重症肺炎支原体肺炎患儿的危险因素分析

牛艳华 孙 超 王 超 蒋 鲲 董晓艳

肺炎支原体肺炎是我国社区获得性肺炎中常见的非典型肺炎,被认为是一种自限性疾病,但其在一些情况下也可进展至重症或难治性肺炎,引发肺部及肺外并发症,如闭塞性细支气管炎、间质性肺纤维化、脑炎、心肌炎等[1-3]。近年来,社区获得性肺炎中支原体的感染率明显增高;儿童发生重症肺炎支原体肺炎的比例较前增高,且临床进展快,病程长,并发症多,临床治疗效果不佳[4-5]。本研究通过对205例肺炎支原体肺炎患儿住院资料进行分析,以比较儿童重症和轻症肺炎支原体肺炎相关实验室指标情况并分析其危险因素,为临床诊治该类患儿提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年7月—2020年2月于上海交通大学医学院附属儿童医院住院且明确诊断为肺炎支原体肺炎的患儿205例。纳入标准:符合第8版《诸福棠实用儿科学》[6]中的肺炎支原体肺炎诊断标准。排除标准:住院期间经各项病原检测,结果提示同时存在其他病原体感染;合并基础疾病(如支气管哮喘、慢性肺疾病等其他器官疾病等)。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。

1.2 研究方法 根据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》[7]中肺炎支原体肺炎诊断标准及重症支气管肺炎的诊断标准,将患儿分为重症组(120例)和轻症组(85例)。比较两组患儿的一般资料和入院后24 h内静脉血检测的相关实验室指标,并分析重症肺炎支原体肺炎的独立危险因素。

1.3 观察指标 ①一般资料:性别构成、年龄、有无合并肺外表现(即患儿入院后检验结果提示存在心肌损伤、肝功能异常、代谢性酸中毒或水电解质紊乱等)、住院时间、入院时病程。②相关实验室指标:白细胞计数、CRP、ESR、降钙素原(procalcitonin,PCT)、纤维蛋白原、D-二聚体、铁蛋白、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)和血清免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)E水平。

2 结 果

2.1 两组一般资料的比较 重症组患儿合并肺外表现的比例显著高于轻症组,住院时间显著长于轻症组(P值均<0.05);两组间性别构成、年龄和入院时病程的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料的比较

2.2 两组间相关实验室指标的比较 重症组患儿的CRP、ESR、PCT、D-二聚体、铁蛋白、LDH和血清IgE水平均显著高于轻症组(P值均<0.05)。两组间白细胞计数、纤维蛋白原的差异均无统计学意义(P值均<0.05)。见表2。

表2 两组相关实验室指标的比较

2.3 多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析结果显示,住院时间、CRP、D-二聚体、LDH和血清IgE是儿童重症肺炎支原体肺炎发生的独立危险因素。见表3。

表3 多因素logistic回归分析重症肺炎支原体肺炎的独立危险因素

3 讨 论

已有研究[8-9]指出,重症肺炎支原体肺炎的发生与患儿的发病年龄、ESR、CRP、LDH、支原体抗体滴度水平等因素有关。本研究结果显示,重症肺炎支原体肺炎患儿CRP、LDH、D-二聚体和血清IgE水平较轻症患儿显著升高,且是重症肺炎支原体肺炎发生的独立危险因素,具有一定临床指导意义。

CRP是重要的炎症相关生物化学指标,其主要由肝脏合成,也可以通过肺泡巨噬细胞产生并可能参与肺的免疫应答[10-11]。机体血浆CRP水平可以迅速而显著地升高以应对炎症反应、细胞损伤或组织损伤,故其常作为监测感染和许多破坏性炎症反应严重程度的标志物[12]。一项研究[13]通过动态监测重症肺炎患者的CRP水平后发现,重症肺炎患者的CRP水平显著升高,提示CRP水平升高与病情严重程度呈正相关。黄艳华和张永兰[9]的研究结果显示,重症肺炎支原体肺炎患儿的CRP水平较轻症患儿显著增高。本研究结果发现重症组CRP水平显著高于轻症组,与上述研究结果一致。LDH在细胞损伤后从细胞中释放,可被用于监测细胞和组织损伤程度[14-15]。既往多项研究[16-20]显示,LDH水平可用于评估肺炎支原体肺炎的严重程度。Kusubae等[21]通过回顾性研究48例肺炎支原体肺炎住院患儿的尿β2微球蛋白/肌酐比值和LDH水平后发现,LDH水平可用于评估肺组织损伤。本研究结果也表明,重症组LDH水平较轻症组显著升高,提示LDH可作为重症肺炎支原体肺炎的一个预警指标。

D-二聚体是纤维蛋白水解中产生的特定降解产物,D-二聚体水平的升高可提示早期血栓形成疾病的发生并反映凝血酶和纤溶酶的产生,其可作为监测炎症反应和严重感染的指标[22]。肺炎支原体肺炎患者可发生低氧血症,低氧可刺激各种炎症细胞释放炎症介质,这些炎症因子可损伤血管内皮细胞,进而使得血浆D-二聚体水平明显升高[23]。低龄肺炎支原体肺炎患儿D-二聚体水平升高表明其存在高凝状态和血管内皮功能障碍,这是由炎症因子损伤血管内皮细胞所致[22]。研究[24-25]显示,肺炎支原体感染通过多种途径激活外源性和内源性凝血系统,导致异常凝血并促进血栓形成。贺艺璇等[26]通过对606例肺炎支原体肺炎患儿研究后发现,D-二聚体对判断肺炎支原体肺炎病情严重程度及预后具有重要临床意义。也有研究[27]指出,肺炎支原体肺炎对凝血系统的影响主要由于病原直接损伤或间接诱发的过度免疫应答。本研究结果显示,重症肺炎支原体肺炎患儿的D-二聚体水平显著升高,且进一步的多因素回归分析提示D-二聚体是重症肺炎支原体肺炎发生的独立危险因素,故D-二聚体水平可作为评估肺炎支原体肺炎患儿病情程度的指标。

有研究[28]指出,肺炎支原体不仅是一种病原体,也是某些人的过敏原。多项研究[29-31]结果表明,肺炎支原体肺炎患儿血清总IgE水平显著升高,可能与肺炎支原体感染期间多种细胞因子间的平衡失调有关。Ye等[28]对520例肺炎支原体肺炎患儿的前瞻性研究发现,肺炎支原体的P1蛋白(肺炎支原体的一种黏附素)可诱导产生P1特异性IgE。肺炎支原体感染可导致Th2细胞因子(IL-4)的过度分泌,促进Th0细胞向Th2细胞的过度分化,导致Th1和Th2细胞失衡,Th2细胞过度分泌细胞因子可引起抗体类别转换产生P1特异性IgE,从而使得肺炎支原体肺炎患者血清总IgE水平升高。本研究结果显示,与轻症组相比,重症组患儿血清IgE水平显著升高,提示在临床上监测血清IgE水平变化可为儿童重症肺炎支原体肺炎的早期诊断提供一定的指导。

综上所述,重症肺炎支原体肺炎患儿中血浆CRP、LDH、D-二聚体及血清IgE水平显著增高,且是重症肺炎支原体肺炎发生的独立危险因素,密切关注这些实验室指标的变化对早期诊断重症肺炎支原体肺炎具有指导意义。