乳腺癌术后行胸背动脉穿支皮瓣移植局部修复重建术并发症的护理*

李密影，陈淼，王嘉琳，田苗，王翠影

（中国人民解放军总医院第一医学中心整形修复科，北京，100853）

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，我国有81.2%乳腺癌患者接受乳腺癌根治术［1］。手术导致患者乳房缺失和巨大瘢痕形成，严重破坏女性第二性征，影响患者生活质量。在不影响乳腺癌预后和复发基础上，乳腺癌术后即刻乳房重建及整形术可有效恢复女性第二性征，重塑乳腺外形，对改善患者生活质量、恢复社会功能及精神健康状态有重要作用［2］。胸背动脉穿支皮瓣是修复乳腺癌切除术、胸壁瘢痕疙瘩切除术等造成胸壁皮肤及软组织缺损的有效方法，在整形外科的应用非常广泛［3-6］，其具有组织量大，易于塑形，保留背阔肌功能的优点［3-4］。虽然有上述优点，但因该手术创伤较大、手术时间长，术后会出现皮瓣坏死和感染等并发症，而一旦出现并发症，重则需要再次进行手术修复创面，为患者带来极大的心理负担及增加经济花费［3-5］。本院于2019 年1 月至2022 年12 月共收治45 例乳腺癌术后行胸背动脉穿支皮瓣移植局部修复重建术患者，其中分别发生血肿、感染、血管危象等并发症，经精心的治疗和护理，所有患者移植皮瓣均成活，现将护理经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取便利抽样的方法，选择2019 年1 月至2022 年12 月在本院住院行胸背动脉穿支皮瓣移植局部修复重建术的乳腺癌术后患者45 例，均为女性，年龄30～68 岁，平均（46.0±2.2）岁。皮瓣切取面积:3cm×5cm～5cm×10cm；均为胸背动脉外侧支穿支血管供养。纳入标准:①均通过穿刺活检或肿块切取活检，病理诊断为乳腺癌患者;②均为单侧乳房缺失;③接受游离皮瓣乳房再造术。排除标准:①存在其他恶性肿瘤患者;②重要脏器功能异常者，如严重的肾功能不全、严重的心力衰竭患者;③存在感染性疾病者;④认知障碍不能配合研究者。

1.2 手术方法

所有患者术前常规使用多普勒测定腹壁下动脉的穿出点，术前明确穿出的位置、大小，有助于术前设计和术中寻找。以标记点为皮瓣横轴一端，在背阔肌表面皮肤设计一横行梭形切口，于腋窝淋巴结清扫术后，或前哨淋巴结清扫术后解剖肩胛下血管，胸背血管神经束，逐一结扎胸背血管形成的细小分支，解剖穿支全程分离出胸背神经，予以保护并保留原位。结合术前穿支标记点仔细找寻并解剖肌皮穿支，将穿支血管连同周围背阔肌一起解剖，在皮瓣供区及乳房缺损之间，于胸大肌的前方做一皮下通道，将胸背动脉穿支皮瓣转移至受区，皮瓣多于皮肤进行去表皮化处理，塑形并与乳房皮下组织缝合。

1.3 结果

45 例患者，手术时间4～6h,平均（5.1±0.9）h；出血量50～100mL 平均（86.0±20.1）mL。发生血肿、感染各3 例（6.7%）和血管危象4 例（18.9%），经治疗和护理，所有并发症均治愈，移植皮瓣均成活。

2 护理

2.1 基于健康信念模式的心理护理

接受游离穿支皮瓣移植手术的患者，会产生紧张、焦虑、恐惧、悲观等不同程度的负性情绪，这些不良心理状态可导致血管收缩、心率加快和血压升高，并引发皮瓣移植术后血管危象［7］。刘珊等［8］发现，乳腺癌手术患者的健康知识水平偏低，主要对危险因素方面认知不足。患者在治疗过程中由于对乳房重建术了解相对较少，希望医护人员能够就治疗选择及各种选择的利弊与其进行充分沟通，从而了解到更多疾病及治疗相关的信息［9］。同时患者及其家人和朋友对乳房重建术也持不同态度，从而在情感支持程度上也存在不同。健康信念模式是一个以心理学理论为基础，由需要动机理论、认知理论和价值期望理论综合而成的理论体系［10］。本研究以健康信念模式为理论框架，实施评估-目标制定-实施干预-发现解决问题的心理护理模式。在术前、术后多个时间节点通过与患者交流，了解其心理变化的情况和原因，找出导致患者发生负性情绪的主要原因，引导患者采取积极态度正确和客观地认识现存的问题，实施正念减压疗法，消除患者不良心理活动。如手术前责任护士在取得护患相互信任的基础上，与患者及其配偶进行访谈,评估患者心理状态，设定访谈题纲：“您知道术后并发症有哪些吗?”“您知道术后注意的问题吗?”“您知道术前应当做哪些准备吗?”“您现在睡眠好吗?”,访谈完毕后根据测评结果及时与患者交流，了解其产生焦虑的原因后，发放健康教育手册进行宣教, 针对患者不同文化层次和认知差异，为患者解释胸背动脉穿支皮瓣移植局部修复重建术的优点，讲明术后可能出现的并发症，处理方法以及需要患者配合要点等；对睡眠质量差的患者，通过调整睡眠环境，指导患者采用分散注意力、放松疗法，以达到提高患者睡眠质量的目的。夫妻沟通是患者情感支持的途径之一，也是加强夫妻关系的纽带。指导患者配偶深入了解患者的内心感受，与患者进行有效的沟通交流，维护和巩固夫妻感情，使患者保持愉快的心情。本组患者均以较积极态度接受手术治疗。

2.2 并发症的护理

2.2.1 血管危象 相关研究结果显示［11-12］，血管危象是微血管手术不可避免的潜在并发症，其发生率为10%～30%。如不能早期及准确地发现血管危象并采取积极有效的干预措施，将导致移植皮瓣发生不可逆坏死［13］。因此，皮瓣移植术后早期准确识别血管危象并及时处理可提高移植成功率。为此，组建护理部指导-科室质控-病区观察的三级监控体系，对皮瓣移植术后血管危象进行监测及管理。（1）构建实时血管危象监控及报告平台。设立血管危象风险评估单,主要内容包括皮瓣色泽、温度、毛细血管充盈状况及观察时间、责任人，并特别强调在血管危象高发时间段（夜间和凌晨）每1h 巡视1 次等。每日医护交班，手术医生介绍手术方法，护士报告术后护理评估、措施及皮瓣血运情况等，并着重介绍出现血管危象的患者情况。同时根据患者术后皮瓣血运变化情况，调整床头标识卡的颜色、记录皮瓣成活情况，如术后皮瓣血运良好的患者床头标识卡的颜色为“绿色”、出现血管危象的患者床头标识卡的颜色为“红色”给予重点关注，及时上报皮瓣血运变化情况，为尽早解除血管危象赢得宝贵时间。本组有4 例发生血管危象，均是患者熟睡后护士巡视时发现。（2）再造皮瓣术后血管危象观察流程，即“一看—二摸—三压—四测” 的方法来确定皮瓣的血运，便以护士掌握。①一看颜色：如皮瓣颜色红润与其他正常的皮肤颜色一致为正常; 皮瓣发白则可能为动脉血液循环障碍；颜色发紫则可能为静脉危象。②二摸饱和度：如指腹饱满,弹性好则皮瓣血供正常；如皮瓣张力小弹性差则可能为动脉危象；皮瓣张力明显增高则可能为静脉危象。③三压反应:轻压皮瓣数秒后抬起,若受压部位由白迅速变红则皮瓣血液循环良好; 如果反应迟缓则可能皮瓣动脉血液循环出现障碍。④四测皮温: 如皮瓣动脉血液循环障碍则为皮瓣温度低于健侧对应的部位皮肤温度1℃以上,并且皮瓣张力差；如皮瓣静脉回流障碍则为皮瓣张力过大或皮瓣周围有水疱。本组发生血管危象的主要表现为皮瓣颜色苍白、局部温度下降、针刺皮肤出血较慢，考虑为动脉危象。（3）重建血管危象预防处理流程。①胸背穿支皮瓣其位置较为特殊，位于活动较多的肩胛部，为了引流和减轻患者不适，在膝下垫软枕保持屈膝位，在更换体位过程中，动作不宜过大，注意避免推、拉、拖等动作，保持引流管通畅和敷料的固定，同时视患者耐受情况，选择尽可能让其舒适的体位。②保持室内温度在25 ℃～28 ℃，温度过高，患者不适；温度过低，局部血管痉挛，影响血运。③术后局部保温，皮瓣局部给予60W 烤灯持续照射7～10d，烤距为30～40cm。用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣,但要注意烤灯距皮瓣不要太近，以免烫伤，夏季应间歇照射。④动脉痉挛可以镇静、止痛、保温、补充血容量，应用扩容抗凝等措施来疏通微循环。扩张血管药物常选用低分子右旋糖酐等注射液静脉点滴，其他如尿激酶及肝素等可酌情使用；对于静脉回流障碍，皮瓣远端可以适当加压包扎，患肢抬高。药物使用时严密观察其不良反应，每1～2h 巡视1 次。文献报道［14］，应用低分子右旋糖酐注射液期间会发生不良反应，如腹胀和腹痛等。本组中有1 例患者在用药25min 后出现轻度的腹胀和腹痛，给予减慢滴注速度并采用局部热敷后缓解。4 例血管危象患者经处理皮瓣均顺利成活,血运良好。

2.2.2 血肿 当术后出现血肿或血清肿时，可以引起局部张力增高，影响皮瓣血运，导致切口愈合不良、皮瓣缺血坏死、感染等情况，影响手术效果及恢复［15］。皮瓣下血肿形成的原因是凝血机制异常、术后患者肢体位置改变及患者血压回升等因素［16］。本组有3 例发生血肿，发生时间均为术后24h，血肿面积（3 cm ×3 cm）～（4 cm×5 cm），其中2 例患者由于术后制动不佳导致，1 例由于凝血机制异常导致。我们的护理经验是：①术后24h 为血肿高发期，需加强观察，术前健康宣讲时告知患者如果术后术区疼痛不断加重，且为胀痛，应立即通知护士，联系医生。②手术创伤大、切口多，术后体位护理十分重要。术后6 h 全麻清醒后，床头抬高以小于30°为宜，在患侧手臂下垫软枕，减轻切口的张力；将患侧上肢于肩关节外展90°的功能位置，放置一枕头支撑上肢，使患肢与前胸壁同高或略高于前胸壁，促进淋巴和静脉回流；保持皮瓣及供皮区切口引流管引流通畅，以预防和减少水肿、血肿等并发症的发生。③本组发生血肿患者年龄均在55～60 岁。对于老年患者，由于心脑血管疾病的高发，患者会长期口服阿司匹林等抗凝药，这类患者由于术后局部毛细血管渗血情况较为突出，所以应及早进行药物替代，并停药至少1w 以上。本组3 例发生血肿的患者，在发现血肿后，给予穿刺抽积血时，如无法穿刺抽取出积血时，则敞开部分伤口，将血凝块清除后放置引流管，并适度加压包扎，同时患侧手臂垫软枕以减轻切口张力，应用止血药物等。经密切观察及治疗3d 后，血肿减退。

2.2.3 切口感染 手术时间长、手术创伤大导致患者免疫力降低，对供区、受区未进行充分术前清洁准备等均会增加术后切口感染的风险［17］。本组3 例发生感染的患者中，年龄均大于50 岁并且行动不便，因此应加强行动不便患者术前供区、受区清洁准备工作，病室进行紫外线消毒，每日3 次，消毒液拖地；予增强免疫、营养支持等治疗，改善患者全身状况。术后如已出现感染征象，应取创面分泌物行细菌培养，尽早根据药敏结果使用敏感抗菌药物抗感染。3 例发生感染的患者，体温37.5 ℃～38 ℃，均通过物理降温，及时拆除伤口缝线，将伤口敞开，保证充分引流；2 次/d，采用双氧水、碘伏消毒换药，生理盐水冲洗伤口，经处理3d，切口感染均痊愈。

3 小结

乳腺癌术后行胸背动脉穿支皮瓣移植局部修复重建术，术后因血管痉挛、静脉回流不畅等原因导致血肿、切口感染和血管危象等并发症，如处理不当，给患者及家属造成极大的痛苦及经济负担，同时修复的组织创面的功能及外形均有较大影响。因此，加强术后护理，特别是并发症观察和护理，对提高皮瓣成活率，促进伤口愈合极为重要。本院2019 年1 月至2022 年12 月共行胸背动脉穿支皮瓣局部修复术患者45 例，其中发生血肿、感染各3 例和血管危象4 例。通过并发症观察和护理认为，提高患者健康知识水平和维持其稳定心理状态，可降低患者恐惧和焦虑等负性情绪，对降低术后并发症的发生具有重要的意义；术后加强病情观察，做好体位的护理及增强免疫力、营养支持等，可预防血肿和感染发生；建立实时化血管危象监控及报告平台、构建皮瓣移植术后血液循环的监测及管理流程，对预防和治疗血管危象具有积极的作用。然而，目前对皮瓣移植术后血管危象的监测及管理，主要采用临床监测和医护人员临床实践经验进行判断，这些主观的判断有可能造成识别延迟或识别错误［17］。随着信息化的快速发展，移动医疗信息系统因其具有信息量大、随时可获取患者疾病信息等优势，为皮瓣移植术后患者血管危象的识别与防控管理提供了相对客观的方式［18］。因此，构建皮瓣移植术后血管危象识别防控管理信息系统和探讨其临床实践效果，将是未来研究的方向。