患者报告结局测量工具的大型研制与临床应用项目介绍

宗旭倩 袁长蓉 吴傅蕾 张昊 张雯 蔡婷婷 黄青梅

(复旦大学护理学院,上海 200032)

自2002年美国FDA对患者报告结局(patient reported outcomes,PROs)的概念正式界定后[1],相应的PROs测量工具(PROs measures,PROMs)启动研制。PROMs是评价和量化PROs的工具,指任何用于评估患者健康状况、健康行为或健康照护体验并产生定量数据的标准化、结构化问卷[2]。随着PROs理念的重要性日益得到关注,近年来PROMs的发展正趋向于由著名机构组织或国家层面牵头研制大型系统化、标准化的系列量表,逐渐取代由单个研究者研发的非系统的、零散的量表。如美国、英国、加拿大等相继开展了PROMs的系列研制工作,或建立了国家层面的大型网络系统以推进基于各类PROMs的临床应用项目。我国相关方面的研究也在同步开展中。本文旨在对目前国内外主要的PROMs大型研制与临床应用项目进行介绍,为促进我国大型PROMs项目的开展提供参考,以真正助力我国临床医护人员倾听患者声音,促进医患共同决策。

1 国外PROMs的大型研制项目

1.1美国患者报告结局测量信息系统(patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS) PROMIS是为了推动患者报告结局的科学理念而做出巨大努力的成果。2004年,美国国立卫生研究院(national institute of health,NIH)牵头并启动10年研制计划,旨在整合最先进的条目研制方法和现代测量学理论研制一套用于评估患者自我报告健康状态的精确可信的工具系统[3]。该项目由NIH共同基金项目资助,经历了3个阶段的发展。第1与第2阶段花费近10年的时间建立并验证了PROMIS成人与儿童条目池,并可根据测量对象的情况灵活选择简表、计算机自适应测试系统(computerized adaptive testing,CAT)及特征集3种测评形式[4]。与传统PROMs相比,PROMIS具有覆盖面广、普适性、测量精度高和可比较性4个优点[5]。当下PROMIS发展已进入第3阶段,即致力于PROMIS的全球推广及临床实践,以准确和高效地测量不同临床场景下患者报告的症状和其他健康结局。因此,PROMIS呈现应用人群多样化的趋势。目前PROMIS已有超200个成人及100个儿童健康结局测量工具,涉及70多项健康相关自我报告领域。据最新数据显示,2022年与PROMIS相关的学术论文高达450篇[6]。可见,PROMIS相关的研究受到全球学术同盟的关注与青睐。

1.2美国医疗保健健康结局调查(medicare health outcomes survey,HOS) HOS是由联邦医疗保险和医疗补助服务中心(centers for medicare &medicaid services, CMS)在卫生保健领域专家指导下研发的首个在照护场所中进行患者自我报告的健康结局测量工具[7],主要由SF-36及卫生保健雇主数据集(health care employer data and information set,HEDIS)组成,用于收集患者生理、心理及尿失禁、骨质疏松、跌倒风险等个体化数据[8]。自1998年以来,HOS每年春季会收集新一批受访者生理、心理健康和与健康相关生活质量等方面的纵向随访数据[8]。2006年,HOS额外纳入种族、民族、性别、主要语言和残疾状态等变量[9],旨在探究特定种族和民族之间的健康结局差异,同时完成对工具的修订。目前,HOS在计算医疗支付保险额度、慢性病患者疾病管理等领域得到应用[7]。比如CMS利用HOS提供有关老年人日常生活活动能力的数据作为衰弱状态的计算指标,以此来调节社会组织发放补贴的额度[7]。可见HOS的成功开发、研制及广泛应用使得CMS能够更好地度量与患者相关的个体化数据,实现持续的质量改进,从而奠定了CMS在卫生保健系统发展方面的领导和创新地位。

1.3美国癌症治疗功能评价系统(functional assessment of cancer therapy,FACT) FACT由美国西北大学结局研究与教育中心(center on outcomes research and education,CORE)研制,由FACT通用部分(FACT-G)和肿瘤特异性条目构成,用于测定不同肿瘤患者的生命质量[10]。第4版FACT-G包括躯体状况、社会/家庭状况、情感状况和功能状况四个部分共27个条目。已开发的特异性量表关注肺癌、乳腺癌、膀胱癌、脑瘤、宫颈癌、结肠癌、头颈癌、卵巢癌、前列腺癌等领域[11]。FACT系列工具逐渐扩展至慢性病领域,发展出慢性病治疗功能评价系统(the functional assessment of chronic illness therapy,FACIT)用以补充FACT-G[12]。FACT工具自研发之初便聚焦患者视角,不仅在癌症症状评估领域广泛使用,也为后续研制慢性病症状评估工具与健康偏好打下基础。

1.4欧洲癌症患者生命质量测定量表(quality of life questionnaire,QLQ) QLQ系列量表由欧洲癌症研究和治疗组织(european organization for research and treatment,EORTC) 在1986年发起研制,由针对所有癌症患者的共性模块QLQ-C30和针对不同癌症的特异性模块构成,用以测评癌症患者的生活质量[13]。目前已有肺癌、乳腺癌、头颈癌、直肠癌等多个特异性模块。其中,EORTC QLQ-C30是目前使用范围最广的癌症共性量表[14]。QLQ与FACT系列量表均采用共性模块与特异模块相结合的方式开发,并具有良好的测量学特性,但在具体病种、量表结构、条目数、条目形式及计分方式上具有差异,研究者可结合自己的研究方向选择合适的工具。

2 国外PROMs的大型临床应用项目

2.1加拿大安大略患者报告结局症状和治疗毒性(ontario patient reported-outcomes symptoms and toxicity,On-PROST)项目 On-PROST是加拿大安大略省癌症护理中心(cancer care ontario,CCO)于2011年协调和组织的PROMs应用研究项目,旨在通过常规收集用于临床护理和研究的标准化PROs来改善癌症患者体验和护理,其特点是针对性地根据患者疾病、治疗和阶段特异的症状与毒性进行评估[15]。其主要的应用人群集中于肺癌、头颈癌、胃食管癌、乳腺癌和前列腺癌5类中[16],并专注于卫生服务、生物标志物、肿瘤放射学、姑息治疗与支持性护理及癌症患者自我报告核心项目等5大研究领域[17]。

2.2加拿大困扰评估和反馈系统(distress assessment and response tool,DART) DART是由加拿大公主玛格丽特癌症中心(princess margaret cancer centre,PMCC)建立的一种自我报告的电子筛查工具,用于检测癌症患者患癌过程中生理和情感上的痛苦,旨在确保每一位患者在患癌过程中均有平等的机会获得支持和服务[18]。患者在就诊前会使用提前嵌入DART的iPad进行症状筛查,并根据患者的应答结果进行分级。痛苦程度低的患者建议健康教育,而痛苦程度中等及严重的患者会报告给医生,医生将会对患者进一步评估并制定包括家庭护理、精神护理等的个性化护理计划[18]。高度痛苦的患者则额外通过其他专科诊所的帮助[19],从而实现跨专业的协作护理。自2010年来DART持续完成了超30万次的调查,保持着70%的应答率,改善了患者与医疗团队间的沟通并增加了护士和肿瘤医生间的团队合作[20]。同时,DART也在其他国家得到推广及使用。Mariam等[21]首次将DART引入中东地区,遵循筛查、评估、转诊、随访、记录和质量改进的流程,在为期12个月的预实验中,纳入618例淋巴瘤患者完成了1 153次评估,平均每月的筛查率达到56.7%,患者与医疗团队均表示了较高的满意度。 Tang等[22]则将DART引入我国,经过多版本的回译与文化调适后,研制了中文版DART并用于探索1 045例中国住院癌症患者的症状负担、症状群及症状困扰的影响因素。可见DART工具与临床就医流程的成功结合使用辅助了患者的分级管理及护士-医生的多学科合作。

2.3瑞典国家质量登记库(National quality registers,NQRs)项目 NQRs是瑞典建立的用于获取患者医疗保健全周期内与疾病、医疗干预和治疗结果有关的个性化数据的数据库[23]。NQRs不仅在急性心脏病护理、糖尿病护理和髋关节置换手术方面使瑞典处于世界领先地位[23],还促进了电子健康服务、以患者为中心的照护方法、决策支持功能、IT开发和集成等方面的发展。据一项回顾了109个NQRs的研究[24]统计,近86%的NQRs已纳入PROMs。 以瑞典髋关节置换术登记库(swedish hip arthroplasty register)为例,该登记库建立于1979年,是瑞典成立时间最早的2个登记库之一。该库中所有接受髋关节置换术的患者均需要作答含有12个问题的标准化问卷[25]。该问卷包含了以下3种PROMs:Charnley 分类体系(决定患者的共病程度);视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS):评估患者髋部疼痛程度;健康指数量表(EuroQol five dimensions question naire,EQ-5D)(测量患者健康相关生活质量)。登记库自动通过电子邮件对自愿参与随访的患者展开为期1年、6年和10年的随访,若没有提供电子邮件的患者,则由专人负责联系[26]。Mohadde等[27]回顾了该登记库中504例年轻全髋关节置换术后患者10年及15年后植入物的存活率与患者报告结局,发现年轻患者的植入物存活率可达90%和78%,虽然大部分的NQRs均会收集与患者报告结局相关的数据,以监测跨医院的护理质量[28]。但是在使用范围上存在差异,一些NQRs已将PROMs用于收集全国范围内的数据而另一些目前还只运用于小规模的预实验中。

2.4英国国家患者报告结局测量(the national patient reported outcome measures,PROMs) 项目 PROMs项目由英国卫生部于2009年牵头研制并获得NHS Digital资助。该项目通过收集英国本土患者(以髋关节和膝关节置换术、疝修补术和静脉曲张为主)手术前后(3或6个月)的自我报告数据来衡量其健康状况的变化,帮助临床医生监测和提高医疗质量,从而激励医疗机构实施改革以最优化患者利益[29]。PROMs项目中的测量工具主要分为一般健康采集与特定疾病采集2种类型[30]。所有入组的患者都将填写标准化的EQ-5D量表,包含共病、自我照护、日常活动、疼痛/不适、焦虑/抑郁[31]5个维度。此外,患者还可根据其接受的手术类型完成特异性量表的填写。过去的10年里PROMs项目使英国成为在标准化数据收集、建立数据库等领域的专家。Mohammad等[32]利用PROMs项目库纳入了38 716例接受单髁与全膝关节置换治疗的患者,发现接受单髁手术的患者术后6个月OKS与EQ-5D评分显著高于全膝关节置换者,具有更优的膝关节功能与生活质量。但该项目在患者应答负担、问卷填写完成率等方面涌现出一些问题,今后需改进。

2.5英国威尔士PROMs和患者体验测量有效性项目(PROMs and PREMs effectiveness programme,PPEP) PPEP项目是为了促进威尔士 PROMs和患者体验测量(patient-reported experience measure,PREMs)数据的收集、管理和储存而建立的一个拥有完整PROMs系统的电子化平台e-PROM,用于患者治疗与服务的临床效果和成本效益分析[33]。e-PROM收集重点在于骨科、白内障、心力衰竭和肺癌4类人群,并包含了15个症状特异模块和1个通用模块,后者由知情同意与3个主要内容组成[34],即EQ-5D-5L量表、工作生产力与活动指数(work productivity and activity index,WPAI)和一系列关于调查对象一般情况的问卷(例如体重、腰围、酒精摄入量等)。该平台的使用能够在较短的时间内收集威尔士当地急慢性疾病患者的大样本数据,并且与现有的临床数据系统相连,共同决策以促进当地的医疗服务。Palmer等[35]对2 263份患者报告数据进行分析,发现系统中25.8%的高血压患者及60.7%的超重/肥胖患者具有更低的健康评分(P<0.01)。

3 我国PROMs的大型研制与临床应用项目

3.1中国患者生命质量量表测定体系项目 我国学者万崇华团队以美国的FACT和欧洲的QLQ系列为蓝本,基于我国文化背景,运用模块式方法系统研制了针对中国文化特色的患者生命质量系列测定量表[11, 36],包括癌症患者和慢性病患者生命质量测定量表体系(quality of life instruments for cancer patients/chronic diseases,QLICP/QLICD)及慢性病患者报告结局测定量表体系(patient-reported outcomes instruments system for chronic diseases,PROISCD)。该团队自2003年开始研制QLICD,包含了一个共性模块量表和慢性阻塞性肺部疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、哮喘、肺心病、消化性溃疡、肠易激综合症、慢性胃炎、高血压、冠心病、糖尿病9种疾病的特异性量表[36],并在2008年起开始第2版QLICD的研制,扩展至30多种慢性病病种[37]。截止至2021年12月,共有124篇文章将第2版QLICD体系中的量表作为测量工具,其中与慢性阻塞性肺病、慢性肝炎及肺结核相关的论文数占前3位[38]。

QLICP量表体系于2013年完成,包含1个共性模块量表及白血病、前列腺癌、膀胱癌、肝癌、大肠癌等12种癌症的特异量表[39]。截止至2019年共有90余篇论文使用了该工具,并集中于头颈癌与大肠癌的研究中[40]。例如曹军丽等[41]在医护干预式家庭护理模式的效果研究中使用了QLICP-HN量表评价鼻咽癌患者的生活质量。PROISCD则是在QLICD基础上,结合现代测量理论中的项目反应理论和概化理论与经典测量理论研制出的量表集合。目前,PROISCD 1.0版本包括1个共性量表和13个常见或严重疾病的特异量表,具有更合理的结构、更清晰的层次,且能够满足不同病种的测评需求[42]。此外,该团队还在持续开发其他种类癌症患者报告结局测定量表体系。

3.2中医领域患者报告结局测量工具的研制 在中医临床诊疗过程中,一贯重视患者的感受,这与PROs的理念不谋而和。2004年,刘保延[43]在国家科技部相关项目的支持下,结合中西医临床诊疗特点,开展了针对艾滋病、慢性肝病、慢性盆腔痛、心血管疾病、颈肩腰腿疼痛、中风痉挛性瘫痪、类风湿关节痛、消化性疾病、轻度痴呆等10类疾病的PROMs工具研制项目,开创了我国中医药PRO研究的先河[44]。近年来,诸多学者基于中医理论框架并遵循PROMs工具的研制方法,开发了一系列中医PROMs量表来辅助中医诊疗过程中患者感受的量化,如乳腺癌中医PRO调查问卷、冠心病心绞痛中医PRO疗效评价量表、中医重症肌无力PRO量表、中医肝病PRO量表等[45]。同时,许多学者也将中医PROMs运用至中医药临床疗效的评价、中医证候的判断及患者近期健康状况、生活质量的评估中[46]。如常冰等[47]在中药蜡疗治疗寒湿痹阻证类风湿关节炎患者的效果研究中,采用了PRO量表来量化患者的临床疗效,发现经中药蜡疗治疗的患者得分与治疗前相比具有统计学意义(P<0.05)。

虽然我国学者已开展了系列PROMs研制并应用于某一类患者中,但目前我国尚没有国家层面的大型PROMs临床应用项目。随着大数据时代的到来, PROMs数据作为医疗健康大数据中不可或缺的重要组成部分,代表了来自患者视角的健康体验数据,体现了医疗健康大数据的人文属性。基于完整医疗健康大数据的数据挖掘也将更加精准把脉患者的健康需求,促进医-护-患共同决策,为患者提供智能化、个性化、高质量的健康照护。因此,今后结合我国文化情景,建立我国的大型PROMs应用项目将是未来PROs相关研究的重要发展方向。

4 小结

国外PROMs的研究起步较早且发展较为成熟,地区间及国家间基于PROMs展开了密切的合作与交流,其研究领域不只局限于临床研究,逐渐延伸至医疗服务的细节之中,助力医疗保健服务的每个环节。本文中许多PROMs大型应用项目基于电子信息技术实现实时评估诊断、与电子病历系统对接等功能,打造医生层面、患者层面、社会层面三者之间完整闭合的数据链,以减轻患者应答负担,提高就诊效率。而国内PROMs的研究起步较晚,尽管近年来在中医、慢性病、癌症方面取得一些成果,但只有少数学者关注PROMs信息化的发展以及推动PROMs融入临床实践以开展患者症状的常规、长期随访和监测。国家层面并未大力开展有关PROMs的大型研制项目及出台相关的指南和统一的标准,PROMs在我国的推广及临床应用受到客观条件的限制。2021年12月,国家药监局药审中心发布《患者报告结局在药物临床研发中应用的指导原则》,旨在对药物注册研究中合理使用PRO数据提供指导性意见。这一文件的发布标志着PROs的理念在我国将不断地进入研究者的视野并受到重视。基于上述的国内外PROMs大型研制及应用项目,未来如何研制出针对中国文化的高质量PROMs、如何通过合作加强PROMs项目的展开、如何完善相关文件及制度实现PROMs的推动将是我国研究者努力的方向。