全国医学会医疗鉴定工作质量量化评估实践与思考

齐瑞瑞 李国红

医疗事故、医疗损害鉴定（以下简称“医疗鉴定”）是以国务院法规形式赋予医学会的工作。鉴定质量是鉴定工作的生命线。在新发展阶段，对标中国特色一流学会高质量发展的总体要求，鉴定工作仍存在发展不平衡、不充分等问题，部分地区医学会适应新形势、把握新机遇、应对新挑战的能力仍显不足，不利于鉴定工作的可持续发展。一些医学会曾开展区域内标准化建设、优质鉴定书评选等活动，但在全国范围内对各地医学会鉴定工作质量的考察尚无统一方法。

全面质量管理（total quality management，TQM）不仅运用于医疗服务质量改善，对公共卫生领域的质量管理同样具有良好的作用①。为落实国家卫生健康委员会关于鉴定工作质量控制工作的有关要求②，全面提高医学会医疗鉴定工作质量，维护社会公信力，2022 年，中华医学会运用全面质量管理的质量控制方法，梳理影响鉴定工作质量因素，建立了量化指标体系，对省级、市级医学会展开量化评估。

一、建立评估指标体系

（一）必要性分析

鉴定质量评估指标体系的建立是鉴定工作质量控制的一部分。鉴定工作涉及面广、环节多，质量评估较为复杂，以往多是凭经验将鉴定工作分为优、良、中、差若干等级。这种粗线条质性评价方式虽然在一定时期内发挥了积极作用，但受经验、偏好等因素影响，一些评估人难以胜任进一步提升鉴定质量的要求。因此，亟须利用量化评估方法，提升评估的客观性、准确性、稳定性。

医学会和社会司法鉴定机构曾在鉴定规范化建设过程中采用了量化评价方法，但既往评估指标设置多侧重机构制度建设管理，并未将鉴定成果尤其是鉴定书的考察作为重点，不能有效反映鉴定工作整体质量和核心质量。制定能够反映医疗鉴定工作整体质量、有利于促进医疗鉴定工作全面发展的量化评估标准，是医疗鉴定工作的必然要求。

（二）评估指标体系建立过程

建立医疗鉴定质量评估指标体系是一项创新工作。在参考国内医疗、教学、科研等多个质量管理指标体系以及借鉴地方医学会标准化建设成果基础上，中华医学会遵循全面系统、可操作、可落实的原则，针对可能影响鉴定工作质量的各个因素，结合鉴定工作发展要求和方向，2022年组织专家研究起草了评估工作总体方案，制定了评分项目、权重、评分标准、评估工作流程及督促反馈工作方式等内容。随后，深入6 个省市医学会实地考察、测评，收集意见建议后进行修改完善，于8 月底正式发布评估方案。

（三）评估指标及权重设置

为保证医疗鉴定工作质量评估科学、合理，首先要全面理顺医疗鉴定工作体系的运行过程，对其内在逻辑有一个清晰认识。

医疗鉴定工作是鉴定相关系列活动的总和，主要内容包括医学会依据法律法规及有关规定成立相应的鉴定部门并建立专家库，按照规范程序组织鉴定、召开鉴定会并出具鉴定书，结合鉴定为促进医疗质量、鉴定质量的提升开展相关研究和培训等。

医疗鉴定工作质量既有结果质量，也有过程质量，还包括条件质量。条件质量中，基础条件是鉴定工作人、财、物的投入情况，反映出学会对鉴定工作的重视程度，也是能否保障鉴定工作顺利开展和可持续发展的基本保障。过程质量中，鉴定工作制度的建立和执行尤为重要，它们将衡量、考察鉴定程序是否规范、是否符合指标。结果质量中，鉴定工作量、鉴定书质量和鉴定成果的有效利用，从不同角度反映出鉴定工作能否得到社会认可，能否在处理医疗纠纷、促进医疗质量提升中发挥积极作用。条件质量、过程质量、结果质量均需设立相应的验证指标，并根据对鉴定工作质量影响大小进行权重划分。

评估方案中，《医学会医疗鉴定工作质量评分表》总分100 分，主要考察五个方面的内容。

1.基础条件（30 分）

为体现医疗鉴定的严肃性，保证鉴定组织工作的专业性、效率性，维护鉴定工作的科学性、权威性，需要配备合理的办公用房、办公设备和医鉴工作人员，组建专家库。各个子项目均设置详细的评分标准（表1）。例如监控项，要求鉴定会场、抽签场所、接待室、主要通道均有正常运行监控，每处不合格扣0.25 分。

表1 基础条件子项目及评分标准

2.制度建设与执行（9 分）

医疗鉴定工作的制度建设是建立制度、执行制度并在实践中不断检验和完善制度的动态过程。完善的制度是规范鉴定工作的基础，制度的执行与落实则是规范鉴定工作的实践。工作制度既有《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医学会医疗损害鉴定规则》等全国统一的制度，也有各医学会为规范鉴定工作而制定的岗位职责、鉴定工作纪律等管理制度。此项评分主要包括：制度健全程度（2分）、制度内容合规性（2 分）、制度执行情况（5 分）。

3.鉴定数量（10 分）

鉴定工作整体质量需要鉴定案例量的支撑。案例过少，鉴定经验积累困难，依托案例开展的研究工作就无从谈起。此项设为10 分，考察年度内案件完成的鉴定案例数量，省级医学会35例、市级医学会25 例为满分，完成数量不足的，按比例计分。

4.鉴定书质量（45 分）

鉴定书是鉴定工作成果的集中体现，是衡量、评判鉴定质量和鉴定专家组素质的重要依据，也是向当事人和社会展示鉴定的科学性、公正性的书面载体，是考察鉴定工作质量最直接、最关键的窗口。本次活动将鉴定书书写质量在鉴定工作质量评估体系中设置了较大权重，并制定了详细的评分标准（表2）。提高鉴定书重点内容权重，凸显医疗鉴定的重点和特点。

其中，“分析意见”下设3 个三级项目：对医疗行为的分析（14 分）、对损害后果的分析（2 分）、对因果关系的分析（4 分）。对医疗行为的分析，包括医疗行为分析覆盖的完整性（4 分）、说理性（7分）和明确性（3 分）。

5.鉴定成果转化（6 分）

医学会在多年鉴定实践中积累了大量案例。积极开展基于案例分析的医疗纠纷预防对策研究及医疗纠纷防范工作，既是对医学会鉴定工作优势的进一步发挥，也是落实国家卫健委有关要求的重要举措，评估指标设定时对此作了肯定与鼓励。鉴定成果转化主要包括：案例统计分析（3分）；与提升医疗质量、防范医疗风险相关的培训或继续教育等方面的工作（3 分）。

二、量化评估的实施及结果分析

在各地推荐、投票的基础上，中华医学会组建了专家评估委员会（评委会），并对评委会专家进行了培训。2022 年底以来，先后召开4 期评估会，按照评估方案的要求和程序，对32 个省级医学会进行了全覆盖式评估。期间，各省级医学会对所属地市医学会进行了评估。

（一）材料准备。为保证材料的真实性、完整性，评估工作前要求报送材料按各评估项目顺序排列；说明性材料需要有相应的证明性材料作为支撑；鉴定书需要提交相应案例的全部档案资料（含病历），其中一份鉴定书由评估医学会自选，另一份在评估时统一指定。

（二）分组评估。为提高工作效率，提升评估工作稳定性，分鉴定书评估、围鉴定工作评估两个组开展工作。鉴定书评估技术含量较高，每3 名评估专家编为1 个小组，每个小组评估3—4个医学会所提供的鉴定书。围绕鉴定工作质量评估则侧重于数据核实及统计，每2 名评估专家组成1 个小组。评委独立打分，取平均值，两组成绩相加后为评估总分。由于各位专家打分时并不能预判总分，使得评分过程更加超脱、更加专注，避免为了总分高低而调整某个项目的得分结果。

（三）评委会终审。评估小组专家内部意见分歧较大、或评估结果明显不合理、或被评估单位提出申诉的，由评委会指定专家进行复核，评委会对评估结果具有最终决定权和解释权。

经过评估，在32 个省级医学会中，≥90 分的有7 个，占21.9%；不足90 分，但≥75 分的有14 个，占43.8%；不足75 分，但≥60 分的有7 个，占21.9%；另有4 个省级医学会因评估年度内无鉴定案例而未予评分，占12.5%。评估表各项得分率情况和鉴定书各子项得分率情况分别见图1、图2。

图1 省级医学会鉴定工作质量评估各项得分率情况（%）

图2 省级医学会鉴定书质量各子项得分率情况（%）

三、经验与启示

（一）量化评估活动取得了初步成效

在医学会系统首次开展全覆盖式医疗鉴定工作质量评估活动，得到了各地医学会的积极响应和大力支持。此次量化评估活动客观反映出医学会鉴定工作的真实状态，既展现了学会优势、树立了先进典型，又通过评估工作查摆出了不足，更重要的是，证明了量化评估的项目、指标及评分标准设置基本合理，符合实际。

在全国统一标准下，各地鉴定总体情况和各方面工作一目了然。其中，鉴定工作条件、制度执行情况得分率较高，反映出各地医学会对鉴定工作都十分重视，在人员配备、办公用房等方面给予了具体支持，鉴定制度执行扎实有力；鉴定成果转化、鉴定数量和鉴定书书写得分率较低，尤其是鉴定书书写质量中分析意见的说理性扣分较多，反映出鉴定工作理念、鉴定工作方法上与时代要求还有一定差距；专家库方面的扣分主要集中于对专家的培训不足，专家库专业齐全、人员充足则得到了肯定。上述情况与我们平时掌握的情况基本一致。由于量化评估不再只是听汇报、看总结，而是由评估专家根据得分要求，逐项核实、分析后评分，使得评估结果能更加直观、更加清晰地反映出鉴定工作的成绩与短板，对发现问题、分析原因十分有益。各地医学会普遍认同评估结果，表示受到很大触动，认为评估过程也是学习过程，希望将评估工作作为质量控制的有效工作方法，长期坚持。

（二）评估指标、标准和评估方法需不断完善

医学会医疗鉴定工作质量量化评估工作尚处于初步探索阶段，而成熟的量化评估体系需要经过实践检验，根据各方意见、建议和阶段性工作重点不断调整，使之更加完善。

此次评估活动总体上取得了成功，但在分值权重方面需要调整、细化。例如，评估中发现，有的医学会基础建设很好，虽然鉴定书（尤其是分析说明）部分扣分较多，但鉴定工作整体得分仍较高，这不符合鉴定工作价值导向。相信经过一定时期的评估，一些项目得分可能会调低（尤其是基础建设基本完成后），而鉴定书书写质量、成果转化等项目可能会细化，权重也会有所提升。

各个项目（子项）都做了评分标准的分解，这有利于评分标准的掌握，有利于增强评估工作的稳定，但仍有一些标准（如重点诊疗行为阐述的完整性、因果关系说理程度等）各地的理解存在较大差异，需要对评分标准的解释进行完善、细化，使之明确，档次更加分明。另外，在鉴定工作量这项，年鉴定达到35 例即可满分，这对鉴定100 多例的医学会来说明显不够公平，不能充分起到激励作用。

受疫情影响，此次评估工作时间相对紧张，对评估专家培训不足，评估过程中出现评估专家对标准理解不同而导致评分差异较大的现象。尤其是在对地市级医学会进行评估时，各地组建的评估专家委员会没有经过系统培训，评估结果地区性差异较大。一些地区评出一批优秀鉴定书（40分以上），经中华医学会评委会复核后平均普遍下调了7.31 分。这提示我们，今后在评估前要对评估专家进行系统培训，规范评估程序，重视现场检查，统一评估标准，不断提升评估结果的客观性和稳定性。

（三）做好结果反馈，督促整改提高

量化评估活动并非评优评先，而是对鉴定工作的一次“体检”，其主要目的是了解医疗鉴定工作现状、查找问题、发现不足。评估发现，即使是评估结果优秀的医学会，也有一些项目被扣分。一部分丢分是评估材料准备的问题，更多则是日常工作中习以为常或不易察觉的问题。

如果仅停留在公布总成绩或各项成绩，评估活动取得的成效就会大打折扣，因此需要建立反馈更为充分的机制。评估活动结束后，中华医学会及时向各被评估单位进行了反馈，当面逐项对扣分情况和具体扣分原因作了说明，并进行沟通交流，提出整改建议。一些医学会认为，评估活动对提高鉴定质量的促进作用优于一般培训工作，立即有针对性地制定了整改措施，梳理工作流程，规范鉴定书书写格式及要求，加大鉴定案例挖掘、专家培训、医疗纠纷防范等工作力度，有力促进了鉴定工作质量的全面提升。另外，通过对评估结果的系统研究，也发现了鉴定工作高质量发展的制约因素，向有关上级部门汇报后，为制定政策、完善制度、改进工作、提升能力提供数据支撑，指引方向。

总的来说，本次开展的全覆盖式医疗鉴定工作质量量化评估活动达到了预期目标，对促进鉴定工作的规范化、标准化、同质化，推动鉴定工作质量有效提升发挥了积极作用。作为初步探索，鉴定工作质量评估中还存在不足，今后要认真总结经验，不断完善标准体系，改进评估机制，督促整改落实，使量化评估成为提升鉴定质量的常态化工作。

注释：

①详见WHO 2002 年报告“A framework to assist in the development and strengthening of national and district health plan and programs in reproductive health: suggestion for program manager”。

②国家卫生健康委关于加强医疗损害鉴定管理工作的通知（详见： http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-01/08/content_5578014.htm）。