颅内外交通性富于淋巴浆细胞型脑膜瘤一例

夏寒松 孟海霞 姚 敏 曹雯君 朱景伟 刘卫东

1 临床资料患者女,53岁,因“头痛伴恶心、呕吐1月余”于2021年4月19日收治于上海国际医学中心神经外科。患者1月余前,在无明显诱因下出现头痛,以右侧额、顶及枕部为主,为持续性钝痛,夜间明显;伴恶心、呕吐1次,非喷射性,呕吐物为胃内容物,无咖啡色或鲜红色液体。患者病程中无意识障碍或肢体麻木,无视物模糊或平衡障碍。食欲、睡眠可,二便正常,无体重减轻。在外院行头颅CT检查提示“颅内占位”。患者近5年内曾有过数次头痛症状,均未予重视。5年前罹患高血压病,血压最高值为180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),予40 mg缬沙坦胶囊1次/d口服,10 mg硝苯地平缓释片1次/12 h口服,但血压控制欠佳,血压值维持于150/95 mmHg。患者否认头部外伤史,曾于1993年行阑尾切除手术,2003年行卵巢囊肿切除手术。入院体格检查示:神志清,精神可,步入病房。体温36.5 ℃,血压152/96 mmHg,心率72次/min,呼吸频率20次/min。心、肺及腹部均未见异常。专科体格检查显示:患者记忆力、理解力、定向力未见明显异常,12对颅神经对应体格检查未见异常,四肢肌力Ⅴ级,双侧肢体腱反射对称。病理征和脑膜刺激征均呈阴性。入院后实验室检查结果示:白细胞计数为8.70×109/L(正常范围3.69×109～9.16×109/L);中性粒细胞比例0.73(正常范围0.50～0.70);CRP 22.6 mg/L(正常范围0～10.0 mg/L);CA-724 29.77 U/mL(正常范围0～6.90 U/mL);免疫球蛋白(Ig)G 18.1 g/L(正常范围7.0～16.0 g/L);IgA、IgM、补体C3/C4均正常。肿瘤特异生长因子70 U/mL(正常范围0～64 U/mL);IgG4 1.62 g/L(正常范围0.03～2.01 g/L);球蛋白40 g/L(正常范围20～30 g/L);ESR 105 mm/h(正常范围0～38 mm/h)。患者头颅CT平扫及增强结果显示:右侧额部占位性病变,伴右侧额窦后壁骨质吸收,病变累及右侧额窦及前组筛窦。头颅MRI平扫及增强结果显示:横断面T1加权信号(WI)示右侧额部团块状不均匀低信号影,边界欠清晰,右侧侧脑室前角受压,额部中线结构左移,右额部脑外间隙弧形T1WI等信号影,右额窦见类似信号影。横断面T2液体抑制反转恢复序列(Flair)右侧额部占位呈不均匀高信号。弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)示病灶呈等-稍高信号,边界不清。矢状面T2WI示病灶呈不均匀高信号,右额窦及前组筛窦内可见高信号影。矢状面T1WI增强成像示病灶呈明显强化,稍欠均匀,周围额叶脑实质可见大片无强化水肿带,病灶邻近脑膜强化,右额窦及前组筛窦内可见强化信号影。头颅磁共振血管成像(MRA)示双侧大脑前动脉受压左移。见图1。

A 横断面T1WI示右侧额部团块状不均匀低信号影,边界欠清晰,右侧侧脑室前角受压,额部中线结构左移,右额部脑外间隙弧形T1WI等信号影,右额窦见类似信号影 B 横断面T2 Flair右侧额部占位呈不均匀高信号 C DWI示病灶呈等-稍高信号,边界不清 D 矢状面T2WI示病灶呈不均匀高信号,右额窦及前组筛窦内可见高信号影 E 矢状面T1WI增强成像示病灶呈明显强化,稍欠均匀,周围额叶脑实质可见大片无强化水肿带,病灶邻近脑膜强化,右额窦及前组筛窦内可见强化信号影 F 头颅MRA示双侧大脑前动脉受压左移

患者入院当日下午自觉发热,测体温为37.2 ℃,次日出现咳嗽症状,查血常规提示白细胞计数为8.9×109/L、中性粒细胞比例为0.73,CRP为22.6 mg/L。考虑为细菌性感染,予头孢克洛胶囊0.25 g 3次/d口服,复方甘草口服液10 mL 3次/d口服,对症治疗2 d后咳嗽症状基本消失,复查血常规及CRP均恢复正常,但体温持续6 d维持于37.3～37.5 ℃。

完善相关检查后,于2021年4月26日予气管插管,在全身麻醉下行右侧额颞开颅去骨瓣减压术+颅内肿瘤切除术。术中见右额部硬脑膜、额骨内板、额窦有肿瘤侵蚀,肿瘤呈颅内外穿通状态。在手术显微镜下首先切除右侧前颅底部肿瘤,凸面部分肿瘤分块切除;术中行快速冰冻病理切片,结果提示为脑膜瘤并存在炎症反应。术中采用传统的骨膜和筋膜行修补。肿瘤呈扁平型宽基底状,在额底交界部分、前颅底至中颅窝硬膜处肿瘤也呈扁平型。脑肿瘤在额叶部分的水肿较为严重,部分额叶脑组织已坏死。见图2。

A 切开后的右额部硬脑膜瘤变图像 B 与底部正常软脑膜对比下的硬脑膜瘤变图像 C 肿瘤坏死组织 D 前颅底部的肿瘤组织

患者术后恢复顺利,未再出现发热,无神经功能障碍发生。术后CT平扫检查结果显示右额部术后改变,引流管置入中;右侧额叶水肿改变,右侧额窦后壁骨质吸收,右侧额窦及前组筛窦密度增高。右额部颅内占位肿瘤全切除,右额部硬脑膜、额骨内板、额窦侵蚀肿瘤全切除,右额部内外减压后右侧脑室完全显示,肿瘤切除后左右脑沟、脑回对称无差异,见图3。病理诊断结果符合富于淋巴浆细胞型脑膜瘤(lymphoplasmacyte-rich meningioma,LPRM),WHO分级为Ⅰ级;免疫组织化学染色结果提示IgG4阳性细胞较多,局灶>50/高倍视野。纤维样细胞EMA阳性[(+)]、SSTR2a(部分+),CD3(T细胞+),CD20(B细胞+),CD138(浆细胞+),IgG(部分淋巴细胞+),IgG4(部分浆细胞+),Ig轻链κ(部分浆细胞+),Ig轻链λ(部分浆细胞+),见图4。患者于术后1周血清球蛋白为26 g/L ,予以出院。患者术后第1个月至神经外科门诊随访,诉头痛症状消失,无其他不适症状,血压维持于120/80 mmHg。术后第2、3个月随访结果与第1个月相仿,无特殊。

A 右额部颅内占位肿瘤全切除 B 右额部硬脑膜、额骨内板、额窦侵蚀肿瘤全切除 C 右额部内外减压后右侧脑室完全显示 D 肿瘤切除后左右脑沟、脑回对称无差异

2 讨 论脑膜瘤是颅内常见肿瘤之一,WHO(2016年版)中枢神经系统肿瘤分类将其分为15种亚型。其中LPRM是一种罕见的脑膜瘤亚型,其特征是浆细胞和淋巴细胞明显浸润,属于WHO Ⅰ级脑膜瘤。目前,已有关于LPRM的病例报告研究[1],但本例患者脑膜瘤穿透右侧额窦,并累及前组筛窦,贯通颅内外,形成颅内外交通,实属罕见。

1971年Banerjee等[2]首次报道LPRM,并认为其是淋巴瘤和脑膜瘤的混合型。LPRM的特点是广泛的慢性炎症细胞浸润,病理结果中脑膜上皮成分不明显,而以炎症细胞浸润为主。本例患者术中见部分额叶脑组织呈炎症样坏死,术中病理提示脑膜瘤或炎症性病变等,需进行鉴别。1980年,Stam等[3]进行了免疫组织化学染色分析,确认了淋巴浆细胞的多克隆性质,认为其本质并非肿瘤,并进一步描述了浆细胞浸润本质上为继发形成。另一项研究[4]结果显示,淋巴细胞、浆细胞增殖可能是宿主的一种免疫反应。然而,严重的炎症反应病变与脑膜瘤之间的关系仍未明确。

颅内LPRM的CT检查结果多数呈等密度或高密度表现,不伴有钙化灶,部分病灶可呈囊性变[1];对应的MRI结果则表现为T1和T2等信号或高信号伴有均匀增强。最具特征性的MRI表现为肿瘤边缘不规则,邻近脑组织浸润,瘤周水肿明显[5]。本例患者CT表现为稍高密度影,MRI信号不均匀,呈T1WI低信号、T2WI高信号,增强后强化欠均匀。肿瘤沿硬脑膜生长,穿透额骨进入额窦,累及前组筛窦,瘤周水肿明显。本例患者的影像学表现与临床常见的脑膜瘤影像学表现极不一致。

LPRM可发生于任何年龄。董莉等[6]报告的8例患者中,男性5例、女性3例,年龄范围为9～63岁(中位年龄为30岁)。LPRM临床症状多由颅内压增高和肿瘤直接压迫引起,与疾病位置有关。通常伴有癫痫、轻瘫、颅神经麻痹,也有一些非特异性症状如记忆障碍和头痛,还可伴有高球蛋白血症和顽固性缺铁性贫血,这些症状在肿瘤切除后可消失[7]。

本例患者为女性,53岁,以头痛、呕吐及视乳头水肿等颅内压增高的症状起病,并伴有高球蛋白血症(入院时球蛋白40 g/L)。术后1周血清球蛋白恢复至正常水平(26 g/L)。本例患者免疫组织化学染色结果显示IgG4(+)细胞浸润增加,术前查血清IgG4水平正常。此外,患者术前有感染相关表现,如中性粒细胞比例增加,CRP和ESR水平增高,术后1周均恢复正常,考虑可能与肿瘤引起颅内外交通导致感染有关。

通常脑膜瘤的手术治疗按Simpson分级进行。由于本例患者肿瘤的基底部分非常宽大,范围从额叶、前颅底至中颅窝底部,术中只能将额叶有占位的瘤体部分切除达到SimpsonⅠ级,在前颅底及中颅窝底部达到SimpsonⅢ级,在额叶大脑镰处达到SimpsonⅡ级。考虑到术中快速冰冻切片的病理结果显示有炎症细胞浸润,遂未使用人工脑膜,而采用传统的骨膜和筋膜作修补。在清除侵犯额窦的肿瘤后对额窦进行了常规处理。由于额叶部分脑组织已坏死,故行清除坏死组织的内减压术。

LPRM的诊断主要依据是术后病理学检查结果。本病须与非特异性炎症、IgG4相关性病变、黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(extranodal marginal zone cell lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue,MALT淋巴瘤)相鉴别。慢性炎症主要表现为T、B淋巴细胞和多克隆性浆细胞的混合性浸润。IgG4相关性病变主要以浆细胞增生为主,浆细胞为多克隆性,IgG4阳性浆细胞与IgG阳性细胞比值一般>0.4或IgG4阳性浆细胞>50/高倍视野,且外周血IgG4水平明显升高[8-9]。MALT淋巴瘤也表现为淋巴细胞、浆细胞浸润,但为单克隆性增生。本病例为有EMA和SSTR2a阳性成分的脑膜瘤,有明显的多克隆性淋巴浆细胞浸润,虽局灶IgG4阳性细胞较多,但IgG4与IgG阳性细胞比值<1/2,且患者外周血IgG4水平不高,符合LPRM的诊断。