粪菌移植治疗孤独症谱系障碍儿童的护理

林琳 莫洁玲

(广西医科大学护理学院,广西 南宁 530021)

孤独症谱系障碍 (autism spectrum disorder, ASD)是一类中枢神经系统发育障碍疾病,其核心症状表现为社交沟通障碍、兴趣狭窄和刻板行为[1],全球发病率呈上升趋势。2020年,复旦大学附属儿科医院、国家儿童医学中心王艺等[3]调查我国ASD发病率为0.7%[2]。ASD被认为是由多种因素导致,其中遗传、发育和环境因素可能是主要影响因素。尽管确诊第一例ASD至今已经过去了70多年,但人们仍不明确ASD的发生原因,无特异治疗核心症状的方法,主要以康复治疗为主,药物治疗为辅[4]。随着脑肠轴概念的兴起,近些年,从调节肠道菌群来治疗ASD开始受到关注。脑肠轴是一种中枢神经系统和肠道之间的双向调节作用机制,在这机制中,重要的一环是肠道菌群[5]。如果肠道菌群明显改变,则通过脑肠轴机制影响大脑的认知、学习和记忆等功能,从而可能导致ASD症状的出现[6]。有小鼠实验研究[7]表明,通过改变小鼠的肠道菌群可导致小鼠的行为出现异常,表现出类ASD的症状。张瑜等[8]研究发现ASD患儿和健康儿童的肠道菌群在部分门水平和菌属水平上有明显差异,而且部分异常的肠道菌群和ASD患儿的症状有正相关联系[9]。这些都给通过肠道菌群调节ASD症状提供了科学依据。粪菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)通过重建患儿肠道菌群,从而达到对肠道内外疾病治疗的目的,即从健康人群粪便中获取功能性菌群并通过口服胶囊、鼻胃管或十二指肠管、胃肠镜、灌肠等方法将其移植到患儿消化道内[10]。已有研究[11-12]证明,通过口服胶囊或者类似保留灌肠的途径对ASD患儿实施FMT,胃肠道症状和部分ASD 核心症状有明显的好转,且无严重不良反应。沈伏琳等[13]发表了使用经内镜肠道植管术对ASD患儿进行FMT治疗后好转的报道,并提供了相关的护理措施参考。临床上还有将鼻肠管[14]、结肠镜[15]等技术应用于FMT治疗肠道内疾病的护理研究报道,结果均表明科学、舒适的护理措施保证了FMT的顺利实施,提升了治疗效果,有效地降低了患者不良反应的发生率。尽管一些关于FMT共识中有提到灌肠技术也可以实施FMT[10],但目前鲜有通过保留灌肠技术实施FMT用于临床疾病治疗的护理报道。广西妇幼保健院儿二科在2019年1月-2023年3月使用保留灌肠对19例ASD患儿实施FMT,通过对患儿的精心护理,症状明显改善,现将治疗过程与护理经验总结报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 19例ASD患儿中,男性16例、女性3例。首次接受FMT的年龄为2岁5个月～8岁7个月,平均年龄为(5.03±2.01)岁。所有患儿均有社交障碍表现和兴趣狭窄,无法和同龄儿童建立友谊;17例患儿完全无目光交流,15例患儿无语言交流能力,4例患儿脾气暴躁,2例患儿严重纳差,1例患儿有严重的挑食、偏食,1例患儿有严重的刻板行为(每日强烈要求洗澡10次以上)。本组病例中,每位患儿接受2～7个疗程以上的FMT,共进行了92个疗程,合计实施FMT431次。本研究已通过医院医学伦理委员会审核(编号:2015-28),所有患儿家属均签署FMT治疗的知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1活菌悬液的制备 根据ASD患儿的体重,按照5 mL/kg的量确定进行FMT需要的活菌悬液剂量,每克粪便使用5 mL的生理盐水进行混匀,充分混合后制成均匀的悬液,使用3层无菌纱布过滤2次[13],即可获得操作用的活菌悬液,用甘油注射器抽吸好备用。

1.2.2实施FMT操作 按照保留灌肠法(每日1次,5日为1个疗程)将活菌悬液推注入患儿肠道内,为便于对患儿病情的观察,操作选择在白天进行。活菌悬液与室温一致即可。家长对治疗效果满意后可停止。

1.3结果 19例患儿均没有出现严重不良反应,2例无明显改变,17例患儿症状明显好转。(1)2例严重纳差的ASD患儿,均表现为没有主动进食的意愿,在父母强烈要求下,每日仅进食几口米饭,1例是7岁7个月的患儿,治疗前体重为17.5 kg,属中度营养不良,进行FMT后食欲逐渐增加,接受第1个疗程粪菌移植后患儿体重减轻的情况停止,2周后随访,体重为21 kg;另一例为5岁9个月的患儿,治疗前体重为14 kg,接受第1个FMT疗程,1个月后随访,患儿体重为18 kg。(2)具体症状好转情况如下:12例患儿与人交流时有短暂的目光交流;11例患儿语言明显增多;5例患儿经过治疗后能和熟悉的人或同龄人玩游戏,建立较为简单的社交;3例患儿脾气由暴躁转为温顺。1例挑食、偏食的患儿在接受第2个疗程的FMT后,挑食、偏食行为明显改善,由以前的抗拒进食蔬菜改变为能进食小半碗蔬菜。有4例患儿在FMT治疗后,学习能力明显改善,2例患儿学会了一些简单的家务,如切菜、拖地板和洗碗等;另2例患儿学习态度上有了明显的转变,由治疗前的逃避学习改变为主动找看图识字的书学习或者独立完成特殊学校布置的作业,如抄写数字、拼音等。1例有严重刻板行为的患儿,治疗前每日洗澡10次以上,治疗后改善为每日只洗澡1次。1例患儿在进行FMT两次后家属反馈语言较前丰富,但在出院5 d后逐渐恢复至进行FMT之前,随后缩短治疗间期,1个月后随访,该患儿能维持改善的症状。

2 护理

2.1操作前护理

2.1.1供体的选择 供体的选择关系到整个FMT治疗的成败,需要谨慎对待,严格选择。对于接受FMT治疗的患儿而言,供体应满足以下条件[14]:(1)优先选择患儿同胞、同性别、同年龄阶段、正常生长发育的生理健康和心理健康的儿童。(2)供体性格活泼开朗、性情和顺、善于表达、热爱体育运动等。(3)供体生活作息规律、饮食均衡,不挑食、不偏食、不暴饮暴食。(4)排除有胃肠道疾病或经消化道传播的疾病、血液传播的疾病和其他传染性疾病、家族性自身免疫性疾病、精神类疾病等。(5)3个月内未服用抗生素。(6)符合前面条件的供体,需经专门的、有移植经验的副主任医师职称以上的医师,进行一个医学面试以排除病史和潜在的危险因素。首次进行FMT时,由医护人员分别核对供体信息,护理人员根据供体选择的前5点内容进行初筛,随后由专门的医师进行更为细致深入的医学面试,1共对供体信息进行2次评估,以确保供体粪便来源的有效性和安全性。2次评估无误后,登记供体的姓名、性别。每次留取粪便前后均核对供体姓名、性别和近期有无感染性疾病或者传染病的发生。

2.1.2对ASD患儿的评估 在进行FMT操作前,由主管护士对ASD患儿进行病情评估,主要内容包括,(1)生命体征:操作前,严密评估ASD患儿生命体征,如出现体温升高、血压异常等情况,则需要中断FMT。(2)患儿的ASD症状:每个ASD患儿表现的核心症状均有不同,询问家长每一位患儿的核心症状表现,并做好记录,便于对治疗效果的评价和出院随访追踪。在核心症状评估时,护士听完家长的描述,自己当场和患儿互动核实一遍。如轻呼患儿名字,观察患儿有无反应,是否有目光交流;示意和患儿握手、击掌等交流,看患儿是否能遵从。(3)患儿的伴随症状:了解患儿消化道情况,如有无便秘、腹泻等情况,如患儿近期有感染性的胃肠道疾病,则需中断FMT操作。(4)患儿的睡眠情况:大部分ASD患儿均伴有睡眠障碍,保证患儿治疗期间的睡眠,有助于情绪的稳定。(5)患儿的学习情况:具体了解患儿的学习情况,比如患儿会读的古诗词、会唱的儿歌、是否会加减法或者是否会数数。所有记录数据要客观真实,可直接记录家长原话,每次评估的数据来源于同一名家长。

2.1.3为患儿提供合适的住院环境 根据患儿的年龄和症状表现选择合适的病房,尽量安排和同类型患儿居住在一间病房。如果患儿有攻击性行为、大声尖叫等不良行为,则需挑选单间病房给患儿及家属居住,避免ASD患儿在住院期间影响到其他患儿,也可减轻ASD患儿的家长需要面对其他疾病患儿及家长的不理解时产生的心理压力。如果患儿没有不良行为,在没有同类型患儿住院的情况下,可选择年纪相仿、没有感染性疾病或传染病的患儿同住。在安排病房时要考虑到为患儿创造社交锻炼的机会,增加与同龄人玩耍,让患儿感受到与人交往的快乐可促进患儿交际能力的恢复[15]。在患儿住院期间,不建议将ASD患儿和婴儿安排同一个病房,因为婴儿的哭闹会增加ASD患儿的烦躁情绪,而且还可能影响到ASD患儿夜间的睡眠质量。本报告19例患儿中,在和其他疾病的患儿居住的9例ASD患儿中有3例ASD患儿能在母亲的指令下和同室患儿进行简单的交往,比如有递玩具、分享小零食和同室患儿打招呼等行为,有1例患儿会模仿同室患儿玩以前没有玩过的小汽车玩具。

2.1.4操作前宣教和心理护理 粪便作为排泄物,大部分人都会有一些不良的心理影响[16]。因此,宣教时既要做好患儿家属知识宣教,还要注意心理宣教。主管护士主动向患儿及家属讲解粪菌移植的操作方法、目的和治疗原理,消除患儿及家属对粪便的排斥感和对该侵入性操作的担心,与家属交流其他粪菌移植者的体验,向家属展示FMT治疗ASD的报道,及时根据患儿症状的正向改变给予患儿家属正面的鼓励,多向患儿家属介绍其他患儿接受治疗后的正向改变,增加家属对FMT治疗的信心。在与患儿及家属交谈中要认真倾听,注意他们的反馈,允许他们表达内心的感受和一些负面的情绪,并给予正面的指导。本研究19例ASD患儿的家长在治疗前均表示对治疗方法和原理有疑虑,经过上述方法进行宣教沟通后,均积极配合治疗,有2例家属自愿提供患儿接受FMT前后的表现视频,为后面接受治疗的患儿做榜样。

2.1.5操作前的饮食指导 在患儿接受FMT治疗期间饮食要有规律,选择清淡、少纤维、营养丰富和易消化的食物,如瘦肉粥、汤米粉或者汤面条等,不要在治疗期间给患儿添加以前未吃过的食物。操作前1 h给予开塞露辅助排便,避免患儿在操作后过早排便,延长活菌悬液在患儿肠道内保留的时间。在本研究中,17例患儿在FMT操作后均可保留活菌悬液在肠道内直至次日清晨方排便。2例患儿曾在操作2 h后有过1～3次的排便行为。

2.1.6留取粪便的护理 护士提醒协助留取粪便者需清洁双手,供体排空膀胱后,用生理盐水清洗肛周,将大便解至刚打开的一次性无菌治疗碗中。粪便要立即通知操作护士收取,及时制备活菌悬液。

2.2操作中的护理

2.2.1实施FMT和操作中的观察 配置好活菌悬液后,由护士带领ASD患儿至移植室。不过早将患儿带至移植室附近等候,减少患儿接触活菌悬液的时间,避免活菌悬液的异味造成心理的不适和抵触感。患儿采取俯卧位,垫高臀部,操作助手给予患儿心电监护仪进行心电监测和指脉氧监测,操作者以肛门为中心用碘伏消毒患儿整个臀部及大腿上1/3处,注意要消毒大腿内侧。消毒后立即铺上孔巾,按照保留灌肠的方法,使用22号尿管自肛门插入约30 cm,将已经抽取好活菌悬液的甘油注射器连接尿管后缓慢推注,推注速度为50 mL/3～5 min。放置尿管或推注活菌悬液不畅时,均可参照保留灌肠的方法处理。操作时,注意观察患儿的生命体征和面色,注意保暖及保护患儿隐私。如果患儿有抗拒现象,操作助手可适当约束患儿,哼唱患儿熟悉的儿歌、朗诵患儿熟悉的诗词或者和患儿共同数数等,转移患儿的焦虑和恐惧感。如患儿出现明显抗拒,操作者和操作助手要注意排除患儿是否存在腹部不适的因素。本研究中大部分患儿均能顺利完成FMT操作,有1例患儿在实施FMT过程中反应剧烈,曾两次抗拒该项治疗操作,中止操作后给予患儿安抚,将其带回病房,拿出患儿熟悉的玩具供其玩耍,患儿情绪可恢复平稳。但该患儿家属在患儿无法顺利完成FMT操作的当天有明显的挫败感和焦虑感,此时护理人员及时发现,并向家属做好解释和疏导,鼓励家属支持患儿继续接受治疗。在医护人员加强与患儿沟通后2～3 d再次进行FMT,患儿表现较为配合,能顺利完成操作。

2.3操作后的护理

2.3.1操作后的体位护理 操作完毕后,嘱患儿家属捏住患儿臀部约5 min,防止患儿过早排出活菌悬液,继续俯卧位、心电监测和指脉氧监测6 h,垫高臀部,操作后2～6 h尽量保持不排便。在患儿维持俯卧位期间,可给予患儿喜欢看的电视节目或者图书帮助患儿转移注意力,推迟排便时间,延长活菌悬液在肠道内的保留时间。

2.3.2病情观察 密切观察患儿生命体征、排便情况、全身症状与胃肠道症状等,如有无发热、腹泻、腹痛、腹胀等。住院期间,还应关注每一位患儿具体的ASD症状表现和伴随症状,同时做好记录。在FMT治疗过程中,有2例患儿出现发热,1例体温不超过38 ℃,给予一般物理降温(降温贴)后,24 h症状可缓解;另一例患儿感染了疱疹性咽峡炎,给予对症治疗后72 h症状缓解;体温平稳72 h后均可继续接受FMT治疗。1例患儿出现腹泻,经实验室检测后诊断为鼠伤寒沙门菌肠炎,将留取的活菌悬液送检,排除是供体粪便所导致,该患儿鼠伤寒沙门菌肠炎恢复后,经医生评估继续再进行FMT。

2.3.3饮食护理 操作后即可进食流质或半流质饮食,随后可常规饮食。

2.3.4其他 每次操作后用无菌器皿留取当日制备的活菌悬液3～5 mL,做好标识,经双人核对后放置超低温冰箱中(-80 ℃)保存,以备患儿出现消化道症状或其他症状时,可追踪是否为活菌悬液所导致。

2.4出院后随访 患儿出院1周、2周和1个月由专人进行电话随访,询问患儿症状表现及有无不良反应,并记录。19例患儿经过随访发现2例患儿症状改善不明显,16例患儿治疗后所有改善的症状均能维持。曾有1例患儿在进行FMT出院后3 d,症状恢复至FMT治疗之前,及时汇报医生后,缩短患儿治疗的治疗间期,在3个疗程结束后,每次随访发现改善的症状都可以保持。

3 讨论

3.1经保留灌肠法行FMT治疗ASD的优势 ASD是儿童致残的重要原因之一,目前全球发病率呈上升趋势。自从脑肠轴的提出和肠道菌群研究的深入,无数学者开始将目光投向通过调节肠道菌群达到治疗一些神经系统疾病的目的。调节肠道菌群的主要治疗手段有益生菌治疗、益生元治疗和粪菌移植治疗,与前两种方法不同,粪菌移植治疗能够转移大量的菌株、多种类的菌群与菌群代谢产物,有利于移植菌群的存活和定植[17]。相较于口服胶囊、经结肠镜、经内镜肠道植管术和留置鼻胃管等方法实施FMT,经保留灌肠实施FMT治疗,对ASD患儿的刺激较小,无需考虑患儿有无吞咽障碍或者吞咽困难,也无麻醉风险与留置管道给患儿带来的不适感,是一种安全有效且容易操作的治疗方法。

3.2保留灌肠法FMT治疗ASD患儿的护理重点措施 我国首例开展的FMT报道于2013年[18],是用于克罗恩病的治疗,距今不过10年余。本文中的ASD患儿家属均表示在此之前没有听闻过FMT操作,对治疗效果更是抱着半信半疑的态度。大部分家长还表示之所以选择FMT治疗,是因为患儿自确诊ASD后进行康复干预效果一般,才抱着试一试的态度前来就诊。因此,护士的操作前宣教和知识宣教非常重要,要认真对待入院宣教和出院后的随访,增强患儿和家属继续治疗的信念。医护人员在和患儿家属交谈时也应注意自己的遣词用句,尽量回避一些给患儿家属感官带来不良感受的词语,如“粪”“便”等词语,在治疗过程中也尽量避免患儿及家属在操作前接触活菌悬液,以免给视觉和嗅觉带来不良的刺激[19]。此外,还要具体细致地观察患儿病情,及时发现不良反应,并进行处理。

综上所述,FMT在我国用于临床治疗疾病时间比较短,很多技术和操作规范都在不断完善中,我们也在临床实践中不断积累并总结经验,为接受保留灌肠法行FMT治疗的ASD患儿提供更优质的护理服务。在行粪菌移植期间,根据患儿症状提供科学的、精准的护理措施,能保证治疗的顺利实施,提高粪菌移植的治疗效果,改善患儿ASD的症状,最终提高患儿的生活质量,减轻家庭和社会的负担。