主动呼吸循环技术视频教育在食管癌根治术后患者中的应用*

李伟玲，朱永红，孔丽，何建英，吴立萍，甘稳

（韶关市粤北人民医院胸外科，广东韶关，512026）

食管癌是源于食管黏膜上皮或腺体的恶性肿瘤［1］。食管癌根治术已成为食管癌外科的主流术式［2］。由于手术时间长、创伤大、技术难度高，在清扫喉返神经链淋巴结时常可逆或不可逆损伤喉返神经［3］，导致患者术后常出现咳嗽无力；此外，手术会破坏肋间肌及膈肌的完整性，造成呼吸运动及咳嗽能力下降，再加上术中损伤迷走神经肺支，影响咳嗽反射，同时咳嗽促使伤口牵拉而引起剧烈疼痛［4］，这些因素最终导致患者痰液不易咳出，痰液潴留而发生术后肺不张、肺容量下降、低氧血症等并发症，进一步加重病情。呼吸功能训练可通过改变患者呼吸方式和呼吸时长来增强其胸廓活动，协调各呼吸肌功能，增加肺活量和吸氧量［5］。主动呼吸循环技术（active cycle of breathing technique，ACBT）是一种由呼吸控制-胸廓扩张-用力呼气组成的气道清理技术［6］，可以促使痰液松动，并对呼吸道内产生的过多分泌物予以有效清理，是一种较简单、患者可自行控制而无需借助外力的呼吸锻炼和促痰排出的方法。该技术有助于肺部在短时间内恢复正常功能，降低呼吸道并发症发生率［7-10］。然而在临床工作中发现，有很多患者会因害怕疼痛、虚弱、信心缺乏及依赖医护人员等原因导致训练积极性不高，从而影响了训练效果。视频教育通过可视化图像，以直观的方式帮助患者理解治疗和护理方案等信息［11］，有助于提高患者对主动呼吸循环技术的认知和理解，最终达到提高训练的效果。本研究采用动作视频宣教方式将主动呼吸循环技术应用于食管癌根治术后患者中，以评价该方法对食管癌根治术后患者6 min 步行试验、排痰效果、引流管留置时间和术后住院时间的影响，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样方法，选取2021 年1 月至2022年12 月入住本院胸外科行三切口食管癌根治术的患者为研究对象。纳入标准：①符合早-中期食管癌的诊断标准［12］；②接受三切口食管癌根治术；③行为及认知正常；④知情同意。排除标准：①合并有严重心、脑、肾等重要脏器疾病；②手术前接受了放化疗或者免疫、靶向治疗；③手术期出现大出血等较为严重的并发症。样本量估算依据样本量计算公式［13］n1=n2=2［（Zα/2+Zβ）×σ/δ］2，以6min 步行试验结果作为结局指标，预试验结果显示，干预前后患者的6min 步行试验的标准差σ 为76.6m，允许误差δ 为57.5m，采用双侧检验，取α=0.05，β=0.2，经查表，Zα/2=1.96，Zβ=1.4，将数据代入计算公式，得n≈40 例，考虑10%的退出或失访率，最终估算每组样本量为44 例。按住院时间先后顺序，将2021 年1 月至12 月入住本院胸外科行三切口食管癌根治术的44 例患者设为对照组；将2022 年1 月至12 月入住本院胸外科行三切口食管癌根治术的44 例患者设为试验组，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准（批号为KY-2021-168）。

表1 两组患者一般资料比较（n/%,±S）

表1 两组患者一般资料比较（n/%,±S）

注： 肺功能检查第一秒用力呼气容积 （forced expiratory volume in one second，FEV1）。

试验组（n=44）性别对照组（n=44） 统计量P项目男女38（86.40）6（13.60）34（77.30）10（22.70）χ2=1.220 0.269文化程度初中及以下高中（中专）大专及以上吸烟史24（54.55）12（27.27）8（18.18）25（56.82）11（25.00）8（18.18）χ2=0.068 0.967无有χ2=1.978 0.160年龄（岁）体重指数(kg/m2）手术时间(h)FEV1(L)23（52.27）21（47.73）64.16±9.16 22.24±2.83 5.73±2.00 2.61±0.54 29（65.91）15（34.09）62.94±8.58 21.45±2.90 5.23±2.13 2.40±0.66 t=0.649 t=1.233 t=1.075 t=0.1.09 0.518 0.221 0.286 0.283

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受传统呼吸功能训练，方法如下，①人工胸部叩击：患者坐位，护理人员手指并拢、弯曲，掌心保持空杯状，凭借腕部力量迅速而有节律地叩击，自下而上、由外至内的顺序对患者背部进行叩击。叩击幅度：叩击时，手掌根部离开胸壁3～5cm，手指尖部离开胸壁5～10cm，每一肺叶叩击1～3min，叩击频率为120～180 次/min，每2h 叩击1 次。②机械振动排痰：先使用低频率为患者进行排痰，待患者适应后，逐渐增加频率至患者耐受为止，每天早上、中午和晚上各1 次，每次排痰时间保持10min 左右。③有效咳嗽：患者取坐或半坐仰卧姿势，上身前倾、屈膝、两手交叉以适当的力度分别按压胸部及腹部，咳嗽时先做多次有效的深呼吸，然后深吸一口气，憋气2s 后连续咳嗽2～3 次，将痰液咳出［14］。干预时间从术后第1 天至出院。

1.2.2 试验组 实施基于动作视频宣教的主动呼吸循环技术。

1.2.2.1 成立宣教小组 小组成员共有5 名，其中1名为组长由护士长担任，组员3 名均有10 年以上食管癌围手术期护理经验的护士，并接受主动呼吸循环技术专业培训，主要职责是负责健康教育、制作动作视频及邀请医院信息中心工作人员共同完成视频的剪接与后期配音；1 名胸外科主治医生主要对视频和健康教育内容进行审核。

1.2.2.2 制作动作视频 小组成员在参考相关文献［11，15］的基础上，制作动作视频。由接受主动呼吸循环技术专业培训的护士通过操作演示并配以语言、文字而完成制作。视频由3～5 个呼吸控制训练、3～4个胸部扩张训练、2～3 个用力呼气训练组成。

1.2.2.3 实施方法 患者入院当天观看视频，由护士进行一对一指导，按照呼吸控制-胸廓扩张-用力呼气这一规律完成循环周期运动，要求患者重复练习。具体操作方法如下，①呼吸控制：患者采取坐或仰卧姿势，放松肩部。用鼻子进行3 次深呼吸，最后1 次吸气后保持3s，然后以1:2 或1:3 的吸气-呼气比率进行3～5 次中低程度的缩唇呼气，以清理气道周围的气道分泌物。②胸廓扩张运动：三切口食管癌根治术主要采用右侧胸壁切口，术后切口疼痛极大地限制了患者的咳嗽和咳痰。患者主动深吸气后，在感受到右侧胸廓明显扩张后屏气3s，然后被动放松呼气3～4 次，以收缩胸壁肌肉振动分泌物。③用力呼气技术：当分泌物到达中央气道时，深吸气，然后在打开声门的同时用力收缩腹肌，呼气时发出2～3 次低水平的“哈-哈”气流声。重复深吸气，用力呼气，发出2～3 次强烈的哈气，连做2～3 次后控制呼吸。完成上述动作后，嘱患者咳出深部痰液。鼓励患者重复3～5 个周期的训练，每个周期10～15 min，每天至少完成4 次训练。干预时间从术后第1 天至出院。

1.3 评价指标

1.3.1 主要结局指标 食管癌根治术后患者均有一定程度心肺功能的减退，出现咳嗽和咳痰症状。本研究将6 min 步行试验和排痰效果作为主要结局指标。①6 min 步行试验（6-minute walk test，6MWT）：6 min 步行试验是一种能反映日常生活能力的运动试验，被应用于评价心肺功能［15］。测量时间在手术前及出院前；测量方式为在病区走廊地面上用标识胶带标识长30 m 直线距离，让患者以自身能耐受的最快速度在此直线距离之间往返步行6 min，测量步行长度［16］。②排痰效果。测量时间为术后第1 天和术后第3 天。效果判断：显效为排痰效果好，听诊肺部无啰音；有效为痰液易排出，听诊肺部无明显湿性啰音；无效为痰液难排出，听诊肺部有湿性啰音［14］。

1.3.2 次要结局指标 主要评价患者康复情况。①胸腔闭式引流管的留置时间： 留置胸腔闭式引流管至拔除的总时间。②术后住院时间：自手术日算起至患者出院的总天数。

1.4 统计学方法

数据使用SPSS 25.0 进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本的t 检验；计数资料采用频数、百分率表示，组间比较采用χ2检验；两组患者术后排痰效果比较，采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者6min 步行距离的比较

两组患者6 min 步行距离的比较见表2。从表2可见，手术前两组患者6 min 步行距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院前试验组患者6 min 步行距离长于对照组（P＜0.05）。

表2 两组患者6min 步行距离的比较 （m，±S）

表2 两组患者6min 步行距离的比较 （m，±S）

组别n手术前出院前试验组对照组44 44 t P 403.11±61.92 403.28±61.69-0.014 0.989 344.88±58.34 318.33±42.91 2.431 0.017

2.2 两组患者术后排痰效果比较

两组患者术后排痰效果比较见表3。从表3 可见，术后第1 天两组患者排痰效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第3 天试验组患者排痰效果优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组患者术后排痰效果比较（n）

2.3 两组患者引流管留置时间和术后住院时间比较

两组患者胸腔闭式引流管留置时间和术后住院时间比较见表4。从表4 可见，两组患者引流管留置时间和术后住院时间比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

表4 两组患者胸腔闭式引流管留置时间和术后住院时间比较（d，±S）

表4 两组患者胸腔闭式引流管留置时间和术后住院时间比较（d，±S）

组别试验组对照组例数44 44 t P引流管留置时间6.18±1.86 7.21±1.69-2.726 0.008术后住院时间11.40±2.98 13.60±5.23-2.424 0.017

3 讨论

3.1 主动呼吸循环技术视频教育可指导患者正确进行训练，从而促进排痰和提高其活动耐受性

食管切除术是非晚期食管癌的主要治疗方法，术后最常见的并发症和主要死亡原因是肺部并发症［17-18］，而促进痰液清除是减少肺部并发症发生的关键。传统的叩拍震动法常引起患者不适，痛感加剧，进而阻碍胸廓的正常活动，降低肺功能的恢复。与咳嗽相比，“哈气”可削弱气流受限，消耗的能量更少，缓解因咳嗽引发的痛感，可很大程度上避免患者因惧怕疼痛不能进行有效咳嗽，导致气道分泌物不能有效排出［19］。本研究中，术后第1 天两组患者术后排痰效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），原因可能与患者术后体力虚弱、麻醉药未完全代谢有关。本研究对患者在呼吸锻炼中采用主动呼吸循环技术，应用呼吸控制防止气管发生痉挛，通过胸廓扩张增加肺通气量，用力呼气可使胸内压力下降，产生较小的气道挤压力，促进分泌物由远端到近端的排出［20］，通过腹肌和膈肌共同的收缩作用，提高呼吸效率、每分通气量，从而提高动脉氧分压，增强患者咳痰能力［9］。相关研究发现［21］，进行主动呼吸循环技术的患者由于知识缺乏或者信心不足，从而影响了训练效果。本研究将主动呼吸循环技术制作成动作视频，从视觉、听觉等方面加深患者及其家人的印象，帮助其掌握主动呼吸循环技术技能，使其正确和规范地进行训练，提升了主动呼吸循环技术的治疗效果，进而促进了患者的排痰效果。本结果显示，术后第3 天试验组患者排痰效果优于对照组（P＜0.05）。经过运动，使患者肺泡通气量和摄氧能力得到有效提高，改善心脏氧输送，增加患者活动储备。6MWT用于衡量心肺疾病治疗干预的反应，其易于操作且可直观反映患者日常生活活动耐受性［21］。本结果发现，出院前试验组患者步行距离远于对照组 （P＜0.05）。结果与林静静等［22］研究结果一致。结果表明，主动呼吸循环技术通过改善患者吸气和呼气肌收缩力，提高肺活量，促进了术后患者心肺功能的康复。本结果还发现，出院前两组患者步行距离均未能达到手术前的距离。原因与手术后体力均有下降及干预时间和观察时间较短有关。未来将进行长期的干预，以评价主动呼吸循环技术视频教育对食管癌根治术后患者6 min 步行距离的远期效果。

3.2 主动呼吸循环技术视频教育可提升患者训练积极性，从而缩短引流管留置时间及促进患者早日康复

本研究将主动呼吸循环技术视频教育应用于食管癌根治术后患者中，患者可随时随地通过观看视频获得指导，提升了患者训练的主动性，并且视频教育具有可及性以及持续利用度，提高了患者训练积极性。患者经过呼吸锻炼，促进膈肌功能锻炼，减少肺组织塌陷，保证肺泡通气量；胸廓扩张运动通过控制吸气、吸气末屏气等动作恢复吸气肌的功能，促进术后肺组织的重新扩张，减缓肺泡萎缩，有效减少胸腔引流量及肺部漏气发生，从而缩短患者术后胸腔闭式引流管留置时间，促进患者早日康复。本结果显示，试验组患者胸腔闭式引流管留置时间和术后住院时间较对照组缩短（P＜0.05）。这与都菁等［15］在肺癌手术患者及李梅等［18］在开胸手术患者中的研究结果相似。

4 结论

本研究表明，主动呼吸循环技术视频教育可提升患者训练积极性并帮助患者正确进行训练，从而促进排痰，改善其心肺功能，缩短胸腔闭式引流管留置时间，促进患者快速康复。但是本研究地点局限于本院内，研究对象的代表性受到一定限制，未来研究将扩大样本量并在不同等级医院开展研究，以进一步验证主动呼吸循环技术的应用效果。