护理不良事件后实习护士作为第二受害者心理体验的质性研究

罗朝霞 顾颖 邹杨 欧阳静

(1.贵州医科大学附属医院,贵州 贵阳 550004;2.贵州医科大学护理学院,贵州 贵阳 550025)

临床实习是护理专业教育的重要组成部分,是护理专业学生积累知识、技能和塑造品行的重要时期,也是培养一名合格优秀护理人员的重要过程。据文献报道[1-3],在临床实践过程中,由于医疗活动的特殊性使得医疗不良事件的发生难以避免,且随着医疗服务复杂性的增加,发生率也逐渐增加。不良事件的发生不仅给患者及家属造成伤害和痛苦,同时也会对涉及不良事件的医护人员带来身体和心理的负面影响。研究者Wu[4]把不幸卷入不良事件并且经历与该事件相关的心理和情感创伤的医务人员称为第二受害者,其中,医生、护士、药剂师、麻醉师、医学实习生等均是第二受害者的高危人群[5]。但目前医疗机构对不良事件的处置过程中缺乏,对第二受害者的支持体系。由于实习护士在临床实践期间正处于知识和思想的建设储备期,亲自经历和目睹不良事件的发生、处理,对其职业理想的树立、职业思想的构建有着重大影响。本文采用质性研究的方法,深度剖析实习护士在经历不良事件后的认知评价过程及其内心真实体验,以期为各医院管理者和学校教育者共建高质量实习护士培训与支持体系提供参考依据,稳定护士队伍,同时,加强护理安全管理,推动健康促进工作有序开展。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样法,选取于2021年7月-2022年2月在我院的实习护士为研究对象。纳入标准:(1)实习护士。(2)参加临床实践期间经历(亲自经历或目睹)过不良事件。排除标准:进修护士以及中途退出者。纳入研究对象均自愿参与本研究。本研究的样本量以信息饱和,不再出现新的主题为标准,最终共纳入7名研究对象,依次编号为H1～H7。研究对象一般资料,见表1。

表1 研究对象一般资料(n=7)

1.2方法

1.2.1访谈提纲设计 研究小组成员根据研究目的共同参与设计访谈提纲,并在正式访谈前对2名受访者进行预实验,根据预实验的结果对访谈提纲进行修改并确定最终访谈提纲。访谈提纲内容主要有:(1)当您知道发生护理不良事件时,您的第一反应是什么?(2)事件发生后,您最担心的是什么?(3)科室、医院或学校采取了哪些措施? 对您有什么影响?(4)在发生这一事件后,您得到过什么帮助?(5)护理不良事件发生后对您后续实习生涯和生活产生了什么影响?(6)护理不良事件发生后对您今后择业产生了什么影响?(7)事情已经处理,您现在的心理状态怎么样?(8)结合您的情况,您觉得学校、医院或科室在管理及制度上有哪些地方需要改进?

1.2.2资料收集 本研究采用现象学研究方法,以半结构式、深入访谈法,对7名研究对象进行一对一、面对面的访谈。访谈地点选择在安静、无外人干扰的办公室进行。访谈开始前,研究者向受访者介绍本研究的目的、方法和意义,获得受访者同意后对其访谈内容进行录音和现场笔录。每名研究对象的访谈时间约为30～60 min,以受访者资料重复出现且资料分析不再呈现新主题,资料饱和时停止访谈。在访谈过程中,研究者尽量不要打断受访者,仔细观察受访者的神态、表情,并做好记录。在访谈结束时与受访者进行核对,以便信息准确无误。

1.2.3资料整理与分析 资料的整理与分析同时进行,访谈结束48 h内由同一名研究者将录音内容、现场笔录和研究者观察到的信息转录成书面文字,并采用Colaizzi 7步分析法进行资料分析,即(1)及时整理并仔细阅读访谈资料,做好记录。(2)分析出有意义的访谈资料。(3)对反复出现的观点进行编码。(4)将编码后的观点提炼汇集成主题。(5)写出详尽、无遗漏的描述。(6)辨别出相似的观点。(7)有疑问及时向参与者求证。

1.2.4质量控制 本次访谈提纲由研究小组共同制定,通过前期预试验反馈进行修改,更贴合研究目的,实施过程中由1名具有全日制硕士研究生学历的研究者进行,并在访谈前接受心理科老师关于访谈的专业培训。访谈结束后,由访谈者对文本进行转录,并将观察到的神态、表情等进行备注,在转录完成后与受访者核实信息的准确性。后期由2名参与研究的人员分别对转录的文字进行阅读、分析、编码、提取主题。

2 结果

2.1负性心理体验

2.1.1恐惧 护理不良事件发生后,实习护士均表现为异常紧张恐惧。H3:“当拔输液时被针刺伤,我整个人都懵啦,不知道该怎么办,脑袋一片空白,平时烂熟于心的针刺伤处理流程也不知道啦,回过神了之后又开始担心会不会染上传染病,会不会被老师们批评,会不会让父母担心,会不会让同学笑话。”

2.1.2自责 实习护士在经历不良事件后都表现有自责,因自己的工作失误给患者造成伤害而表现为内疚。H6:“当听到有人呼喊,医生护士赶到现场才发现有个婆婆摔倒在地,那一刻我在想要是我能在她没有陪护的情况下多去看看她、多和她讲讲起床注意事项、多和她沟通,或许这样的事情就不会发生,她也不会受伤,都是我的问题。”

2.1.3担忧 实习护士在目睹不良事件后都可表现出担忧,一是怕患者不满,二是担心老师批评,同时也为同伴感到担忧。H2:“有同学协助老师留取尿标本,患者无陪护就请其帮忙放在标本盒内,拿着标本准备去放时又有其他患者在呼叫,处理完后标本也不知道放到哪里去啦,那一刻只觉得这位同学完啦,还得去给患者和家属解释重新留取标本,担心他们不配合,又担心被老师责怪。”

2.1.4埋怨与委屈 部分不良事件发生后实习护士认为此事与她们无关,却依然受到责备,内心觉得委屈。H4:“我都已经给保洁阿姨说那里有水迹要及时清理干净,还放了小心地滑的指示牌,她自己没看到滑倒,这本来就和我没什么关系,觉得自己太冤啦。”

2.2行为影响

2.2.1逃避 发生不良事件后,实习护士看到带教老师内心存在抗拒和逃避行为。H1:“患者胃管滑脱,不知道是固定不当还是什么原因,带教老师向我所处方向走来我就开始害怕,怕她责怪我没做好其他事情或者说是我的原因胃管才滑脱的,总是躲着她,担心后面给我出科考试评分差。”

2.2.2强迫行为 在历经不良事件时,实习护士中有人逃避,有的出现强迫行为,总认为是自己的原因导致事件的发生,并且在今后的工作中针对该项工作反反复复核实。H5:“患者发生压力性损伤都怪我,带教老师总是在指导我要如何护理患者,但我没有掌握,评估不到位,垫枕没有放好位置,也没有注意观察,这让我后续在和老师一起为患者翻身后不久又来看是不是翻好的,感觉自己都有强迫症。”

2.3思想结构改变

2.3.1职业倦怠 实习期间卷入不良事件常让实习护士感到无力。H7:“每天按部就班完成这些工作,还有那么大的风险,发生不良事件后,同学和老师们在后续和我一起工作的时候,总是不放心把事情交给我,老是感觉她们在背后议论我,感觉自己特别没用,也特别沮丧,对自己以后的工作更是没有信心。”

2.3.2职业恐惧 参与此次访谈的7名实习护士都出现不同程度的职业恐惧,担心未来自己在工作中遇到这一系列问题时会被同事嘲笑、领导批评、家属责骂。H4:“不管什么问题到最后都成为护士的问题,总之就是有错,说是无惩罚性上报,但是每次分析与谈话对当事人而言都是一次伤害,想想以后要干几十年,简直都不敢想,以后还有可能经历这些事情或看到身边的人经历,为自己的职业感到担忧,也感到害怕,想着可能自己不适合做护士,也做不好护士。”

2.4渴求支持

2.4.1学校支持 H7:“经历不良事件以后,老是担心被辅导员批评,影响毕业成绩,更是担心在个人档案里面会有一笔不好的记录,想着好不容易要毕业工作了,结果因为这个找不到好的工作。”

2.4.2医院支持 H6:“谁都想把工作做好,也不是故意犯错误,非得搞得人尽皆知,千夫所指的感觉。”H4:“发生事情以后相关部门就应该调查清楚再来核实责任方,而不是只要发生事情就是护士的原因。明明很多事情都和护士没多大关系,或者根本是护士能力范围解决不了的事情,都统一算在了护士身上。”

2.4.3科室支持 H3:“被针扎伤以后,虽然也被批评啦,但护士长让带教老师一直陪着我处理伤口、抽血化验,我内心还是蛮感动。”H7:“护士长和带教老师当着我的面把这个事情当做典型培训其他同学,我心里很难受。”

2.4.4同伴支持 H3:“一起的同学老是拿这个事情当着其他人面开玩笑,弄得我非常尴尬。”H4:“本来一起搭档挺好的,因为发生这个事情就不太理我,也不和我一起做事情,感觉失去信任,很沮丧。”H7:“发生这个事情之后,和我在一个科室的室友第一时间安慰我,陪着我做后面的检查,我特别感动。”

2.4.5社会支持 H2:“阿姨特别好,我给她解释了之后也比较能理解,看到我自责还来安慰我,那一刻觉得自己平日的付出都没有白费。”

2.4.6家庭支持 H3:“事情发生以后特别担心,怕父母责怪一直都不敢说,又害怕他们和我一样担心,自己内心又充满恐惧,没有倾诉的对象,每次回家都想说又被他们关心我的话给憋回来了。”H5:“还好我有个哥哥,每次发生事情都跟他说,这次也是毫无意外的和他聊,说完心里就舒服多啦。”

3 讨论

3.1实习护士在经历不良事件后易获第二受害者综合征 研究者将在经历不良事件后又发生恐惧、担忧、委屈、强迫行为等症状称为第二受害者综合征[6-7],由于第二受害者综合征没有严格的临床诊断标准,不同学者对发病率的定义具有一定的差异[8-9]。本研究中的7位实习护士在经历不良事件后均有不同程度的负性心理体验、行为影响和思想结构改变,学校及医院应予关注。由于实习护士在临床实践阶段仍处于学校教育向职业教育过度的关键时期,心智尚未完全成熟,看待问题缺乏全面性及整体性,易受外界事物或情感影响,在发生不良事件后罹患第二受害者综合征的风险高。而护理不良事件发生后管理者常聚焦于患者安全、根因分析、对策落实等,易忽视涉事人员因此不良事件而产生的生理和心理上的伤害,不良事件激活的机体应激反应可帮助其渡过这一时期,但持续的应激反应可能会表现为应对无效。故在临床实践期间应给予更多的关注,在关心实习护士学业进步的同时也关注其身心健康,并在不良事件处理过程中提高其对不良事件的认知及态度,引导实习护士培养勇于担责与自我反思等积极应对策略,以期用积极乐观、严谨慎独的精神应对今后的护理工作,为其树立正确的职业价值观、职业认同感打下坚实的基础,同时也稳定护理储备人员队伍,提升了队伍人员综合素养。

3.2构建多方位支持体系以促进实习护士身心健康 从访谈的实习护士反馈信息可知,发生不良事件后外界的态度和行为会影响其内心情感和应对途径,并在过程中不断寻求支持。H3、H5、H7分别在获得支持后心情豁然,能更好的应对此次事件所带来的消极影响,故有效的支持可减轻实习护士受第二受害者综合征的伤害程度。因实习护士兼具学生和护士的双重身份,应构建和完善多方位支持体系以引导实习护士树立积极向上的职业理想、促进身心健康。

3.2.1校内支持 患者安全是医疗事业亘古不变维系的重心,学校教育可将安全教育前移,将安全文化教育、风险意识培训纳入在校护理学生培养课程,提高其识别和应对风险的能力,降低临床实践期间实习护士发生不良事件的概率。早在2006年澳大利亚就将患者安全教育整合到医学本科教育课程中[10],而我国医学院校在此方面起步晚且尚未给予足够的重视,研究者对护理实习生知晓不良事件报告的涵义、范畴、意义及其应对等问题情况进行调研,结果也显示其缺乏系统的了解,这也侧面凸显患者安全教育效果并不显著[11]。同时,学校可与实习医院紧密沟通,构建以学校指导,二级学院主导,实习医院参与,实习护士支持、多学科人员融入的整体支持体系,专人负责,学科专家涵盖医技、护理、心理、管理等。团队成员定期开展系列活动,在突发特定事件时单项辅导,共同为实习护士的心理健康、职业认同、职业自信、角色转变、自我批评与认知创造良好条件。在多次沟通与交流中实习护士获取情感支持,提升实习护士幸福感。

3.2.2院内支持 实习护士经历不良事件后常表现出恐惧和担忧,既担心给患者造成伤害,也担忧自己今后的职业生涯,而其担心的源头大多来自个人职业素养、医院对事件的态度。对于医院护理管理者而言,更担心的是此类不良事件的再次发生,这也凸显预防不良事件的发生对患者安全、医院发展具有更长远的意义,医院层面需加强安全文化教育培训和构建非惩罚性上报体系。护理学科各项决策和组织是动态变化的过程,护理不良事件是由多层次、多因素引起的,具有偶然性和必然性,其关键在于寻求薄弱环节、安全隐患,同时帮助护理人员积累经验,提升专业素养[12]。De Freitas等的研究指出[13],不良事件的发生是人的固有状况,但会引起不安全感,说明医疗系统存在缺陷;优先事项应是减轻对患者的伤害,而管理的意义皆在预防。

医院安全文化教育应贯穿实习护士开展实践的始末,始终以需求为导向,以安全为目标,采取多途径教学形式进行培训[14-15],如:SBAR、Mini-CEX、案例重现、角色扮演、专题讲座、参与根因分析讨论会,培训内容涵盖医院介绍、规章制度、核心制度、医院安全管理、患者安全目标等一系列安全文化课程。并有效开展实习生的入科和岗前培训与老师一起将护理不良事件经典案例重现展示,让其以不同人物角色、不同身份感受不良事件的发生及演变,并最终回归到实习护士这一角色中去认知安全文化在患者安全、医疗安全、个人安全中的积极意义。

综上所述,本文通过质性研究的方法,对7名在实习期间经历或目睹护理不良事件的护理实习生进行深入访谈,共提炼出“负性心理体验” “行为影响” “思想结构改变” “渴求支持”4个主题,了解其在此事件之后的心理体验及应激反应,但尚未对亲身经历和目睹情况进行分类分析与探讨,后续将对此进行细化分析与总结,以得出更为贴合实际的真实情境。护理实习生因其仍处于思想不成熟的关键时期,且是未来健康事业的储备力量,院校在关注其实践期间专业成长的同时也应关心其心理健康,家庭、学校、医院紧密联系,构建本土化、可实践的护理实习生培训支持体系,营造良好的安全文化及非惩罚性文化,建立公开透明的不良事件处理程序,促使经历不良事件后的护理实习生能尽早摆脱第二受害者综合征的痛苦,稳定护理人才队伍。