一例喉癌术后并发难治性咽瘘的护理

吴程为 俞雪飞 赵秀芬

(1.温州医科大学附属第一医院,浙江 温州 325000;2.浙江大学医学院附属第二医院,浙江 杭州 310005)

喉癌是常见的头颈部恶性肿瘤,占到全身恶性肿瘤病例的1%～5%,其中96%～98%为鳞状细胞癌[1-2]。其中咽瘘指的是唾液贮积于皮下或切口下组织,形成脓腔破溃并至切口缘,使下咽与皮肤相通形成的窦道,其多见于喉癌及下咽癌术后[3],近年来文献报道发生率为9%～25%[4-5]。在临床工作中,多将经过1个月的治疗后未愈合或无愈合倾向的伤口认定为慢性难愈性创面[6]。咽瘘的发生进一步的治疗计划,延长住院治疗时间,增加医疗费用,同时患者术后功能恢复和生存质量也受到影响[7-9]。温州医科大学附属第一医院2021年7月2日收治1例10年前行“右下咽恶性肿瘤切除术”并接受术后行辅助放化疗的患者,因“吞咽梗阻感1月余”入院,诊断下咽恶性肿瘤,入院后行全喉切除+食管病损切除+舌骨上淋巴结清扫+带蒂肌皮瓣修复术。术后颈部创口反复感染形成难治性咽瘘,同时出现重度营养不良、低蛋白血症,经过对感染伤口清创、抗炎、瘘口修补;营养支持;心理支持,术后165 d,瘘口愈合后康复离院,现将该例护理要点报告如下。

1 临床资料

患者,男性,68岁,下咽癌术后10年余,术后行辅助放化疗,现因“吞咽梗阻感1月余”入院,诊断为下咽恶性肿瘤,于2021年7月2日收住温州医科大学附属第一医院。入科时查白蛋白29.8 g/L,血钾3.03 mmol/L,身高170 cm,体重68 kg,BMI为23.52,患者提供的主观整体营养状况自评量表(scored patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)[10]评分≥9分。患者在入院后第6天在全麻下行全喉切除+食管病损切除+舌骨上淋巴结清扫+带蒂肌皮瓣修复术;术后第7天,患者在无明显诱因下出现口内吐出大量鲜血,并流入气道,予床旁探查口腔、纱布填塞,效果不佳,于全麻下行急诊探查止血术。术后第14天;患者颈部创面出现大量黄色脓性分泌物、取分泌物行细菌培养显示为多重耐药菌,考虑为咽瘘,经积极创口换药、全身抗感染治疗;术后第46天,咽瘘基本愈合;术后第113天,颈前右侧再次出现约0.5 cm×0.5 cm大小不愈合切口,持续1月余,在全麻下行“咽瘘修补术”。喉癌术后,患者先后出现手术创口感染、颈部血管破裂出血、咽瘘、水电解质紊乱、重度营养不良等,经护理及治疗,术后165 d患者康复出院,患者术后随访半年余,气管造口处皮肤完整。

2 护理

2.1瘘口的护理 患者68岁,手术切口范围大,且有放化疗病史,创面血运差,唾液和创面炎性分泌物清除困难,影响创面肉芽组织生长,患者术后即有咽瘘,创面经久不愈。治疗上以清创、抗感染并行手术修补。因此,瘘口的护理是本病例的重点。

2.1.1通过换药促进创口愈合 我科伤口造口专科护士应用TIME-H量表[11],每日对患者创面进行评估,并记录创口大小、形状、创面渗出物的性质、颜色、量。根据患者创面情况换药。该患者术后前3 d,创口有大量分泌物流出。应用藻酸钙敷料换药以局部止血,并为创口愈合提供湿性环境,外敷料选用干纱布环形缠绕颈部和胸前进行加压包扎,每日换药1次[12]。该患者术后第5天拔除颈部3条创口引流管,术后第10天,患者胸前和颈部创口对合良好。

2.1.2瘘口处理 术后第14天,患者颈前正中切口创面出现较多黄色脓性分泌物,原残留喉瓣坏死,颈部造口周围有明显的红肿并有黄色组织覆盖,无异味,取分泌物行细菌培养,培养结果显示为肺炎克雷伯菌,考虑为咽瘘,根据瘘口的情况实施针对性干预。(1)炎症期:术后第15～25天用生理盐水冲洗创面,使用安尔碘Ⅲ型消毒液消毒创面,予1根含银离子敷料进行局部填塞,外敷料选用干纱布环形缠绕颈部进行加压包扎,隔日换药1次。(2)增生期:患者术后第25天后,瘘口肉芽形成并开始上皮化,予藻酸钙敷料促进肉芽生长,外用纱布固定,每周换药1次,直至痊愈。术后第46天咽瘘基本愈合。术后第113天,颈前右侧可见一不愈合切口,切口约0.5 cm×0.5 cm大小,无明显活动性出血,切开皮肤及皮下组织后见一瘘管与咽腔相通,局部瘢痕组织增生,在全麻下行“咽瘘修补术”。术后积极换药,在咽瘘修补术后第14天,颈部创口敷料干燥,无脓性分泌物,创面皮肤对合良好,瘘口完全愈合。

2.1.3瘘口出血的观察和处理 该患者喉癌术后3 d,颈部创口血性分泌物多,颈部外层纱布渗血渗液明显,提示有出血可能,密切关注颈部创口分泌物的动态变化以及患者呼吸情况,警惕有窒息风险,并在床头备置气切包和抢救箱。术后7 d在无明显诱因下出现双侧鼻腔滴落鲜血,继而口内吐出大量鲜血,立即配合医生给予床旁探查口腔,1名护士持吸引器分别吸出患者鼻腔、口腔内血液,保持气道通畅。同时,另1名护士快速建立2条静脉通路,补充血容量等。予纱布填塞止血效果不佳后,立即转运至手术室进行探查止血。术毕安返病房。患者止血期间神志清醒,血压维持在(121～128)/(69～84)mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),血红蛋白浓度为86 g/L,未再出现出血情况。

2.2抗感染治疗 患者住院期间创面感染严重,创面敷料培养出多重耐药菌感染。患者由于鼻饲管的刺激,以及术后喉咽腔潴留的分泌物,口腔分泌物较正常人明显增多,口腔的自洁能力显著下降。

2.2.1合理选用抗生素抗感染治疗 患者全喉切除术的创面属于Ⅲ类手术切口,并且手术切口较大,术后立即应用第2代的头孢类抗生素进行抗感染治疗,术后6 d,患者因局部炎症侵蚀造成颈部血管损伤出血,颈部创口有脓性分泌物,取分泌物做培养为肺炎克雷伯菌。查C-反应蛋白133.8 mg/L,白细胞15.6×109/L,中性粒百分数0.875。予泰能针抗感染治疗。术后46 d患者感染控制可,咽瘘基本愈合,未发生药物相关不良反应。

2.2.2加强人工气道管理 (1)体位:将患者床头抬高30°～40°。(2)湿化液选择:我们采用0.45%氯化钠溶液进行气道湿化。0.45%氯化钠溶液可在气道内发生浓缩现象,对于气道刺激作用小,同时还能促进呼吸道纤毛运动,减少痰痂、痰栓的发生[13]。(3)按需吸痰:充分评估该患者的吸痰指征,严格遵循气道、口腔、鼻腔的顺序吸痰,不同部位采用不同规格的吸痰管。痰鸣音是由气管内的黏稠分泌物震动产生, 是一种特殊的湿啰音,吸气相和呼气相都可听到[14]。患者使用气囊硅胶气管套管期间,每小时采用10 mL规格的注射器间歇抽吸声门下分泌物,每2 h检测气囊压力1次,维持在2.45～2.94 kPa,每4 h对肺部进行听诊。

2.2.3降低与导管相关的血流感染风险 患者术后更换深静脉导管敷料时,采用氯已定乙醇皮肤消毒液仔细消毒皮肤,覆盖透明敷料。各类导管留置的必要性要每天进行评估。该患者术后第5天拔除颈部3条创口引流管,第22天深静脉置管予以拔出。

2.2.4落实造口周围皮肤、口腔护理 (1)嘱咐咐该患者术后2周内避免做吞咽动作,并及时吐出口腔内分泌物来减少口腔内有菌液体流入下咽部。(2)早晚刷牙,用口泰漱口液定期清洁口腔。(3)观察口腔黏膜有无感染,及时发现并处理。该患者经综合抗感染治疗。

2.3营养支持 患者术前因患恶性肿瘤消耗过大又因肿瘤梗阻难以吞咽食物,术后因伤口合并严重感染导致出血和咽瘘,机体消耗增加;禁食时间长,营养摄入不足,入科时查HB:121 g/L,白蛋白29.8 g/L,体重68 kg, BMI为23.52,PG-SGA评分≥9分,诊断为重度营养不良。

2.3.1营养的评估 责任护士入院当天及每隔7 d对该患者行营养评定,测量身高、体重;了解该患者肠内营养和肠外营养的摄入情况;了解该患者营养生化指标情况,绘制生化指标曲线图,直观监测营养状况,并根据病情及时做出营养干预。

2.3.2营养的干预 患者入院当天由营养科和麻醉科会诊,留置深静脉置管进行肠外营养支持。术中留置胃肠减压管,为后期启动肠内营养提供通路,术后1 d,经鼻饲管输注50 mL 5%葡萄糖氯化钠溶液后听诊患者的肠鸣音,观察患者有无腹部疼痛、反胃、呕吐等不良情况。患者无明显不适,由每4 h注射5%葡萄糖氯化钠溶液逐渐改为肠内营养液、米油、肉汤等,单次输注量由50 mL逐渐过渡为100～200 mL,输注时间为1～2 h,间隔4～6 h。出院前患者生化指标均有改善,体重为72 kg, BMI为24.91,PG-SGA评分为3分,营养情况较之前有较好提高。

2.4以叙事护理为基础,围术期全方位予针对性的心理护理 黄辉等[15]将叙事护理定义为通过对患者的故事倾听、吸收,护理人员帮助患者实现生活、疾病故事意义的重构,并从中发现护理的要点,继而对患者实施护理干预的护理行为。患者由于住院时间长、短时间内接受多次手术、术后切口愈合效果不理想而且术后因气管切开无法用语言表达自己的想法,患者出现情绪低落、精神欠佳、独自落泪等负性情绪,加之家庭经济困难,更加重了其心理负担。即与患者约定于每周一下午15∶00-16∶00在病房谈话进行交流。术前责任护士主动倾听患者和家属的顾虑和需求,理解与回应患者和家属的情感,术后患者因不能通过语言表达自己,责任护士可教会患者通过写字板、点头摇头等肢体语言以及家属代述等方法进行交流,引导患者树立正确且积极的疾病观和生活观,并在患者的叙述中反思护理照顾中存在的不足,及时实施针对性的心理干预。

2.5制订个体化出院随访计划,建立长期随访方案 既往研究[16-18]表明,出院随访是监测患者术后疾病复发及并发症的重要手段。该患者颈部有气管造口,需要带气切套管出院。 因此,科室责任医护人员共同商讨随访计划,出院前1周,责任护士自制出院指导手册,包括气管造口换药方法、气管内套管消毒方法、经口进食要求、家庭护理中的注意事项、并发症的观察与处理、日常行为活动等内容,供患者出院学习。

3 讨论

3.1喉癌术后并发难治性咽瘘的护理难点 本例患者术前有放化疗病史,创面血运差,在短期内经历了多次大手术,唾液和创面炎性分泌物清除困难,影响创面肉芽组织生长。术后切口感染严重,出现难治性咽瘘,目前尚无标准化的治疗方案。且患者因前期恶性肿瘤和化疗的双重机体消耗,围手术期诊断为重度营养不良,心理负担重,这也大大增加了治疗和护理的难度。

3.2喉癌术后并发难治性咽瘘的护理重点 (1)瘘口护理:该患者手术切口较大,且因经历过化疗,创面运血差,分泌物多。患者入院后,伤口造口专科护理对伤口经过全面评估,于瘘口的不同情况应用针对性敷料,及时处理瘘口出血,使患者切口渗液量明显减少、瘘口愈合。(2)抗感染护理:合理选用抗生素进行抗感染治疗,采用持续微量泵泵入+氧驱气道湿化法将0.45%氯化钠溶液进行人工气道湿化,尽早拔除导管以降低导管相关性血流感染风险,严格落实造口周围皮肤、口腔等护理措施控制感染。(3)营养支持:根据病情行营养支持,改善患者营养状况使得各项生化指标恢复正常。(4)心理及延续护理:本例患者短时间经历多次手术,心理负担重,笔者团队即以叙事护理为基础,围产期全程予针对性、密集的心理疏导,在患者的康复中也起到至关重要的作用,并于患者出院前1周拟定随访方案。因患者病例特殊,决定进行长期指导性跟踪随访。

综上所述,本例患者在短期内经历了多次大手术,术后切口感染出现难治性咽瘘、病情复杂、营养状况差、心理负担重。该患者入院后,对伤口经过全面评估,针对性使用敷料,促进瘘口愈合;合理选用抗生素抗感染治疗,加强呼吸道管理,尽早拔除导管,落实造口周围皮肤、口腔等护理措施防止感染进一步加重;并根据病情行阶段性营养支持,改善患者营养状况。此外,适宜的心理疏导也增加患者依从性,加快康复速度。此例喉癌术后并发难治性咽瘘患者病症复杂,护理难度大,但依托于各科室之间紧密配合,治疗、护理措施的严格落实,患者于入院171 d后康复出院。提示此后可建立健全对于特殊病例的多科室联动方案,提高时效性和护理质量。