围术期急性主动脉夹层脊髓损伤的研究进展

胡凡, 龙超众, 雷正文

南华大学衡阳医学院附属第一医院心胸外科,湖南衡阳 421001

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一种发病急促、进展迅速、病情危重、手术死亡率及术后并发症发生率高的心血管疾病,也是心血管外科手术技术难度最高的心血管疾病之一。若AD发生时间小于14天,则称之为急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)[1]。部分AAD患者出现截瘫、四肢瘫、下肢感觉异常等症状,严重者直至术后也无法恢复;其原因是AAD破坏主动脉影响了脊髓的血供,导致患者脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)[2]。本文就围术期AAD导致SCI的研究现状及进展进行综述。

1 脊髓血管解剖

脊髓血管贯穿人体整个躯干部,血供来源有40多条动脉,主要来源于降主动脉发出的Adamkiewicz动脉[3]。脊髓的血供除Adamkiewicz动脉外,还包括肋间和腰部节段动脉(segmental artery,SA),其中SA向脊髓前动脉(anterior spinal artery,ASA)发出分支[4]。除了多个SA输入,ASA血供还来源于广泛的硬膜外动脉网和供应椎旁肌肉的密集小血管。血管相互连接,与锁骨下动脉和腹下动脉吻合。当AAD造成的主动脉假腔累及以上血管或真腔被假腔严重压迫时,患者将出现脊髓缺血缺氧,发生脊髓损伤。

2 AAD脊髓损伤的早期判断

临床上诊断AAD最常用的检查方法为主动脉计算机体层血管成像(computed tomography angiography,CTA)[5],患者主要影像特点为:①早期真腔相对于假腔呈相对高密度,而晚期呈低密度;②影像真腔相对小,在影像上呈“马蹄形”或椭圆形;假腔较大,呈半月形或月牙形;③蛛网征及鸟嘴征——蛛网征指假腔内的细线样低密度影,为假腔内未完全离断的中膜,是识别假腔的特征性表现;④真腔密度与邻近近端、远端正常主动脉或左心室内密度相似,假腔则不一致;⑤真腔与邻近正常主动脉或左心室直接相延续,假腔则相反。根据脊髓血管的显影、真假腔供血等情况,判断脊髓血供被假腔压迫阻断的程度[6]。当AAD累及不同器官血管时,将出现相应器官或部位的症状:累及冠状动脉,表现为心肌梗死;累及弓部分支血管,则会出现头部缺血症状;若累及脊髓,则可出现截瘫、下肢肌肉乏力等症状[7]。患者入院时如表现为截瘫、下肢肌肉乏力、单双侧肢体感觉异常等症状,则高度怀疑AAD致SCI。

3 AAD脊髓损伤治疗

3.1 脑脊液引流

脑脊液引流(cerebrospinal fluid drainage,CSFD)技术在临床上的应用及对SCI的治疗效果已得到肯定[8-9]。术中预防性使用CSFD与不使用相比,胸主动脉瘤腔内修复术后SCI的发生率显著降低,并且CSFD导管置入或移除的相关并发症发生率也非常低[10]。神经生理学监测和CSFD的结合可降低主动脉修复期间SCI的发生率[11]。术后SCI患者行CSFD也有明显效果,通过对术后SCI患者进行CSFD,证实CSFD可以有效预防并治疗脊髓缺血导致的截瘫[12]。文献[13]报道,通过6例术后SCI患者CSFD的分析,发现了CSFD是治疗术后SCI的有效方法。综上所述,CSFD对夹层患者在术前、术中、术后SCI的应用均有良好的效果。

3.2 手术方案

AAD手术方式主要依据夹层破口的位置、累及的范围及血管的情况选择。A型急性主动脉夹层(type A acute aortic dissection,TAAAD)目前在中国首推孙氏手术,该术式有效降低了TAAAD患者的死亡率[14-15],但过去其灌注策略重点在于脑保护,对患者下半身器官灌注重视不足,而现在部分学者提出另一种观念:脑部灌注与下半身灌注并行[16]。文献[17]报道,肋间动脉重建法是将肋间动脉、第1、第2腰椎所在的主动脉节段吻合成一单向管状结构,并与人工血管进行端-端吻合来保障脊髓血供,但是此方法分离及吻合动脉时间较长。Tarola等[18]采用气囊插管阻断降主动脉,从气管导管进行顺行灌注的方法。Lin等[19]报道,下腔静脉逆行灌注法是将分叉静脉回流导管、分叉动脉灌注导管与两个滚动泵结合使用的灌注方法,必要时可从下腔静脉导管进行逆行灌注,以保证下半身的灌注。Long等[20]报道,从一侧股动脉置入介入球囊导管阻断降主动脉近端,另一侧股动脉插管逆行灌注下半身脏器的灌注方式,保障了人工血管远心端与降主动脉支架吻合过程中下半身脏器的血液供应,降低了术后脏器缺血损伤的风险及传统手术仅依靠低温对器官的保护而导致的一系列并发症的发生率。另有学者报道,主动脉弓部手术吻合前在降主动脉内插入阻断装置,既能阻断降主动脉顺行灌注,又不会影响降主动脉吻合口的吻合,同时显著减少了脊髓及下半身等器官缺血及相应并发症的发生[21]。

3.3 保护性药物应用

AAD术中应用神经系统保护性药物可有效降低患者出现SCI的概率。Lima等[22]报道,术中鞘内注射罂粟碱可有效预防降主动脉瘤和胸腹主动脉瘤修复术后脊髓损伤的并发症。近年来有研究表明,七氟醚可能通过调节miR-21-5P、MAP2K3、PPP1R3B及其相关信号通路的表达,从而对脊髓缺血再灌注损伤起到保护作用[23]。文献[24]报道,汉黄芩苷对小鼠脊髓损伤的修复有显著效果,这一发现为AD合并SCI患者的治疗提供了新方向。术中扩血管药物以及麻醉药物也有助于减少脊髓缺血损伤,提高手术成功率。

3.4 术后康复

研究发现,AD术后早期行康复治疗能降低患者死亡率,缩短出院时间[25-26]。美国脊髓损伤协会(ASIA)推荐使用ASIA评分表、Ashworth分级、肌力等评估手段,与康复科、脊柱外科、营养科等进行多学科诊治,为患者制定一套完整的康复计划。秦荣凤等[27]发现患者术后尽早开始康复治疗,对AAD并SCI患者术后相关神经功能的恢复有显著效果。文献[28]报道,通过电刺激及虚拟现实引导等方法对SCI患者的恢复也有显著效果。

4 小结及展望

AAD是严重危害人类生命的疾病,AAD并SCI仍是心脏大血管外科的热点问题。通过早期判断、CSFD、改进手术方案、康复治疗等方法,SCI患者永久性截瘫发生率降低,生活质量显著提高。然而,目前对于SCI的预防方法较少,临床上有待进一步研究。