严肃游戏干预在轻度认知障碍老年人中的研究进展

刘小菲 刘艳丽 周丽君 魏齐斐 张奇 罗姣 王鑫源

(山东中医药大学护理学院,山东 济南 250014)

目前我国已步入老龄化阶段,老年人的健康问题成为医学研究的热点。在众多老年慢性病中,痴呆已成为第4大健康杀手,给老年人自身、家庭带来沉重的负担[1]。迄今为止,尚无治疗痴呆的特效药或者有效的治疗方案[2]。轻度认知障碍处在痴呆的前期阶段,是一种不稳定的临床状态,最常见的表现为记忆力的下降,大多数甚至几乎所有轻度认知障碍都会在足够长的时间内进展为痴呆[3]。有效的干预可延缓向痴呆的转化,甚至可以恢复到正常状态[4]。随着信息化时代的到来,严肃游戏成为一种新型的认知干预方法及康复手段,逐渐被该领域的学者关注[5]。它具有灵活多样、趣味娱乐、方便快捷、成本低,不受时间和地域的限制,而且易被老年人接受的优点,带来娱乐的同时,还提高了认知能力及生活质量[6]。目前,国外已有学者研究严肃游戏在轻度认知障碍老年患者中的干预效果,国内尚处于探索阶段。本综述旨在为临床上干预轻度认知障碍提供新的思路,同时也为严肃游戏干预方法的推广与应用提供参考和依据。

1 严肃游戏的概念及发展

进入21世纪以来,网络飞速发展,“互联网+” 时代的到来为老年医学带来新的思路。研究[7]证实,虚拟游戏可以训练大脑,提高认知能力,这为改善老年痴呆患者的记忆力减退提供了新思路和新方案。严肃游戏是一种新型的认知干预形式,是以训练、教育、保健和治疗为主要内容的体验类数字游戏,具有娱乐性、严肃性、系统性等特征[8]。迄今为止,已被广泛应用于教育、国防、文化、培训、医学等多个领域。严肃游戏一词起源于1970年,Mccallum等[9]认为严肃游戏在本质上是一款以教育为目的而精心设计的游戏,并非仅限于娱乐,此概念在今天仍适用。2002年,美国的David首次提出大力发展严肃游戏倡议,迎来发展契机[10]。2003年,Jung等[11]给严肃游戏赋予了新的内涵,即“不以娱乐为主要目的的游戏”。2009年,北京举办首届严肃游戏峰会,从此掀起了在国内发展的热潮[12]。在学术界,不同的学者对严肃游戏的定义和看法不尽相同,而互联网、虚拟现实(Virtual reality,VR)技术的快速发展,将促进严肃游戏概念的深化。有研究[13]表明严肃游戏能够被轻度认知障碍老年患者接受,并能改善认知能力、促进身心健康,可被广泛应用。

2 严肃游戏在轻度认知障碍老年患者中的干预方式

2.1严肃游戏的种类及目的 目前,国外已有多种在轻度认知障碍老年患者应用严肃游戏的研究[14-15],如将非药物疗法(音乐疗法、回忆疗法)和生活技能(礼品购买、厨房烹饪)与游戏结合,还有将虚拟技术(图像渲染、体感互动、手势识别、交互式投影技术)应用于游戏中。Anguera等[14]发表在Nature中的论文表明,无论是何种类型和形式的严肃游戏,它的最终目的都是提高轻度认知障碍老年人的日常活动能力。McCallum等[15]认为,在针对轻度认知障碍患者的严肃游戏干预当中,根据游戏的设计目的,分为3种类型:(1)以锻炼大脑、改善认知为目的的认知训练游戏,可以提高轻度认知障碍患者的注意力、记忆力等认知功能,延缓疾病进展。(2)以促进身体健康为目的的锻炼运动游戏,可以有效改善轻度认知障碍患者的身体平衡协调能力和移动行走能力。(3)以调动积极情绪、增强人际交往能力为目的的社交训练游戏,可以减少轻度认知障碍患者的消极情绪和抑郁症的发生,同时增强患者的社交能力。

2.2严肃游戏的形式与场所 严肃游戏干预有“一对一”、团体和小组等几种形式,但多以小组形式进行[14]。Robert等[16]指出,为减轻照护者的负担,认知能力损伤较轻的早期患者可采用一对一的方式。单人一对一形式针对性、专业性和灵活性较强,而小组干预则有利于老年患者之间的交流学习,增进对彼此的了解和感情,形式不同,各有利弊。有研究[14]表明,干预过程中最好有一名经过专业训练的护理人员陪同老年人做康复训练。护理人员可以和老年人保持交流与沟通,了解他们对游戏的掌握情况,促使他们更好的融入游戏环境,提升干预效果等。在干预场所的方面,严肃游戏干预可选择在医院、社区、养老机构和家庭等[17]。医院实施科学化、标准化和规范化管理,为严肃游戏的干预提供一个支持性的环境,但家和医院往返费用和时间问题部分患者难以接受。此外,计算机远程监控系统的安全问题导致家庭干预仍困难重重[18]。从长远来看,考虑到成本和安全问题,对于轻度认知障碍患者来说严肃游戏干预场所选择在社区及养老机构是易被接受的和可行的。

2.3严肃游戏的时间与频率 轻度认知障碍老年人记忆力下降、认知功能受损,相比正常老年人而言更容易感到身体疲惫,因此严肃游戏干预时间过长反而不利于身心健康、加速衰老,然而时间过短,达不到预期效果。严肃游戏的时间和频率由多种因素决定[19],如老年患者日常有无体育锻炼的习惯、身体耐受游戏的程度、身边人游戏时间的多少以及参加游戏的动机等等。护理人员基于每个老年人自身的特点设计出个体化的干预方案,最大限度地提高干预效果是必要的。设计培训频率时要充分考虑老年患者的参加动机和意志,让相关操作更便捷和可靠。改善动机的措施包括添加游戏里常见的动态难度调节机制,减少老年患者挫败感。同时,还可以设计出巧妙的奖励系统,激励老年人增强信心。此外,临床医师和护士应该给予患者暖心的陪伴和鼓励等。目前研究认为最适合轻度认知障碍患者干预时间和频率为4～12周,每周2～4次,每次30 min内[20],在日后实施过程中应基于老年人实际应用情况及人性化管理随时随地更改干预的时间与频率。

3 严肃游戏在轻度认知障碍老年人中的应用效果

3.1改善认知功能、延缓疾病进展 随着年龄的增长,轻度认知障碍老年人的认知功能会逐步减退。有专家[21]证实,严肃游戏能够被轻度认知障碍老年人接受,并能改善认知功能、延缓疾病进展。国外学者[22]研发了Smartkuber游戏,结果证实能促进老年玩家的认知能力的恢复,但该研究只有13名参与者,样本量过小使结果代表性不够。Benveniste 等[23]开发了一款和音乐疗法相结合的游戏,即MINWii。在MINWii中,玩家可在虚拟键盘上播放特定歌曲或即兴创作音乐。Boulay等[24]将其运用于7例轻度认知障碍患者,通过MINWii的日志记录功能了解老年人对游戏的掌握情况,结果证实游戏对认知功能有积极影响。为了训练患者正确识别生活用品的能力,Guia等[25]设计了2个互动协作游戏,即 Co-Brain Training Tool 和 AlzGame Tool,从而提高他们的认知能力和延缓疾病进展。还有学者将非药物疗法与严肃游戏结合,如Jimison等[26]将扑克与视频游戏相结合,创造了 FreeCell 纸牌游戏,通过监控键盘和鼠标动作评估发现患者的认知能力、行为症状有一定程度的改善。为了帮助患者恢复记忆和认知能力,Chang等[27]将回忆疗法与Food Stamps相结合。游戏背景设定在20世纪60年代,因为在当时的中国,粮票是购买食品的凭证。游戏完美模拟了用粮票购买食物的场景,延缓了老年人的认知功能及记忆力的下降。一项基于随机对照研究的荟萃分析[28]证实,Video Games(视频游戏)促进轻度认知障碍老年人认知能力和日常生活能力的改善,延缓病情向痴呆的转化。目前虽有大量研究证实游戏干预能够改善轻度认知障碍患者的认知能力,未来的研究还需要更多的循证依据。

3.2提高平衡协调、促进独立行走 轻度认知障碍患者由于平衡能力下降,会出现走路不稳、闭目不能站立、四肢动作僵硬等问题。有学者通过研究证实严肃游戏能提高老年玩家的身体平衡和协调能力,促进独立行走[29]。“任天堂”公司推出的一款电子游戏“WiiSports”[30],包含网球、棒球、保龄球、高尔夫和拳击5项运动,基于无线感知为老年人还原真实的体验,在一定程度上改善了身体协调能力。极为相似的游戏还有“WiiFit”[31],主要内容包括瑜伽、力量训练、有氧运动和平衡游戏。干预组老年人每天锻炼30 min,每周5次,对照组进行同等时间和频率的散步,8周后干预组的平衡能力、步态行走能力均较对照组均有所提升,但是该研究2个组参与练习的强度不同,结果仍需进行更为深入的探讨。Urturi Breton等[32]基于Kinect 技术为患有痴呆症的老年患者设计了一款专属游戏KiMentia。游戏玩家通过身体动作控制游戏过程以完成特定任务,例如选择正确的音节、字母或单词,结果表明,该游戏对患者的身心健康有益。此外,有专家[33]将手势识别技术与严肃游戏相结合,使用3D深度摄像机来实现身体姿势识别并获取游戏数据。游戏过程包含记忆练习、推理技巧练习、计算练习、空间识别练习,为患者提供全面的康复训练,干预取得良好的效果。目前,严肃游戏在改善平衡能力方面的研究多集中于认知功能正常老年人群,在认知功能障碍患者中的研究较少,未来可进一步拓展游戏干预的目标人群。

3.3调动积极情绪、增强社会交往 认知功能下降导致轻度认知障碍老年人日常活动能力降低、社交减少,由此诱发各种心理问题,如焦虑、自卑、抑郁、激越和睡眠障碍等。研究[34]发现严肃游戏本身具有的互动性,使轻度认知障碍老年人产生暂时脱离现实生活情境的“沉浸感”,获得社会交往和宣泄不良情绪的机会,增强主观幸福感和自我实现的自豪感,游戏中积极的交流互动给老年人带来足够的认知刺激,有助于积极情绪的产生。Fit For All[35]是一款让运动和娱乐相结合的体感游戏,研究[36]证明,根据个人情感体验动态调整游戏内容将使老年人的参与积极性增强。此外,许多学者将生活技能融入游戏,开发了一系列游戏。Lopezmartinez等[36]设计了礼品购买游戏,游戏玩家通过游戏平台在合理的预算范围内为家人购买礼物,不仅可以培养玩家的思维和计算能力,还可以让他们与家人沟通和交流。Manera等[37]将一款厨房和烹饪游戏(Kitchen and Cooking)应用于轻度认知障碍患者的治疗中,烹饪过程中,玩家需要选择正确的食材以提高动手能力,获得较多的积极情绪体验。但该研究未解释具体的干预时间及频率,这在一定程度上影响研究结果的准确性。此外,还有一些以视觉效果为主的VR严肃游戏。例如,Bruil等[38]利用交互性设计了Tovertafel游戏,用交互式投影技术模拟实际的物品,例如花朵和树叶,玩家可以与之互动,专注于新奇有趣的游戏之中。Mane等[39]根据图像渲染的虚拟现实VR技术进行了一项随机对照实验,结果显示基于VR的图片组有更多的正面反馈,这表明VR技术具有重要意义。在严肃游戏干预对轻度认知障碍患者心理方面的研究中,无论是从患者的角度还是照护者的角度进行评价[40],均表明此类干预能产生积极影响。

4 严肃游戏研究存在的不足及展望

4.1严肃游戏研究存在的不足 严肃游戏在取得成效的同时也有一些不足[41],部分老年人受传统观念的影响,接受新生事物的能力较差,由此对严肃游戏产生排斥心理。同时,部分老年人虽接受能力强,但由于自身文化水平受限,对电脑的使用较为陌生,对设备工具难以理解。此外,老年人普遍学习能力和调节情绪能力不高,在遇到困难和挫折时容易烦躁不安。其次,严肃游戏干预也有潜在的危险,如明亮的游戏屏幕和嘈杂的游戏声音对老年人的视觉和听觉都会有一定程度的损伤,且长时间的久坐不动对老年人本就退化的身体机能来说是一种阻力和挑战。一些基于VR技术的严肃游戏设备成本高昂,且极致感官体验可能会引起恶心,患有心脏病的老年人不能玩这样的游戏[42]。益智类严肃游戏虽锻炼脑力,但会减少老年人的运动时间,而运动类严肃游戏又会要求老年人重复进行同一套动作,倘若没有专业陪同人员的指导,很容易对老年人造成二次伤害。最后,需注意“网瘾”老龄化。老年人同年轻人一样,也可能会沉迷网络,长期下去不利于身心健康[43]。综上,严肃游戏存在的一些问题将使它的应用和推广受到一定程度的限制。

4.2严肃游戏研究的展望 未来严肃游戏的发展,应注意以下几个方面。首先,在人机交互方面,应将老年人思想和情绪不适应的特殊心理需求同智力和记忆力减退、听力视力下降等生理特征相结合,设计出界面清楚易懂、操作简单便捷、视频资源丰富且老年人容易上手的严肃游戏。其次,在游戏内容方面,游戏风格要符合中国特色,游戏时间和频率要合理化,游戏难度要多样化,益智和运动类的游戏相互结合,同时要有专门护理人员陪同、鼓励和讲解,与轻度认知障碍老年人共情,满足社交需求。此外,有研究[44]证实在跨际互动的游戏领域里,有儿女子孙陪伴和沟通的老年人情绪更佳,可以体验到更好的游戏效果。目前,国外已有研究扩大了严肃游戏传统意义上规定的应用范围,开始建立亲子之间、祖孙之间、兄弟姐妹之间等近亲属的代际模式,国内学者也可利用跨际互动对严肃游戏进行创新和改良。最后,严肃游戏的开发应加强不同学科和专业间的交叉融合力度,使干预效果最大化。作为为轻度认知障碍患者提供直接护理服务的护士,可从护理学专业角度出发探讨和完善更为丰富的严肃游戏训练内容,从而延缓病情向痴呆的转化[45]。

综上所述,严肃游戏给轻度认知障碍患者提供了全新和多样化的娱乐方式,带来老年人快乐的同时,还提高了认知功能和身心健康,成为该领域的研究热点。目前,干预研究虽取得了一些进展,但仍存在一些问题。在移动互联网时代背景下,医护人员应在人机交互和游戏内容方面对严肃游戏进行完善和优化,更好地满足老年人的需求,还应加强不同学科和专业间的合作和融合,利用跨际互动对严肃游戏进行创新应用至机构、社区、医院及家庭。