孕产妇围产期抑郁预防和管理的最佳证据总结

王文静，庄惠人，黄贤莉，李 艳，张 姬

（同济大学附属东方医院，上海 200120）

围产期抑郁（perinatal depression，PND）指妊娠期及分娩后或流产后出现抑郁症状，包括产前抑郁和产后抑郁，是妊娠期及产褥期常见的并发症[1-2]。患者主要表现为情绪低落、伤心、易激动及烦躁等，严重者可出现幻觉或有自杀念头等精神病症状[3]。在发达国家，PND 发 生 率 为11.4%[4]，我 国PND 发 生 率 约 为16.3%[5]。严重的PND 不仅会影响女性的身心健康和妊娠结局，还会对后代的生长发育以及社会化过程产生不利影响[6]。同时，PND 会增加妊娠合并症的发生率，如妊娠期高血压、妊娠糖尿病等[7]，且对孕产妇的生活质量、婚姻关系和社会功能也会产生严重影响，甚至会出现孕产妇自杀或杀婴行为[8]。因此，如何有效预防和管理PND 已成为国内外学者关注的重点。近年来，国内外发表了多篇关于PND 的指南及专家共识，但多为评估方法或诊治流程建议，缺乏系统的预防和管理对策。本研究旨在通过对PND 相关文献进行证据检索、质量评价和分级，汇总PND 预防和管理的最佳证据，为医护人员快速、全面地获取相关信息提供参考。

1 资料与方法

1.1 问题的确立本研究基于JBI循证中心的PIPOST模式[9]构建循证问题。P（population）表示证据应用人群，即孕产妇；I（intervention）表示干预措施，包含PND预防和管理；P（professional）表示实施者，包括临床管理者、妇产科医护工作者；O（outcome）表示证据应用后结局，即PND 筛查率、PND 发生率、妇产科医护人员相关知识知晓率、孕产妇对相关知识的掌握程度、对预防和管理措施的依从性；S（setting）表示证据的应用地点，即医院和社区卫生中心；T（type of evidence）表示证据类型，即临床指南、最佳临床实践、系统评价、证据总结及专家共识。

1.2 证据检索基于“6S”证据模型，自上而下地检索以下数据库、指南网和专业协会网站：BMJ Best Practice、Up To Date、JBI、Cochrane Library、CINAHL、Medline、国际指南协作网、英国国家卫生和临床技术优化研究所、苏格兰院际指南网、美国国家指南库、新西兰指南组织网、加拿大安大略注册护士协会网、昆士兰卫生组织网、加拿大情绪和焦虑治疗网、美国妇产科医师学会网、Dynamed Plus、Embase、SinoMed、PubMed、中国指南网、中国医脉通、中国知网、万方数据库。以中文检索式（“围产期抑郁” OR “产前抑郁” OR “产后抑郁” OR “抑郁” OR “心理健康”）AND（“筛查” OR “管理” OR “预防” OR “护理”）、英文检索式（“perinatal depression”OR“antenatal depression”OR“postnatal depression”OR“depression mental”“health”） AND（“screening”OR“management”OR“prevention”OR“nursing”）检索数据库，以中文关键词“围产期抑郁”“产前抑郁”“产后抑郁”、英文关键词“perinatal depression”“antenatal depression”“postnatal depression”检索 指 南库及专业协会网站。检索时段为建库至2022 年8 月。文献的纳入标准：①研究对象为孕产妇；②研究内容涉及PND 的筛查与评估、管理、健康教育等；③研究类型为指南、系统评价、专家共识、证据总结、临床决策等；④语种为英文或中文。排除标准：①重复发表的文献；②已有更新的版本；③无法获取全文的文献。

1.3 文献质量评价 ①指南使用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）[10]进行评价，包括6 个领域23 个条目。每个条目采用7 级计分，完全符合要求计7 分，不符合要求计1 分。每个领域计算标准化百分比：（实际得分-最低可能得分）（/最高可能得分-最低可能得分）×100%。推荐级别参考以下标准：6 个领域的标准化百分比均＞60%为A 级（强烈推荐）；≥3 个领域的标准化百分比达30%～60%为B 级（推荐）；≥3 个领域的标准化百分比＜30%为C 级（不推荐）。使用组内相关系数（intraclass correlation efficient，ICC）检验研究者评分间的一致性：ICC≥0.75，表示一致性较好；ICC≥0.4、＜0.75，表示一致性一般；ICC＜0.4，表示一致性较差[11]。②系统评价使用多维系统评价工具（Assessment of Multiple Systematic Review，AMSTAR）[12]，包括11 个条目，使用“是“”否“”不清楚”“不适用”进行评价。③专家共识采用JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准（2016）[13]进行质量评价。④临床决策追溯证据所依据的原始文献，按照原始研究类型选择相应的评价工具进行评价[13]。

1.4 质量分级及证据总结所有文献由2名评价员进行独立评价，若评价结果出现不一致，则由第3 名评价员决定纳入或排除文献。3 名评价员均参加过循证护理学的课程培训。如果出现不同证据来源冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先和最新发表权威文献优先的原则。采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的证据预分级系统将证据级别划分为1～5 级，证据总结的质量评价追溯至证据所依据的原始文献，根据原始文献的类型选择相应的评价标准，如出现不一致的评价结果，由研究小组成员讨论后确定最终结果[14]。预分级后，在JBI 的FAME 结构指导下，根据结构的有效性、可行性、适宜性和临床意义，结合证据的JBI 推荐强度分级原则，将推荐等级划分为强推荐和弱推荐。

2 结果

2.1 文献检索结果共检索到9 320 篇文献，最终纳入18 篇文献，其中指南6 篇[15-20]、专家共识4 篇[21-24]、系统评价5 篇[25-29]、临床决策3 篇[30-32]。文献检索流程见图1，纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征 （N=18）

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果本研究共纳入6 篇指南，经评价3 篇指南总体质量为A 级，3 篇为B 级，均准予纳入；6 篇指南ICC＞0.74，一致性非常好。各个领域标准化后的百分比、总体质量见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.2 专家共识的质量评价结果本研究共纳入4 篇专家共识，各条目评判后结果均为“是”，文献整体质量较高，准予纳入。4 篇专家共识的质量评价结果见表3。

表3 纳入专家共识的质量评价结果

2.2.3 系统评价的质量评价结果本研究共纳入5 篇系统评价（3 篇来自PubMed、2 篇来自中国知网），以及2 篇[33-34]来自Up To Date 临床决策中证据对应的原始文献（系统评价），文献整体质量较高，准予纳入。7篇系统评价的质量评价结果见表4。

表4 纳入系统评价的质量评价结果

2.2.4 横断面研究的质量评价结果本研究纳入的1篇横断面研究[35]来源于Up To Date 临床决策中证据对应的原始文献，采用JBI 循证卫生保健中心对横断面研究的真实性评价工具[13]，质量评价结果为：除了条目6为“否”之外，其余皆为“是”，研究设计完整，整体质量较高，准予纳入。

2.3 最佳证据总结通过对PND 管理相关证据的汇总，最终归纳出危险因素、筛查、预防、诊断、非药物治疗、药物治疗、多学科诊疗、协同护理8 个主题，形成35条最佳证据，见表5。

表5 PND预防和管理的最佳证据汇总

3 讨论

3.1 重视PND 的危险因素，做好预防管理国内外关于PND 危险因素的研究很多，但不同文献报道的危险因素不尽相同。本研究中2 篇指南[15,18]和4 篇专家共识[21-24]均表明既往抑郁症病史是PND 最主要的危险因素，因此医护人员应加强对有抑郁症病史孕产妇的关注。在2 篇系统评价中发现产妇贫血及孕产妇血清维生素D 水平低于25 nmol/L 与产后抑郁的风险增加有关[28-29]，另一篇系统评价认为围产期疼痛是产后抑郁症的危险因素之一[25]，提示医护人员不仅应关注孕产妇的社会心理危险因素，也应重视其生理指标和身体感受。预防医学工作的基本原则与核心策略是三级预防，其中一级预防又称为病因预防，也就是在发病前期针对致病因素所采取的根本性预防措施。本研究中的2 篇指南[15,18]、2 篇专家共识[22-23]和2 篇系统评价[26-27]均强调了预防PND 发生的重要性和方法，马来西亚卫生技术评估组[18]和加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）指南[15]均建议对于有心理健康问题或早期症状的妇女提前实施预防策略。部分指南和专家共识也提出预防的方法，如人际心理治疗和认知心理治疗可以预防PND 的发生[22,30]，通过心理健康教育、改善社会支持等方式促进孕产妇心理健康[23]。因此，产科医护人员应遵守预防医学工作的基本原则，在临床工作中根据孕产妇的个体情况，采取适合的干预措施来预防PND的发生。

3.2 及时进行PND 筛查，明确诊断以利于及时治疗PND是发生率较高、后果严重但可以治疗的疾病，但大众对此疾病的认识尚不充分[26-29,36]。美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）研究表明，仅筛查即能使孕产妇获益，包括提前发现PND、减少母婴不良事件等[21]。本研究中6篇指南[15-20]和4篇专家共识[21-24]均提到应对孕产妇进行PND 筛查。但是目前围产期筛查的时机和频次并不明确[37]，存在不同的推荐意见。研究发现47%的产后抑郁患者也会经历产前抑郁[38]，而39%的产前抑郁患者会出现产后抑郁[39]，因此鉴于产前抑郁与产后抑郁的相关性，医护人员应从孕期开始进行筛查，以早期发现PND 危险人群并进行管理。目前国际疾病分类第10 版（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision，ICD-10）、精神障碍诊断与统计手册（第五版）（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th ed，DSM-5）和ACOG 对PND 的诊断标准有所不同：ICD-10中，产后6 周内的抑郁发作被归入“与产褥期有关的轻度精神和行为障碍”[40]；DSM-5 将妊娠期或产后4 周内出现的抑郁障碍统称为重度抑郁障碍伴围产期发作[2]；ACOG 将妊娠期及产后1 年的妇女发生的轻度至重度抑郁发作诊断为PND[21]。虽然不同的指南推荐的诊断标准不一致，但PND的诊断需要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估及其他辅助检查得出，其诊断建立在症状学、严重程度、病程和排除其他疾病的基础上[23]。因此医护人员在诊断时应仔细评估PND患者的病史等信息，做好鉴别诊断。

3.3 提供非药物治疗和药物治疗，重视PND 自杀风险由于PND 患者的特殊性，考虑到母婴安全，本研究中的指南、专家共识和临床决策均推荐将结构化心理治疗（包括认知行为治疗和人际心理治疗）作为轻度和中度PND 患者的一线治疗方法，其他治疗方法如物理疗法、运动疗法等推荐意见不一致，认为可以作为辅助治疗。此外，研究发现有16%～29%的PND 患者在杀死婴儿后再自杀[41]，而本研究中4 篇指南[15-16,18,20]和1 篇专家共识[22]也指出应评估孕产妇的自杀和自伤风险，医院应做好预防孕产妇自杀的心理健康教育和自杀危机管理预案。因此，产科医护人员在给予PND 患者非药物治疗指导的同时，应重视孕产妇的自杀自伤风险评估，并及时给予干预或将患者转诊至精神专科，保障母婴安全。对于重度PND 患者，本研究中的6 篇指南[15-20]和4 篇专家共识[21-24]均推荐应优先使用抗抑郁药物，一线药物为选择性SSRI。医护人员在对重度PND 患者进行药物治疗时，应充分考虑围产期的特殊时期，在给药前如实告知孕产妇使用抗抑郁药物治疗的利弊与风险，维护患者的知情权。

3.4 组建多学科诊疗团队，联合患者和家属构建协同护理模式本研究中3 篇专家共识[21,23-24]均提出建立多学科诊疗团队（multidisciplinary team，MDT），为PND患者提供综合管理。MDT通常指由来自2个以上相关医学学科的专家组成成员相对固定的工作组[42]，以患者为中心，通过整合医院多学科团队优势，为每位患者设计规范且具有连续性的治疗方案，可提高医疗服务质量[42-43]。PND 患者孕期和产后均在产科进行相关诊疗，部分患者可能因为其他疾病而至别的科室就诊，因此通常是非精神心理专科的科室最先接触PND 患者。而绝大部分非精神心理专科的医护人员对于PND 症状并不了解，可能会影响对PND 患者的识别，因此应加强非精神心理专科人员（尤其是产科医护人员）对于PND临床症状的学习，增强心理危机识别意识，与精神心理科展开合作，组建MDT，畅通转诊通道，以保障PND患者能得到及时有效的治疗。协同护理模式（collaborative care model，CCM）由Lott等[44]在1992年提出，是指充分利用周围的人力物力，发挥患者自我护理能力，鼓励患者和家属参与健康计划的制订，强化护士、患者及家属三者的协同作用，从而提高患者的治疗依从性，改善患者生活质量。研究表明，CCM 在心理健康疾病领域内的效果是非常明显的[45-46]。Hsiang 等[47]的系统评价研究结果显示，在非精神病房环境中，CCM对女性抑郁症患者的治疗是有效的。本研究中，RNAO 指南[15]建议护理人员与PND 患者合作，鼓励患者进行自我管理，并在适当时机向家人、亲属和朋友寻求支持。因此，在PND 管理中，医护人员须重视患者和家属的作用，与他们形成CCM；并在护理过程中持续评价，根据评价结果调整计划，从而与患者和家属共同实现PND管理的目标。

4 小结

本研究从危险因素、筛查、预防、诊断、非药物治疗、药物治疗、多学科诊疗、协同护理8 个主题对目前PND 管理的最佳证据进行了总结，但是研究仅仅重点检索了指南、专家共识、系统评价和临床决策等文献，下一步希望能在PND 的研究证据中纳入高质量随机对照试验等原始研究，为我国PND 的预防和管理提供更全面、可靠的证据资源和科学依据。