前列腺增生激光治疗上海专家共识

前列腺增生激光治疗上海专家共识专家组 上海市医学会泌尿外科专科分会

前列腺增生是诱发中老年男性下尿路症状最常见的病因。前列腺激光治疗技术一经问世,就不断挑战前列腺增生手术治疗“金标准”——经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate,TURP)。随着前列腺激光设备的普及和手术技术的推广,亟须总结相关专家经验,针对手术方式选择、手术要点、并发症控制等问题进行解答。因此,为贯彻“健康中国2030”规划,进一步规范和提高我国前列腺激光治疗水平,上海市医学会泌尿外科专科分会组织上海部分相关专业专家,经讨论后编写相关内容,形成了《前列腺增生激光治疗上海专家共识》,供临床医师参考。

1 概 述

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是一种进展性疾病,是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病[1]。前列腺是雄激素依赖性器官,通常认为在雄激素影响下,前列腺会出现间质和腺体成分增生的组织学改变。BPH是指前列腺体积增大,其伴随的临床症状被统一定义为下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS)。LUTS包括刺激症状、梗阻症状及两者混合症状。BPH通常发生于>40岁的人群,患病率随年龄增长逐渐增高。美国的医疗机构统计数据显示,41～50岁人群的BPH患病率约为20%,51～60岁上升至50%,90岁时高达90%[2]。除了年龄增长以外,肥胖、2型糖尿病、长期饮酒史和缺乏体育锻炼也是BPH发生的重要危险因素[3-6]。随着城市人口老龄化程度加深,老年人的生活质量(quality of life,QoL)逐步提高,BPH在我国受关注的程度也逐年提高,成为一个颇受重视的医疗问题。BPH的药物治疗大大减少了选择手术治疗的患者数量,但有约30%的患者最终仍需手术治疗。

BPH最常用的手术方式是TURP,也是目前临床上BPH手术治疗的“金标准”。TURP利用高达400 ℃的直接热效应切割组织,电极接触的组织瞬间被高温汽化,疗效显著。但TURP存在诸多局限性,如手术时间较长,术中易出血,大体积前列腺电切后易发生TURP综合征等[7]。

近年来,激光技术快速发展,为微创激光前列腺手术带来重大技术革新[8]。新技术的应用克服了治疗大体积前列腺的困难,激光的微创优势尤为突出。与TURP相比,激光手术留置导尿管的时间更短,菌尿和尿道狭窄等并发症发生率显著降低。激光手术的疗效与TURP相当,但其安全性更高、治疗费用更低、住院时间更短,已成为日间手术的主要手术方式[9-10]。

各类激光器由于激光波长不同而对前列腺组织的作用不同,不同特性激光手术的治疗效果亦不尽相同。经尿道钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP)于1998年由Gilling等[11]首次报道后,目前已成为临床BPH激光手术领域的主流技术之一,该技术的优势在于利用钬激光良好的切割效应,沿着前列腺的解剖平面完整切除移行带,将增生的腺体组织在较短时间内切除并推入膀胱以便粉碎组织。因此,经尿道HoLEP较TURP可切除更多的前列腺组织,对大体积前列腺的治疗更具优势。由于钬激光沿着前列腺外科包膜间隙切开组织,避开了增生组织中的丰富血管,且钬激光在切割的同时具有凝固血管的特性,故HoLEP具有显著的止血优势[12]。此外,钬激光的脉冲波长为2 140 nm,所产生的脉冲能量在术中持续膀胱冲洗的过程中被0.9%氯化钠溶液吸收,仅产生0.4 mm的穿透深度,增强了其使用的安全性[13]。

绿激光光选择性前列腺汽化术(green light photoselective vaporization of prostate, GL-PVP)的治疗原理是,波长为532 nm的绿激光可以几乎无衰减地通过冲洗液而选择性地被富含血红蛋白的前列腺组织吸收,产生足以使增生组织汽化的热效应,从而达到解除下尿路梗阻的目的[14]。绿激光的光学穿透深度较浅,在组织内单位体积功率密度高,从而产生组织汽化效果。除了汽化作用,激光束可在组织上产生1个1～2 μm的凝固带。此外,光凝能起到止血的作用,为外科医师提供一个出血少的清晰手术视野。已有的临床研究[15]结果显示,与TURP相比,经尿道GL-PVP术中几乎无出血,术后无需行持续的膀胱冲洗,对于长期使用抗凝、抗血小板药物和高龄、合并症较多的高危患者,其具有独特的优势。

随着激光医学的不断发展,治疗BPH的激光医疗设备持续推陈出新,以期能达到更好的汽化、凝固或剜除组织的效果。医疗设备的不断发展也为外科医师提供了更多的治疗手段。早先国内开展的BPH激光治疗大多依赖进口设备,其相关配套的附件、耗材的价格比较昂贵,使得患者及其家庭承受较大的经济负担。国产BPH激光治疗设备的兴起大幅度减轻了患者及其家庭的经济负担。在前列腺增生激光治疗逐步广泛开展的背景下,本文针对前列腺增生的激光治疗提出最新上海专家共识,推荐意见等级见表1。

表1 推荐意见等级

2 前列腺增生激光手术的激光种类

推荐意见1(强推荐):激光不同的波长决定了与组织相关作用的强度。

推荐意见2(强推荐):根据患者具体病情选择合适的前列腺激光手术类型。

前列腺激光手术主要利用激光热效应(激光与人体组织的相互作用将光能转化为热能),使被照射的组织产生凝固、汽化,从而实现对组织的汽化切割与止血,组织内的水、氧合血红蛋白、黑色素等色基是光-热能量转化的吸收介质,激光的波长决定激光与组织之间相互作用的强度[16]。

钬激光:掺钬钇铝石榴石(Ho:YAG)激光,脉冲波,工作波长2 100 nm,激光能量被水吸收系数为29.8 cm-1,组织穿透深度0.4 mm,光线末端与组织间最佳工作距离为0.5 mm。钬激光爆破力较强,组织汽化切割能力较弱,因此主要术式为HoLEP[17-18]。

铥激光:又分为掺铥钇铝石榴石(Tm∶YAG)激光和掺铥光纤激光(thulium-doped fiber laser, TFL),汽化切割效能较高,可用于前列腺汽化切除术、前列腺汽化术、前列腺解剖性剜除术、前列腺剜切术等多种术式[19]。Tm∶YAG激光,连续波,工作波长2 013 nm,激光能量被水吸收系数为64.58 cm-1,组织穿透深度0.2 mm,光线末端接触组织可发挥最高切割汽化效能,汽化效率较高,低功率的接触式止血效果较好[20]。TFL有连续波、准连续波和脉冲波3种工作模式,工作波长1 940 nm,激光能量被水吸收系数为129.85 cm-1,组织穿透深度0.1 mm,汽化效率较Tm∶YAG激光提升2倍,可选择接触或非接触式止血方式,便捷可靠[21]。

绿激光:包括磷酸钾钛(KTiOPO4,KTP)激光和三硼酸锂(LiB3O5,LBO)激光,工作波长532 nm,能量被血红蛋白吸收系数为227 cm-1,组织穿透深度0.8 mm,在泌尿系统腔道内可实现非接触的组织汽化,可使用侧射光纤行选择性前列腺汽化术。KTP激光的最大输出功率为80 W,汽化速度较慢;LBO激光的输出功率为180 W,汽化速度快,但学习曲线陡峭,建议从较低功率开始使用。目前也有将直出式绿激光用于剜除术。绿激光为可见光的激光,对人眼有较强的刺激,手术室工作人员须佩戴防护眼镜[22]。

半导体激光:又称二极管激光,激光发生原理简单,可生产出体积较小的激光治疗机,但光束质量一般,影响其工作效率,主要有红激光、1470激光和蓝激光[23]。红激光,连续波或脉冲波,工作波长980 nm,能量被血红蛋白吸收系数为0.471 cm-1,组织穿透深度5.4 mm,组织汽化效率低,对周围组织的热损伤较深,手术并发症较多,近年来较少被推荐使用;将其加至其他激光器中,可用于术中止血。1470激光,连续波,工作波长1 470 nm,激光能量被水吸收系数为29.22 cm-1,组织穿透深度0.5 mm,止血效果一般,主要术式有前列腺切除术、前列腺剜除术等。蓝激光,连续波,工作波长450 nm,能量被血红蛋白吸收,吸收系数不详,激光器最大输出功率达200 W,汽化速度快,术式为激光前列腺汽化术;蓝激光为可见光的激光,对人眼有较强的刺激,手术室工作人员须佩戴防护眼镜。

3 前列腺激光剜除手术

推荐意见3(强推荐):激光介导的经尿道前列腺剜除术是BPH一线治疗术式,尤其适用于前列腺体积≥80 mL和(或)需要彻底解除梗阻的患者。

推荐意见4(强推荐):激光介导的经尿道前列腺剜除术的禁忌证较TURP更少,需把握的手术禁忌证包括尿道狭窄、泌尿系感染、前列腺肿瘤、全身情况差等。

推荐意见5(强推荐):根据患者前列腺情况设计HoLEP具体手术方式。

推荐意见6(强推荐):术中掌握寻找前列腺外科包膜、止血、尿控功能的保护、粉碎组织的操作要点。

推荐意见7(强推荐):术后注意预防和治疗出血、排尿困难、尿失禁等并发症。

近年来,以欧洲、美国泌尿外科指南为代表的世界各国泌尿外科男性LUTS指南中已将经尿道前列腺剜除术,尤其是激光介导的经尿道前列腺剜除术作为BPH的一线治疗术式[24],并建议将其作为前列腺体积>80 mL的首选治疗术式。20世纪90年代末期,双极等离子电切设备问世,有学者根据前列腺解剖特点开展经尿道前列腺等离子剜除术[25]。自HoLEP于1998年首次报道以来,不断挑战作为BPH手术治疗“金标准”的TURP[26]。近年来,随着器械设备的不断发展与改进,绿激光、2 μm铥激光、1470激光、蓝激光等应用于临床,不同能量平台介导的经尿道前列腺激光剜除术在临床也得以开展与推广。

3.1 适应证 经尿道前列腺激光剜除术的适应证:①国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score,IPSS)评分>12分的中、重度LUTS且QoL降低的患者,尤其是药物治疗效果不佳或拒绝药物治疗者;②BPH患者存在的尿潴留、膀胱结石、血尿、上尿路扩张积水等并发症是手术治疗的绝对适应证。

推荐适应证:①前列腺体积≥80 mL;②膀胱功能差或较差,需要彻底解除梗阻的患者。

3.2 禁忌证 激光介导的经尿道前列腺剜除术的禁忌证较TURP少,可适用于安装心脏起搏器、服用抗凝药物的患者。其主要禁忌证:①尿道狭窄不能置入操作镜鞘;②严重的泌尿系感染;③术前明确诊断为前列腺肿瘤;④合并严重心、脑血管疾病,慢性阻塞性肺疾病,严重糖尿病,肝、肾功能异常,全身出血性疾病。

3.3 术前准备 术前对患者行全面细致的检查,完善心、脑、肺、肝、肾和凝血功能检查,对患者存在的高血压、心脏病、COPD、脑血管疾病、凝血功能障碍、糖尿病、感染等基础疾病经内科积极治疗后,术前针对基础疾病进行评估,以降低麻醉和手术风险。①根据IPSS评分和尿流率,或尿动力学术前检查、泌尿系超声检查了解前列腺体积和残余尿量,测定前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)水平、MRI和(或)前列腺穿刺检查排除前列腺癌。必要时术前完善膀胱镜检查,明确膀胱状况、前列腺形态等。②对于服用抗血小板或者抗凝药物的患者,经尿道前列腺等离子剜除术前5～7 d改用低分子肝素桥接;行经尿道前列腺激光剜除术的术者可评估手术难度,对服用抗凝药物的患者选择是否进行低分子肝素桥接。

3.4 手术方式 一般采用全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉,手术取截石位。目前经尿道前列腺激光剜除术的剜除方式主要有“三叶法”“两叶法”和“整叶法”或“隧道法”。

“仁济保留部分尿道黏膜的改良三叶法”的术式较适合初学的术者,在早期学习中更易操作。尤其对于中叶明显凸出于膀胱内的BPH患者,在完成中叶剜除后可有一个更好的进出水通道,从而使术野更清晰,降低操作难度。

“两叶法”术式用于中叶无明显增生的患者,可以简化手术步骤,缩短手术时间;根据前列腺增生的形态可与“三叶法”交替使用。

“整叶法”或“隧道法”用于腺体较大且表面黏膜血管丰富的BPH患者,“整叶法”剜除可减少术中黏膜血管的破坏,术中出血少,手术时间短。

3.5 术后处理 手术当天禁食,静脉注射广谱抗生素预防术后感染。术后6 h可逐步恢复饮食,鼓励患者早期活动。术后24 h以0.9%氯化钠溶液持续冲洗膀胱,观察冲洗液颜色,术后第1～3天拔除导尿管。术后1个月内可服用M受体阻滞剂或β1受体激动剂以减少膀胱刺激症状。拔除导尿管后嘱患者观察尿线粗细变化,术后2周～3个月如发现明显的尿线由粗变细,明确诊断为尿道狭窄者,应尽早进行定期尿道扩张。

3.6 术后并发症及其防治

3.6.1 术后出血 发生率低,多经保守治疗治愈。加快术后膀胱冲洗速度并保持冲洗通畅,同时调整导尿管气囊的大小,进行牵拉止血也可对静脉性渗血或小动脉出血起到很好的止血作用。如患者发生明显的膀胱填塞,建议及早于膀胱镜下进行止血。

3.6.2 排尿困难 拔除导尿管后排尿困难多与尿道水肿和膀胱功能差有关,极少数患者是由残留的组织块阻塞引起的,可给予α受体阻滞剂治疗,必要时再留置导尿管3～7 d。

3.6.3 尿失禁 术后尿失禁的主要原因为尿道外括约肌损伤、尿道膜部复合体的保留不充分。术后感染、膀胱刺激症状和BPH患者的外括约肌长期受压迫致废用性功能不全也是其原因。短期的尿失禁可通过药物或者盆底功能锻炼、生物反馈,乃至针灸等方法来促进其恢复。因术中括约肌的永久性损伤而导致的真性尿失禁发生率极低,可能需要男性吊带或行人工括约肌手术来处理。

3.7 手术技巧 前列腺激光剜除手术的操作要点是术中寻找前列腺外科包膜、止血、尿控功能的保护和粉碎组织。

3.7.1 寻找前列腺外科包膜 术中如何找到正确的前列腺外科包膜是开展HoLEP的首要问题。通常,在精阜两侧及前方的包膜最浅,只要将镜鞘轻靠前列腺,利用能量平台切开尿道,就能使腺体与包膜逐渐分离而显露前列腺外科包膜,随后沿着包膜平面进行手术的延展。

3.7.2 术中止血 前列腺剜除手术,尤其是激光剜除手术的止血需要更多的手术技巧。由于激光的发射呈点状,不能像电切环一样,在压迫出血点的同时进行止血。因此,保持良好的手术视野,明确出血点后再进行“点对点”的止血尤为关键。在止血的同时,术者需掌握好光纤与出血点之间的距离,并保持稳定,确定无出血后再离开。

3.7.3 术中尿控功能的保护 术中尽量做到尿道外括约肌无损伤和膜部尿道复合体的完整保留以保护尿控功能。通常,直接的外括约肌损伤发生率不高,术中应尽可能多利用能量平台的切割或爆破力,少用镜鞘进行钝性撬拨,避免镜鞘力量支点作用在外括约肌上,从而导致外括约肌损伤。

3.7.4 粉碎组织 粉碎组织的两个要点:①保持粉碎视野清晰,需在粉碎前对手术视野进行充分的止血。②保持膀胱的充盈和进水通畅,除粉碎吸引器械外不需要开放另外的出水通道。如感觉出水过快,膀胱充盈欠佳,可给予两路进水,从而避免误吸膀胱壁,造成膀胱损伤。

4 前列腺梗阻的激光汽化治疗

推荐意见8(强推荐):80、120、180 W光选择性前列腺汽化术(photoselective vaporization of the prostate,PVP)可替代TURP治疗前列腺体积为30～80 mL的良性前列腺梗阻(benign prostate obstruction,BPO)患者。

推荐意见9(弱推荐):80、120、180 W PVP可用于前列腺体积为30～80 mL、行抗血小板或抗凝治疗的BPO患者。

推荐意见10(强推荐):120 W二极管激光前列腺汽化术较TURP有更强的止血能力,可缩短患者导尿管留置时间及住院时间。

推荐意见11(弱推荐):120 W二极管激光前列腺汽化术可用于行抗血小板或抗凝治疗的BPO患者。

针对BPO,激光手术较传统手术具有更好的凝固止血效果和非导电性特性[27]。经尿道前列腺激光汽化术主要包括PVP和二极管激光前列腺汽化术等。

PVP是目前应用最多的汽化术式,KTP和LBO激光的工作波长为532 nm(绿激光)。PVP设备包括80、120、180 W 3种激光器[28-29]。激光能量被血红蛋白吸收,汽化作用会立即切除前列腺组织。临床研究[30-32]结果显示,与TURP相比,PVP术后患者的IPSS评分及QoL评分基本相同;PVP与TURP的手术时间和再手术率无差异,但PVP术后留置导尿管时间和住院时间更短,输血率更低。PVP的主要缺点是组织汽化后无法获得满意的病理标本。

二极管激光前列腺汽化术是将波长为980 nm的激光用于前列腺汽化治疗,该激光具有良好的前列腺切割汽化能力和极佳的止血能力。临床研究[33-34]结果显示,与TURP相比,二极管激光前列腺汽化术后患者留置导尿管时间更短、输血率更低。

5 前列腺增生激光消融治疗

推荐意见12(强推荐):前列腺内经会阴前列腺激光消融术(transperineal laser ablation,TPLA)的手术禁忌证为尿道、膀胱、前列腺手术史,尿道狭窄,神经源性膀胱,PSA水平升高且不能排除前列腺癌。

推荐意见13(弱推荐):前列腺内TPLA适合于全身情况较差,无法行全身麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉,但需行手术治疗年龄较轻、对性功能保护有强烈愿望的BPH患者。

作为最新的BPH微创治疗方式之一,TPLA已被证实是治疗BPH安全有效的方法[35]。这项手术最早于2017年由意大利的学者Patelli等[36]报道。

TPLA手术一般采用局部麻醉,在经直肠超声引导下,向前列腺左右叶各置入1或2根21 G穿刺针,经穿刺针置入激光光纤,发射激光对周围前列腺组织进行激光消融,发射波长为1 064 nm的二极管激光,激光能量被水和血红蛋白吸收少,主要被组织蛋白质吸收。术中留置三腔导尿管持续冲洗以降低膀胱和尿道的温度。术后留置导尿管2周。该手术的适应证:中等大小BPH,具有明显LUTS且药物治疗不能缓解。手术禁忌证:尿道、膀胱、前列腺手术史,尿道狭窄,神经源性膀胱,PSA水平升高且不能排除前列腺癌。对于服用抗凝药物、尿潴留留置导尿管、前列腺中叶明显增生的患者是否适宜该手术,目前仍存争论[37-38]。

De Rienzo等[39]报道了21例行TPLA的BPH患者,术后随访6个月,与术前比较,术后IPSS评分、QoL评分、最大尿流率、残余尿量均显著改善,国际勃起功能评分表(International Index of Erectile Function,IIEF-5)评分无变化,男性性健康问卷-射精功能障碍(Male Sexual Health Questionnaire-Ejaculatory Dysfunction,MSHQ-EjD)评分有一定改善。国内学者Cai等[40]报道了20例行TPLA的BPH患者,术后随访6个月的IPSS评分、QoL评分、最大尿流率和残尿量均较术前显著改善。Pacella等[41]对160例BPH患者TPLA术后随访6个月,其中83例患者术后随访12个月,结果显示IPSS评分、QoL评分、最大尿流率和残尿量均较术前显著改善。

TPLA操作简单,创伤小,学习曲线短。TPLA适用于全身情况较差,无法行全身麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉,但需要手术治疗的年龄较轻、对性功能保护有强烈愿望的BPH患者。目前对行TPLA的患者术后随访时间较短,其长期疗效还需进一步随访观察。此外,对于TPLA的研究,目前仅限于病例系列研究,与BPH的经典术式(TURP或前列腺增生激光手术)疗效的对比,故尚需进行循证医学证据级别更高的临床随机对照研究。

6 前列腺增生激光手术安全性及其并发症

推荐意见14(强推荐):前列腺增生激光手术术后并发症种类与TURP无明显差异。

推荐意见15(弱推荐):不同种类激光手术术后并发症的差异多由手术方式(如HoLEP、GL-PVP等)所致。

与传统前列腺腔内治疗相比,经尿道前列腺增生激光手术的术式并无创新。因此,前列腺增生激光手术的术后并发症与以TURP为代表的传统腔内治疗无明显差异;不同种类激光(如钬激光、铥激光、绿激光等)手术后并发症的差异多由手术方式(如HoLEP、GL-PVP等)所致。

经尿道前列腺增生激光手术的术后并发症可分为近期并发症和远期并发症。近期并发症包括尿急及其他储尿期症状、尿潴留、尿路感染及暂时性尿失禁,远期并发症包括尿道狭窄、膀胱颈口挛缩、逆行射精、残留腺体再手术治疗、勃起功能障碍。见表2。

表2 经尿道前列腺增生激光手术后近、远期并发症

此外,对于行经尿道GL-PVP的患者,由于组织汽化后无法获得满意的病理标本,需在术前排除其合并前列腺癌。

制订专家及其单位(按姓氏拼音排序)陈其(上海交通大学医学院附属第九人民医院)、傅强(上海交通大学医学院附属第六人民医院)、郭剑明(复旦大学附属中山医院)、韩邦旻(上海交通大学医学院附属第一人民医院)、姜昊文(复旦大学附属华山医院)、姜帅(复旦大学附属中山医院)、荆翌峰(上海交通大学医学院附属第一人民医院)、司捷旻(上海交通大学医学院附属第六人民医院)、孙杰(上海交通大学医学院附属仁济医院)、徐斌(上海交通大学医学院附属第九人民医院)、薛蔚(上海交通大学医学院附属仁济医院)、张立旻(复旦大学附属华山医院)

审阅专家及其单位(按姓氏拼音排序)蔡志康(上海市浦东新区公利医院)、陈海戈(上海交通大学医学院附属仁济医院)、陈磊(上海中医药大学附属龙华医院)、崔心刚(上海交通大学医学院附属新华医院)、戴波(复旦大学附属肿瘤医院)、傅强(上海交通大学医学院附属第六人民医院)、高小峰(海军军医大学第一附属医院)、郭剑明(复旦大学附属中山医院)、韩邦旻(上海交通大学医学院附属第一人民医院)、姜昊文(复旦大学附属华山医院)、康健(上海交通大学医学院附属新华医院)、李东(上海交通大学医学院附属同仁医院)、刘冰(海军军医大学第三附属医院)、刘荣福(上海市杨浦区中心医院)、刘玉杉(上海交通大学医学院附属第九人民医院)、任善成(海军军医大学第二附属医院)、撒应龙(上海交通大学医学院附属第六人民医院)、邵远(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、盛璐(复旦大学附属华东医院)、施国伟(复旦大学附属上海市第五人民医院)、王杭(复旦大学附属中山医院)、王林辉(海军军医大学第一附属医院)、王翔(上海交通大学医学院附属第一人民医院)、吴登龙(上海市同济医院)、吴忠(复旦大学附属华山医院)、谢华(上海市儿童医院)、徐斌(上海交通大学医学院附属第九人民医院)、徐东亮(上海中医药大学附属曙光医院)、徐可(复旦大学附属华山医院)、许云飞(上海市第十人民医院)、薛蔚(上海交通大学医学院附属仁济医院)、杨国胜(同济大学附属东方医院)、姚旭东(上海市第十人民医院)、阴雷(海军军医大学第二附属医院)、张青川(上海中医药大学附属普陀医院)、周任远(上海市静安区中心医院)、朱汝健(上海市浦东医院)、祝宇(上海交通大学医学院附属瑞金医院)