经导管动脉栓塞在食管贲门黏膜撕裂综合征患者中的临床应用效果

张艳丽 吴 昊 雷 鸣 张遂亮

食管贲门黏膜撕裂综合征(又称Mallory-Weiss syndrome,MWS)是非静脉曲张性上消化道出血的原因之一。胃镜检查提示食管下部和(或)食管胃贲门连接处或胃黏膜和黏膜下层撕裂,引起以上消化道出血为主的症候群。对于经内科保持治疗后止血效果欠佳或无效的上消化道出血患者,临床尚缺少有效的诊治手段,胃镜检查和外科手术均无法明确出血部位,且手术风险大,难以实施。随着介入技术的发展,经导管动脉栓塞(transcatheter arterial embolization,TAE)应用于动脉性上消化道出血的治疗。本研究对食管贲门黏膜撕裂综合征患者及时行常规选择性动脉造影,观察行TAE治疗后的止血效果,旨在为给予此类患者安全、有效的治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2018年10月—2019年5月间上海中医药大学附属第七人民医院收治的以上消化道出血为主要临床表现,结合胃镜检查明确诊断为食管贲门黏膜撕裂综合征的4例患者的临床资料,其中男2例、女2例,年龄范围36～52岁。起病诱因分别为大量饮酒1例,呕吐2例,ERCP术中呃逆1例。4例患者均因上消化道出血致血红蛋白水平下降至<90 g/L。2例于胃镜下先应用钛夹止血,效果欠佳后及时行TAE治疗;2例患者经内科保守治疗无效,分别于保守治疗后3 d、1周行TAE治疗。

1.2 术前胃镜检查 所有患者均于出血24 h内或在出血即刻行胃镜检查, 4例患者胃镜下均见贲门黏膜纵行撕裂,撕裂为单发,裂伤长约3～10 mm,宽约2～3 mm(图1);其中1例患者伴胃窦壁溃疡(图2)。

图1 胃镜下见贲门黏膜纵行撕裂

1.3 内科保守治疗 4例患者均予禁食、抑酸护胃等支持治疗。1例患者因伴发热、白细胞计数增高,给予抗感染治疗;3例患者在治疗期间因血压下降发生休克,给予输血治疗。

1.4 TAE治疗 所有患者均行TAE治疗,其中行胃左动脉栓塞2例、胃左动脉+胃网膜右动脉栓塞1例、胃短动脉栓塞1例。采用改良经皮穿刺技术经股动脉穿刺置鞘,分别以4 F RH导管(日本Terumo公司)行常规选择性动脉造影。对明确出血部位及造影剂外溢者,经导管或微导管超选择, 插管至出血动脉后以弹簧圈(美国Cook公司)、聚乙烯醇颗粒(PVA,美国Cook公司)、医用EC胶(广州香雪生物医学工程有限公司)、明胶海绵(杭州艾力康医药科技有限公司)单独或联合栓塞,栓塞时兼顾快速止血及保留脏器功能,反复选择多支出血动脉进行造影后栓塞,直至造影检查见出血征象消失(图3)。4例患者行主动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉造影,均未发现明确动脉出血点,随后进一步行下一段动脉(胃左动脉、隔动脉、脾动脉)造影,3例明确了出血动脉部位;另1例39岁女性患者,因未发现出血点,进一步行脾动脉超选胃短动脉造影,明确出血点后予以栓塞止血。其中1例胃左动脉出血患者,栓塞后血压仍偏低,再次行胃网膜右动脉造影,胃皱襞显影,未见明确0.5 mL/min出血点,结合临床及胃镜检查结果(溃疡),考虑胃皱襞显影处为溃疡出血点,予以局部动脉栓塞止血。4例患者出血点的造影寻找过程耗时均<30 min。

A 胃左动脉造影剂外溢 B 胃网膜右动脉造影剂外溢 C 胃左动脉栓塞后 D 胃左动脉+胃网膜右动脉栓塞后 E 胃短动脉栓塞后

1.5 观察指标 主要观察指标为手术是否成功和术后再出血事件。次要观察指标为手术相关的并发症,如肠梗死、穿刺点渗血或血肿、其他器官损伤。随访半年内有无黑便、呕血等再次上消化道出血症状。手术成功定义为TAE后血管造影检查显示所有出血目标血管均闭塞。术后再出血事件定义为TAE后30 d内出现黑便、呕血等显性上消化道出血症状,需立即予药物、内镜、TAE或外科手术治疗。

2 结 果

2.1 主要观察指标 4例患者TAE后血管造影检查显示所有靶血管均闭塞,止血效果良好,手术均成功。患者生命体征均平稳,术后动态监测24、48、72 h血红蛋白水平呈逐渐上升趋势,表示无活动性出血,粪隐血试验阴性,顺利出院。

2.2 次要观察指标 4例患者均无肠梗死、穿刺点渗血或血肿、其他器官损伤手术相关的并发症发生。

2.3 随访情况 出院后随访半年内无黑便、呕血等再次上消化道出血的症状。

3 讨 论

1929年Mallory和Weiss医师首次报道了15例患者因酗酒呕吐后食管或胃食管结合部的黏膜撕裂伤引起的严重无痛性出血[1],1932年两位医师又报道了6例此类患者[2]。据此,食管贲门黏膜撕裂综合征又称为MWS。食管贲门黏膜撕裂综合征发病率较低,占整个上消化道出血的3%～5%[3],但其发病机制目前尚不明确[4]。国内由胡晓嶂等[5]于1980年首先报道食管贲门黏膜撕裂症,由饮酒和饮食原因所致呕吐是其主要诱因。胃镜检查为确诊食管贲门黏膜撕裂综合征的金标准,根据胃镜结果提出新型的食管贲门黏膜撕裂综合征的分类方法[6]:A级为撕裂并活动性出血;B级为撕裂并血管裸露或新鲜血痂;C级为撕裂并陈旧性血痂;D级撕裂无出血表现。血流动力学稳定的上消化道出血患者应进行24 h内紧急胃镜检查[7]。若超过72 h,部分小撕裂口可基本愈合,裂口愈合时间与撕裂口范围、深浅、位置及治疗有关。钡餐、选择性腹腔动脉造影检查具有诊断价值。胃镜下食管贲门黏膜撕裂综合征的裂伤表面状态与发病至行胃镜检查的时间有关,不受幽门螺杆菌感染和患者年龄的影响[8]。食管贲门黏膜撕裂综合征需与自发性食管破裂、消化性溃疡、糜烂性出血性胃炎,以及胃癌、食管胃底静脉曲张破裂等引起的上消化道出血相鉴别。

关于食管贲门黏膜撕裂综合征的治疗经实验室检查,评估容量情况,液体复苏,早期使用抑酸剂,24 h内行胃镜检查,明确出血部位,分别插管至腹腔干、肝动脉、胃左动脉、脾动脉、肠系膜上动脉或其分支血管行血管造影,必要时应用微导管行超选择动脉造影栓塞或外科手术治疗[9]。胃镜检查见食管贲门黏膜撕裂,一般以内科保守治疗为主,对活动性出血或内镜发现有近期出血血痂的患者建议行内镜下止血治疗[10]。黄洪勋[11]报道了11例酒精性胃炎并发大出血的患者采用全胃切除或球部+胃窦体切除治疗,取得较好的疗效。行胃镜下手术治疗的患者,因采用全身麻醉,手术时间较长,故对于严重呕血而休克的患者,胃镜止血治疗弊大于利。对于胃镜止血治疗无效或发生休克的患者,需行TAE[12-13];若TAE治疗止血无效,可行外科手术治疗[10]。有研究[15]结果显示,胃镜下止血成功率高达95%,但仍有10%～20%的患者存在再出血风险。亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见解读中指出,首次胃镜下止血的成功率高达71.9%[16]。对于撕裂深度未达全部肌肉层的患者,考虑行保守治疗或金属钛夹联合胃镜下肾上腺素注射治疗;对于出血量大导致休克或者内镜止血治疗无效的患者首选TAE治疗。

Choi等[17]研究结果表明,出血至造影的间隔时间是造影剂外溢的唯一的独立预测因子,间隔时间较短的患者造影剂更可能外溢。急性上消化道出血往往以内镜止血治疗作为一线治疗,治疗效果不佳或治疗后再出血,应尽快行TAE止血。

本组4例患者均行动脉造影明确血管出血点。对于特殊部位的胃肠出血,出血速度<0.5 mL/min,有胃皱襞、肠腔造影剂停留,应高度怀疑为出血部位。本组4例患者术前均有血压下降,故手术时间在1 h左右,最长90 min,造影寻找出血点的过程多在30 min内完成。以往数据显示[18],DSA检查可发现0.5 mL/min的出血,在实际中DSA造影不能百分百明确出血部位。DSA检查明确出血点可能与插管位置、插管深度、出血部位、患者临床血压,医师操作的熟练程度相关。出血速度慢的患者,即DSA造影阴性的患者,可能与插管深度有关,必要时行微导管超选造影,容易发现活动的动脉出血。对于行微导管超选造影栓塞的患者,如全程透视无栓塞剂返流,一般不会发生异位栓塞。栓塞治疗是一个急救操作,无明显禁忌证。对于急性出血性休克的患者,适合动脉穿刺操作。初学者微导管超选插管不到位,栓塞时不建议应用弹簧、PVA、无水酒精等中长效及化学栓塞剂。对于胃镜下明确的食管贲门黏膜撕裂,行腹腔干动脉、胃左动脉、左右隔动脉、胃短动脉,以及胃网膜左、右动脉目标靶动脉造影,必要时行胃左动脉、左隔动脉、胃网膜左动脉微导管超选造影,可以明确出血动脉。

本研究存在一定的局限性。首先,本研究为回顾性、非随机性的研究,其结果可能存在偏倚;其次,病例数有限,为了做出明确的判断,需要制订严格的纳入标准,使其结果更具临床指导意义。

综上所述,食管贲门黏膜撕裂综合征是因频繁的剧烈呕吐,或因其他原因腹内压骤然增高(如剧烈咳嗽、举重、用力排便、胃镜检查等)[19]而导致的急性上消化道出血,临床上及时胃镜检查是金标准。高龄、出血量大、裸露血管、再出血、凝血功能障碍为再出血和死亡的重要危险因素[20],应及时关注并予积极处理,适当给予输血治疗。此外,在行TAE治疗前,纠正凝血功能障碍,可减少再出血发生和降低病死率[21]。对于食管贲门黏膜撕裂综合征患者,动脉造影明确出血动脉后行TAE治疗是安全、有效的。