重度牙周炎患者拔牙后使用CGF复合Bio-Oss骨胶原对牙槽骨的影响*

罗亮, 蔡扬, 刘珀羽, 洪怡, 王亚静, 李舒眉

(1.贵州医科大学附属口腔医院 牙周黏膜科, 贵州 贵阳 550004; 2.贵州医科大学附属口腔医院 影像科, 贵州 贵阳 550004; 3.贵州护理职业技术学院 五官教研室, 贵州 贵阳 550001)

牙周炎是由牙菌斑生物膜引起的牙周组织的感染性疾病,导致牙周支持组织的破坏,牙周袋的形成,进一步导致附着龈丧失,并影响牙槽骨的吸收,最终导致牙齿松动、移位、脱落[1],是成年人失牙的主要原因[2]。通常牙周炎患者患牙拔除后,拔牙窝内的肉芽组织会导致骨组织进一步吸收,同时牙槽骨受到的生理性刺激也随之丧失,致使拔牙创周围软组织形态塌陷、牙槽嵴低窄、轮廓凹陷等情况发生,增加了后期修复的难度[3]。为了减少拔牙后牙槽骨的吸收,微创拔牙及位点保存技术成为近几年来关注的重点[4]。位点保存术是通过拔牙即刻在拔牙窝内植入骨替代材料[5],可使拔牙窝内的牙槽骨宽度、高度和密度得到最大程度的保存,并恢复部分已吸收的牙槽骨,塑造良好的牙槽及轮廓,为后期的修复种植提供更好的条件[6-8]。浓缩生长因子(concentrated growth factors,CGF)是从患者静脉血中提取、离心获得的富含多种生长因子的纤维性血液制品,本研究在重度牙周炎患牙微创拔牙后,于拔牙窝内植入CGF和 Bio-Oss 骨胶原混合制品,观察牙槽骨高度、厚度和骨质密度,观察位点保存术的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取因重度牙周炎需要拔除患牙的40名患者,拔除无法保留的患牙后随机分为对照组(n=20)和实验组(n=20),2组的年龄、性别及吸烟情况等比较,差异无统计学意义(P<0.05)。纳入标准:(1)无拔牙禁忌、无系统病史;(2)患牙达到拔牙指征,锥形束X线计算机断层摄影(cone beam computed tomography,CBCT)片示患牙牙周膜破坏,牙槽骨吸收至根尖1/3处;(3)依从性良好,经过系统的牙周基础治疗;(4)邻牙稳健、无异常。排除标准:(1)不配合治疗、愈合期间无法戒烟者;(2)患牙处于急性炎症期;(3)生理期及妊娠期妇女;(4)有拔牙禁忌,近3个月内口服双磷酸盐等使骨生长受到限制的药物[9]。患者签知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1材料 离心加速机(苏州九联科技有限公司)、普通抗凝采血管(10 mL)、配套手术器械、Bio-Oss骨胶原(瑞士盖式制药有限公司)、半导体激光(LAMBDA SPA)。

1.2.2分组与处理 对照组术前行系统牙周基础治疗,1周后微创拔牙,口腔内及口周皮肤消毒铺巾,局部浸润麻醉下做内斜环形切口,剥骨器翻瓣分离牙龈,拔牙钳夹住患牙牙冠,冠向拔除患牙。拔除时要避免左右摇动伤及牙槽嵴顶,拔牙窝内搔刮彻底清除肉芽,直至骨面暴露出新鲜面,碘伏、半导体激光再次对拔牙窝内消毒(功率1 700 mW,模式SP,时间30 s),止血、缝合。实验组处理包括以下4点:(1)患者术前均需行系统牙周基础治疗,1周后记录口内照片及CBCT片。(2)CGF膜的制备:术前用10 mL普通抗凝采血管抽取患者手肘处静脉血4管,放入离心机,设置CGF运行模式(3 500 r/min),血样分为3层(最下层为红细胞层,最上层为血小板血浆,中间凝胶层为CGF),取3管压制成CGF膜备用;取1管CGF与Bio-Oss骨胶原剪割成2～3 mm的颗粒并将两者混匀,待用。(3)微创拔牙同对照组方法。(4)CGF和Bio-Oss 骨胶原复合后植入、缝合: 将前期制备的CGF与Bio-Oss 骨胶原混合物分别植入实验组牙槽窝,填满压实,植入材料的宽度及高度略多于拔牙前,CGF膜覆盖拔牙窝内骨材料,膜边缘嵌入颊舌侧的粘骨膜瓣内,严密缝合创口。术后注意口腔卫生,复方氯己定漱口,口服醋酸泼尼松片(清晨顿服5 mg×5片,1次/d)、罗红霉素胶囊(150 mg×2片,1次/d)、替硝唑片(250 mg×2片,1次/d),术后2周拆线。

1.2.3软组织疗效评估 所有患者术后第14 d和第30 d复诊,根据拔牙区域硬软组织愈合情况分3级[10]:Ⅰ级,骨材料无暴露,CGF膜血管化较好,无感染;Ⅱ级,骨无明显暴露,CGF膜未完全血管化,无感染;Ⅲ级,骨粉暴露,CGF膜未血管化,覆盖面感染。

1.2.4骨组织疗效评估[11]CBCT三维重建后测量分析患牙拔出术前、拔出后术6个月拔牙窝深度(socket depth,SD)及颊舌向骨宽度(buccal-lingual bone width,BLW)。牙槽骨SD:将邻牙釉牙骨质界(cemento-enamel junction,CEJ)的连线作为参照线,分别测量邻牙牙槽嵴顶中线到拔牙窝底的垂直骨缺损距离(术前测量值记为SD1,术后6月记为SD2);术后6个月牙槽骨高度与术前牙槽骨高度差值(ΔSD)=SD1-SD2。牙槽骨高度的增高率(SD%)=[(SD1-SD2)/SD1]%。牙槽骨BLW:取经过拔牙位点中心的层面,测量牙槽嵴顶根方下1 mm的颊舌向水平宽度(术前测量值记为BLW1,术后6月记为BLW2);术后6个月牙槽骨宽度与术前牙槽骨宽度差值(ΔBLW)=BLW1-BLW2。牙槽骨宽度的增宽率(BLW%)=[(BLW1-BLW2)/BLW1]%。见图1、图2。

图1 牙槽骨SD测量

图2 牙槽骨BLW测量

1.2.5植骨区骨密度 根据CBCT自带软件对植骨区进行骨密度测量。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 拔牙区软组织情况

术后第14天复查,20例对照组均为I级愈合;20例实验组中1例患牙为Ⅱ级,1例患牙为Ⅲ级愈合,CGF膜未血管化,出现骨胶原微漏情况,经局部消毒冲洗达I级愈合;术后第30天复查,40颗牙拔牙区域愈合良好,拔牙创表面牙龈组织覆盖角化良好;见表1。对照组牙槽嵴顶软组织部分塌陷;实验组拔牙创宽度增加显著,牙槽骨形态丰满,牙龈粉红、质地坚韧(图3),X片显示骨胶原成骨效果良好。

表1 术后第14天和第30天软组织愈合情况

对照组 实验组

2.2 影像学指标的变化

2.2.1BLW与SD 与术前比较,实验组患牙术后BLW增加(P=0.03)、SD降低(P=0.01),对照组患牙BLW和SD均降低(P=0.01,0.01)。见表2和图4。

表2 两组患者患牙术前术后BLW、SD比较

注：A、E为患牙拔牙前邻牙牙槽嵴SD;B、F为患牙拔除6个月后,邻牙牙槽嵴SD;C、G为患牙拔牙前牙槽嵴BLW;D、H为患牙拔除6个月后,牙槽嵴BLW。

2.2.2ΔBLW与ΔSD 实验组ΔBLW值大于对照组,差异有统计学意义(P=0.01);实验组的ΔSD大于对照组,差异有统计学意义(P=0.01)。见表3。

表3 两组患者患牙ΔBLW和ΔSD[M(P25～P75)]

2.2.3BLW%与SD% 实验组BLW%高于对照组,差异有统计学意义(P=0.01);实验组SD%高于对照组,差异有统计学意义(P=0.04)。见表4。

表4 2组重度牙周炎拔牙患牙BLW%、SD%

2.2.4术后牙槽窝区域牙密度 术后6个月,实验组牙槽窝区域牙密度[1 906(1 548,2 127)]高于对照组[2 150(2 150,3 769)],差异有统计学意义(Z=-2.93,P=0.01)。见图5。

注：箭头所示为检测区域;A为对照组拔牙窝灰度值测量,B为实验组拔牙窝灰度值。

3 讨论

常规拔牙后,牙槽骨的自身改建和正常的生理性刺激缺乏,导致拔牙创周围的牙槽骨在6个月内出现水平向以及垂直向的明显吸收,若因为牙周病拔牙引起,拔牙窝内的炎性肉芽会进一步导致牙槽骨不可逆的吸收,同时大量肉芽组织的存在也容易导致术后感染[12],其骨吸收程度会进一步加剧[13-15]。本实验组在行牙周炎患牙微创拔牙后,充分清除拔牙窝肉芽,同时采用半导体激光进行窝内消毒后再行拔牙创位点保存术,术后均未出现牙槽窝感染情况,说明对牙槽窝的清创和消毒是术后成功的重要环节。位点保存是指在拔牙的同时或之后[16],采取一定的措施,最大程度减少牙槽骨的吸收,实现牙槽骨的保存和牙槽骨的增量,常规在拔牙的同时在牙槽窝内植入骨粉,创口覆盖生物膜的方法。然而上述研究大多都是局限在骨壁完整、健康无炎症的拔牙窝,因牙周炎患牙导致的牙槽骨骨壁不规则、缺损等情况中的研究鲜有报道。本实验组研究中在拔牙窝内植入的材料为CGF与骨胶原,骨胶原[17]是骨组织的主要成分之一,也是位点保存术中重要的骨替代材料,骨胶原由10%胶原和90% Bio-Oss 骨粉组成,这种结构能使成骨细胞和相关促进成骨的细胞和因子长入支架材料胶原内,增加或维持成骨的空间[18],CGF与其混合植入可以使生长因子吸附在骨粉颗粒上,使生长因子浓度在拔牙窝内始终维持在较高水平,获得较好的成骨效果。术后6个月利用 CBCT 软件测量植入CGF+骨胶原组和对照组牙槽窝区域的平均灰度值,实验组拔牙窝内的骨密度高于对照组(P=0.01)。区域内骨密度增高有可能是拔牙窝内骨替代材料引导生成新的骨组织,不仅保留了剩余的牙槽骨,且形成致密的新骨;也有可能是拔牙窝内仍有骨替代材料未被完全吸收,导致局部区域阻射影增强,有待进一步研究。本研究还发现部分对照组牙周炎患牙拔牙窝内区域骨密度低,甚至有病例拔牙窝中基本没有骨的影像,这可能是因为牙周炎拔牙窝内的细菌对骨质产生了极大的破坏,拔牙窝内的微环境发生变化,骨的重建形成受阻;临床上表现为牙槽嵴的形态塌陷或不规则,牙槽嵴顶过窄。而植入CGF和骨胶原组的牙槽嵴轮廓明显比对照更加规则丰满。牙槽骨骨量主要通过牙槽骨在三维结构上的高度、厚度以及牙槽骨骨质密度来判断[19]。本研究结果证明在重度牙周炎患牙拔除即刻植入CGF和骨胶原,在一定程度上最大程度保留了牙槽骨的骨量,恢复或增加部分被破坏牙槽骨的骨量,改善牙槽骨BLW、SD及轮廓丰满度,为后期修复创造了良好的基础条件。

通常重度牙周炎的患牙在拔牙前已经有较多的软硬组织丢失,在对拔牙窝植入骨胶原后缝合时,基本都会存在软组织缺少、不能覆盖拔牙创牙槽嵴顶的问题,也无法封闭保护植入的骨胶原材料,术后严密缝合是防止骨胶原渗漏的关键,是手术成功的基本保障。CGF是第三代血小板浓缩物,含大量促进生长因子的特点[20]。CGF膜覆盖采用3层,其在口腔的吸收降解可以持续3个周,甚至更久。本研究以患者自身静脉血为原料,在严密缝合创口时候,将CGF压制成膜用于覆盖植骨材料,术后14 d拆线时,可见实验组术区牙龈颜色质地完全正常,拔牙创周围组织已经伸长,并完成大面积覆盖,骨移植物无暴漏、无感染,术后1月复查,40颗拔牙位点均愈合良好,拔牙创表面覆盖牙龈上皮组织,角化良好,表明CGF能够促进软组织的再生,又能良好的覆盖植骨材料,达到关闭拔牙创面的目的。

综上所述,本研究通过在重度牙周炎患牙拔牙窝内植入CGF联合Bio-Oss骨胶原,通过临床观察和CBCT比较,术后6个月,位点保存术术区牙槽骨轮廓、牙槽骨BLW、SD及灰度值方面效果均优于对照组,能最大程度满足重度牙周炎患牙拔牙后硬软组织愈合的需要,充分起到了骨诱导作用,临床效果比较理想。