，福建福州，350122；2山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东济南，250012；3中检集团康泰安全科技有限公司，福建福州，350028；4潍坊医学院管理学院，山东潍坊，261053

2020年第七次全国人口普查数据显示,我国60岁及以上的老年人数量达2.64亿人,占总人口数的18.7%。与10年前第六次人口普查数据相比,60岁及以上人数的比重上升5.44%。随着老年人数量的增加,老年病、慢性病也随之增多,医疗服务需求不断扩大,老年人对身体健康的需求也越来越多,因此提升医疗服务可及性、有效提高健康供给至关重要。2000年,WHO发表《世界卫生报告》对可及性的概念进行了确定,报告指出,医疗服务可及性是指居民到医疗卫生机构的方便程度[1]。2001年起,国内外学者对于医疗服务可及性的概念陆续提出了不同的主张,核心观点包括服务的覆盖面、服务使用的实际状况、经济上可支付状况等[2-5]。这一阶段形成的多数观点是对可及性概念早期研究成果的补充,使可及性概念的构成要素更加多元。在既往老年健康相关研究中,主要聚焦于老年人的健康状况及影响因素研究,但关于老年人自评健康状况与医疗服务可及性相关性的研究较少[6-8]。因此,本研究旨在了解山东省老年人自评健康状况,分析和探讨医疗服务可及性与老年人自评健康状况之间的关系,根据既往的研究经验[9],本研究将“医疗服务可及性”具体用地理可及性、经济可及性、可保障性3个维度来刻画,研究结果将为提升医疗服务可及性和改善老年人自评健康状况提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

于2019年6-8月,以山东省60岁及以上常住老年人作为调查对象,对其进行问卷调查。调查对象纳入标准：年龄≥60岁;在本社区/乡镇居住时间>6个月;对问卷调查内容有一定认知及反应能力;对本次调查知情同意。排除标准：无法有效沟通;在本社区/乡镇居住时间<6个月或居住在养老机构。

采用入户调查、面对面访谈形式进行问卷调查。为充分反映山东省老年人医疗服务可及性的真实情况,使样本更具有代表性,采用分层随机抽样方法, 按照山东省东部、中部、西部地理区划及社会经济发展水平,分别选取威海市、潍坊市、菏泽市作为调查地区,每个地级市按照1个区、1个县进行分层,每个区/县随机抽取3-6个社区/村,共抽取6个区/县46个社区/村居住的2105位老年人进行问卷调查,共回收问卷1950份,其中,有效问卷1787份,有效率为91.6%。

根据抽样调查所需样本量计算公式[10]：

式中,Zα/2是指置信水平下的Z统计量,通常研究中采用95%的置信水平,即当α=0.05时,Zα/2=1.96;P表示目标总体的预期概率估计值,本研究中是指60岁及以上老年人数量占总人数的比例,第七次全国人口普查数据显示,山东省60岁及以上老年人数量为2122.1万人,占全省常住总人数的20.90%。因此本研究中P取值为0.209;d表示调查误差,本研究中d取值为0.03。经计算,所需的样本量n为706人,考虑实际调查中的失访率为10%,预计要求样本量为777人,故本研究的样本量满足实际研究需要。

1.2 研究变量

因变量为老年人的健康状况,以自评健康状况为测量变量。根据Likert量表,把自评健康状况分为5个等级,分别为很不好、不好、一般、良好、非常好。为了适用于二分类logistic模型拟合,并参考权威文献的分类方法[11],本研究将“很好”“良好”归为健康,赋值为0,将“一般”“不好”“很不好”归为不健康,赋值为1。

自变量为医疗服务可及性。可及性分为地理可及性、经济可及性和可保障性[12-13]。其中,地理可及性包括到达离家最近的医疗卫生机构需花费的时间和获得交通工具的难易程度;经济可及性包括疾病经济负担和家庭前1年总收入;可保障性包括参加的主要医疗保险、选择医疗卫生机构的类型、是否与家庭医生签订协议、是否有过健康会诊服务和是否每年进行1次健康体检。

根据相关文献的梳理以及问卷内容的设计[14],本研究将“性别”“年龄”“文化程度”“职业类型”作为控制变量。其中,性别：男性=1,女性=2。年龄：60-69岁=1,70-79岁=2,80-89岁=3,≥90岁=4。文化程度：没上过学=1,高中学历及以下=2,高中学历以上=3。职业类型：机关、企事业单位人员=1,专业技术人员=2,商业/服务业人员=3,农林牧渔水利业生产人员=4,军人=5。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1建立数据库双录入数据,录入完毕后,进行质量控制,以排除逻辑错误和异常值。应用SPSS 26.0进行一般描述性分析、χ2检验和二分类logistic回归分析,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共调查山东省老年人1787人,其中男性875人(49.05%),女性909人(50.95%);自评健康状况为健康1440人(80.72%),不健康344人(19.28%);获得交通工具的难易程度较困难的431人(24.12%),较容易的1353人(75.71%);诊疗费用变化下降的887人(49.64%),增加的884人(49.47%);未参加任何保险的81人(4.53%),参加保险的1702人(95.47%);选择去社区医院或村卫生室、乡镇卫生院就医的有1496人(83.72%),选择去综合医院的有277人(15.50%);是否与家庭医生签订协议中未签订协议的822人(46.26%),签订协议的953人(53.74%);是否每年1次健康体检,没有体检的399人(22.54%),每年1次体检的1374人(77.46%)。

2.2 老年人自评健康状况影响因素的单因素分析

在本次调查的1787名老年人中,自评健康状况较好者 1440 人,自评健康状况率为 80.72%。经χ2检验,不同性别、年龄、文化程度、获得交通工具的障碍程度、看病花费变化、参加的主要医疗保险、就医机构类型、是否每年1次健康体检的老年人自评健康状况差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 自评健康状况影响因素的单因素分析

2.3 老年人自评健康状况影响因素的logistic回归分析

为了全面分析老年人自评健康状况的影响因素,本研究将单因素分析中对自评健康状况有影响的自变量纳入二分类logistic回归分析。结果显示,与获得交通工具“较困难”相比,获得交通工具难易程度为较容易的老年人更加健康;与看病花费“增加”相比,老年人看病花费“下降”的更健康;与就医机构为“综合医院”相比,就医机构类型为“社区医院或村卫生室、乡镇卫生院”的老年人更健康;与未参加过健康体检相比,进行过健康体检的老年人更加健康(均P<0.05)。见表2。

表2 自评健康状况影响因素的二分类logistic回归分析

3 讨论

3.1 交通工具方便快捷的获取有利于提升老年人的自评健康状况

地理可及性的研究显示,相对于获得交通工具较困难的老年人来说,获得交通工具方便快捷的老年人自评健康状况更好。这与李相荣等人的研究结果相一致[15],这可能是因为山东省地形状况复杂,城乡差异也十分显著,由于农村地理位置偏远,交通工具的选择较少,与城市相比交通不便,卫生资源配置不平衡,城乡间所能提供的卫生资源也不同。因此在农村的老年人可能会因为交通问题放弃获得更优质的卫生资源,从而对健康产生不利影响[16]。随着科技的发展,“互联网+”正通过自身优势,不断推动社会的发展,如“互联网+医疗”和“互联网+交通”的发展更加惠及群众的生活,对于年轻人来说,或许距离已经不是就医的一大难题,可以通过线上问诊、网上购药、互联网医院等渠道提高健康水平,变地理“不可及”为“可及”。但由于老年人群体面临着“数字鸿沟”的问题,地理可及性这一优势并未得到体现,比如智能手机应用的“数字鸿沟”问题可能成为部分老年人出行的障碍,他们也可能会因此放弃去更远的医疗卫生机构就医。因此,交通距离对于老年人健康来说仍然是重要的影响因素。为此要便利居民交通工具的获取,优化卫生资源配置,政府可适度加大对农村等地的卫生资源配置,缩小地区间的差距,保证老年人医疗服务可及性。此外,科技发展时也要考虑到老年人等弱势群体,设计针对老年人的就医页面,简化就医流程,使因距离问题不方便前往医院就医的老年人也享受到方便、快捷的医疗服务。

3.2 医疗费用减少的老年人健康状况更好

经济可及性的研究发现,相对于医疗费用增加的老年人来说,医疗费用减少的老年人更健康。这与侍书靖等人的研究结论类似[17],这可能是因为医疗花费增加越多,说明老年人医疗服务所需支出越多,即老年人此时的健康水平较低,符合常理。既往研究也显示,老年人身体机能下降,健康状况较差的老年人对医疗服务的需求增加,因而导致医疗费用上升[18]。该结果也可以侧面反映出老年人若出现健康问题需要就医,仍需花费高昂的医疗费用。本研究显示,收入对老年人自评健康状况无明显影响。这可能是由于随着年龄的增长和国家的医疗保险作为兜底,老年人对金钱的需求并不高。这与李从容的研究结果一致,老年人更加注重精神层面的需求[19],研究提示,经济状况对提升老年人自评健康状况的作用有限[20]。此外,我国有“百善孝为先”的传统,老年父母对成年子女有较高的期待,故子女的陪伴与照料等精神支持对老年人健康水平的提升有利好作用。因此建议政府通过继续健全医疗保险等保障制度加强医疗服务可及性,持续解决老年人看病遇到的各种问题。同时鼓励子女多陪伴老人、关心老人。

3.3 选择社区医院或村卫生室、乡镇卫生院就医以及参加健康体检的老年人自评健康状况更好

可保障性的研究显示,相对于选择综合医院就医的老年人来说,选择社区医院或村卫生室、乡镇卫生院就医的老年人更健康,这与李杰等人研究结果类似[21],这主要是因为选择综合医院就医的老年人慢性病比例和残障比例相对更高,健康状况更差[22],故选择综合医院就医的老年人往往自评健康状况更差。这也提示出随着分级诊疗政策的提出和双向转诊绿色通道的建立,对老年人的医疗卫生机构选择行为进行了合理的分流,对于健康影响不大的疾病,老年人会主动选择前往基层医疗卫生机构就医,因此也呈现出了选择社区或村卫生室、乡镇卫生院为就医机构的老年人的自评健康状况水平高于选择综合医院者的结果。与未参加健康体检的老年人相比,每年参加1次健康体检的老年人更健康,这可能是因为健康体检对老年人自评健康状况有显著正向影响,这与席红艳的研究结果相一致,其研究通过构建非线性回归模型,对医疗服务利用中的健康体检对老年人健康的影响进行了探究,结果发现体检对于认知健康和生理健康有显著的正相关性[23]。通过定期体检,老年人可以清楚得知近期的身体状况,老年人忘记服药和不注意服药的人数减少,服药依从性和慢病管理能力提升,有效改善了老年人的自我管理能力和健康状况,也有利于改变不良的生活习惯,提高老年人的自我管理能力,遇到健康问题可以尽早发现并及时就医治疗,显著提升了自评健康状况水平。因此应利用好这些对健康有积极保障作用的卫生服务,以体检作为“治未病”的主要途径,及时发现存在的健康问题,提高老年人的健康水平。