消化道出血护理质量指标体系的构建

刘道粤，王艳梅，潘欣欣，陆 敏，李艳芳，刘 爽，朱莉娟，张志英

（1. 石河子大学医学院，新疆 石河子 832000； 2. 上海市浦东新区公利医院，上海 200120）

消化道出血（gastrointestinal bleeding，GIB）是急诊常见急危重症之一。成人发病率约为（80～150）/10 万，死亡率可达15%[1]，再出血或反复多次出血的比例高达30%[2]，GIB 护理措施质量将直接影响患者生命健康[3]。目前，国内GIB 护理管理措施主要为经验总结，多局限于补充血容量、饮食、体位护理，缺乏风险评估、专科敏感指标监测等规范化管理[4-5]。护理质量评价指标是护理质量的测量工具[6]，旨在提高患者安全，把控护理质量，以量化形式客观科学地评价、监测影响患者结局的临床护理实践。但现有评价指标缺乏高质量证据支持，其科学性和专科特色不足。因此本研究以“结构-过程-结果”模式为理论框架[7]，构建消化道出血护理质量指标体系，旨在为消化道出血护理实践的评价和监测提供根据专科特色的工具，推动护理专科质量管理的科学化、精细化发展。

1 研究方法

1.1 初步拟定GIB护理质量指标体系

1.1.1 成立研究小组组建GIB 护理质量指标体系研究小组，由本科及以上学历，中级以上职称，专科工作年限≥5 年，涉及护理管理、循证护理、消化内科等不同工作领域，且均参加过循证护理实践学习的9 名成员组成。小组成员主要负责查阅国内外文献、提取证据并筛选指标、编制专家函询问卷表、遴选评定专家、整理汇总专家意见并修改、数据统计分析等。

1.1.2 文献检索策略依据“6S”证据资源金字塔模型[8]进行文献检索，检索范围：Up To Date、美国国家指南库（National Guidelines Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、新西兰指南组织（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、英国国家卫生和临床技术优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、国 际 指 南 协 作 网（Guidelines International Network，GIN）、Cochrane Library、JBI、PubMed、Embase、CINAHL、中 国 知 网（CNKI）、万方数据库、医脉通。按照主题词与自由词相结合的方式检索。英文检索词：gastrointestinal bleeding、gastroenterology department、nursing quality、quality of nursing、quality of care、quality assessment。中文检索词：消化道出血、消化内镜、护理质量、质量指标、敏感指标、质量管理、质量控制等。以滚雪球法补充文献，检索时间为2011年10月至2021年9月。

1.1.3 文献纳入与排除标准纳入标准：①研究对象为GIB 患者；②主题涉及GIB、护理质量；③文献类型为指南、专家共识、证据总结、系统评价、原始研究；④最新版全文；⑤语言为中英文。排除标准：①重复文献；②直接翻译文献；③会议论文。

1.1.4 文献评价、证据等级及推荐级别标注由2 名接受过系统循证方法学培训的研究者按照纳排标准独立完成筛选、评价，如遇分歧，与第3 位研究者讨论决定。指南及专家共识的评价采用英国“临床指南研究与评价系统Ⅱ”（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）[9]；系统评价及原始研究的评价采用JBI 卫生保健中心[10]对应的评价标准。根据 JBI 2014 版证据预分级及推荐系统[11]进行证据分级和推荐级别。初筛文献2 248 篇，经剔除重复文献后获得1 861篇，阅读文题、摘要和关键词后排除与研究主题、研究对象不符，无法获取全文等文献1 835 篇，最终得到符合纳入标准26篇[12-37]。文献质量与等级评定结果如下：Level 5b 9 篇[12-20]，Level 4b 3 篇[21-23]，Level 3e 1 篇[24]，Level 3a 1 篇[25]，Level 2d 2 篇[26-27]，Level 1c 7 篇[28-34]，Level 1a 3篇[35-37]。

1.2 专家函询

1.2.1 编制函询问卷研究小组在结合临床经验的基础上对指标多轮分析、讨论、修改，权衡其合理性、准确性、实践可操作性，初步形成GIB 护理质量指标体系，并编制函询问卷，包括函询说明、问卷正文和专家基本信息。问卷正文包含三级指标，采用Likert 5 级评分法，从“不重要”至“非常重要”依次赋值1～5 分，对指标重要性、计算公式合理性、评审方法可操作性评分，附修改意见栏。专家信息包括年龄、学历、职称、函询内容判断依据和熟悉程度评价。

1.2.2 遴选函询专家遴选标准：①专业领域为消化内科临床护理、护理管理、循证护理、内镜护理、临床医疗；②本科及以上学历；③副高及以上职称；④工作10年及以上；⑤自愿参加并能完成本次函询。本研究遴选专家17 名，来自3 个省市；年龄42～61 岁，平均（51.06±6.81）岁；工作年限17～41 年，平均（29.19±8.16）年；博士6名，硕士7名，本科4名；正高12名，副高5名。

1.2.3 专家函询研究人员先电话联系征得专家同意后，通过电子邮件进行两轮专家函询。第1 轮函询以指标均数＞4、条目赞同率＞80%、变异系数＜0.25为筛选标准，结合专家建议和小组讨论进行内容修订。第2轮函询以专家意见趋于统一为完成函询标准。

1.3 确立GIB 护理质量指标体系权重本研究将指标体系分为：①最高目标层：GIB 护理质量指标体系；②中间准则层：一级指标和二级指标；③最底方案层：三级指标。构造判断矩阵，采用Satty 1～9级标度进行重要性赋值，均数量化比较准则层和目标层中各指标间的相对重要性，通过一致性检验确定指标体系权重。

1.4 统计学方法使用SPSS 26.0 进行统计分析。采用均数、标准差对专家年龄、学历、职称、工作年限等资料进行描述。采用各指标赋值均数±标准差的表示专家意见集中程度，用变异系数（CV）和Kendall 协调系数（Kendall’sW）表示专家意见协调程度，用专家权威系数（Cr）表示权威程度，用问卷回收率表示专家积极程度。Cr 为专家熟悉系数（Cs）与专家判断系数（Ca）的算术平均数。运用yahhp 10.3 软件计算指标的权重值、一致性检验；以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极性程度两轮均发放问卷17份，回收有效问卷17 份，有效回收率均为100%。专家参与程度和积极程度较高。

2.2 专家权威程度表1 显示，两轮函询均Cr＞0.8。说明本研究所选专家具有较高的权威性。

表1 专家权威程度

2.3 专家意见的协调程度两轮专家意见协调系数见表2，第2 轮专家函询的Kendall’sW＞0.2，且两轮函询的Kendall’sW均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 函询专家意见协调程度

2.4 专家意见的集中程度第一轮函询各指标CV 值为0～0.25，第2轮函询各指标CV值为0～0.24，说明专家意见集中程度良好。

2.5 指标筛选及修改依据专家意见集中程度及专家意见协调程度决定指标是否需要剔除，并根据专家意见对指标进行修改，形成第2 轮函询问卷；第2 轮发放时将修改结果反馈于专家，直至专家意见趋于统一。

2.5.1 第1 轮专家函询第1 轮专家函询各指标重要性赋值均数＞4 分、指标赞同率＞80%、CV＜0.25，专家对指标的意见较为集中且一致程度较高。有12 名专家提出意见，其中修改指标13 项，合并2 项，删除3 项，增加5 项，经课题组讨论决定均予采纳。①二级指标“护理常规及作业流程”修改为“护理常规、流程与预案”，合并“环境”与“物资设备”为“环境设备”。②部分指标修订为三级指标：“建立GIB 护理常规、流程与预案并及时修订更新”“静脉血栓评估准确率”“口腔护理正确执行率”“结肠镜检查肠道清洁合格率”“饮食指导正确落实率”“心理健康干预率”“患者健康管理知识知晓率”“医院获得性压力损伤发生率”“肝硬化患者肝性脑病发生率”“随访率（1、3、6 月）”。③增加三级指标：“建立护理敏感质量指标”“定期监测护理敏感质量指标并改进工作”“医师对护理工作满意度”“护士对工作满意度”“非计划再入院率”。④删除以下指标：“手卫生执行率”“健康教育满意度”“护士执业环境满意度”。

2.5.2 第2轮专家函询第2轮专家函询，各指标重要性赋值均数＞4 分、指标赞同率＞80%、CV＜0.25，专家对指标的意见趋于一致。

2.6 确立消化道出血护理质量指标体系经过两轮函询，课题组商讨、修改后最终确立了包含3 项一级指标、13 项二级指标、47 项三级指标的消化道出血护理质量指标体系，详见表3。构建判断矩阵中，一级指标的一致性比率（CR）为0～0.023，二级指标CR为0～0.067，三级指标CR均＜0.1，表明一致性较高，权重分配合理。

表3 消化道出血量护理质量指标体系函询结果

续表

3 讨论

3.1 GIB 护理质量指标体系构建的科学性本研究以“结构-过程-结果”为框架，该理论模型广泛应用于医疗护理质量和患者安全管理领域[7]。本研究依据循证方法进行系统文献检索、筛选、评价，经课题组讨论严格筛选指标，按照德尔菲法步骤，综合学历、职称、研究经验，选取本研究领域学术造诣较高的专家进行评价论证。经过两轮专家函询后最终确立本指标体系，研究过程严谨、方法科学。本研究经过两轮严格的专家函询，17 名专家意见趋于一致。在指标权重设置方面，本研究将Delphi法与层次分析法相结合，将函询专家的经验性主观判断进行量化处理，实现了质性和量性结合，且所有层级的指标通过一致性检验，CR均＜0.1，表明各指标权重设置合理，保证了结果的逻辑性和科学性。

3.2 GIB护理质量指标体系内容分析

3.2.1 结构指标是GIB 护理活动实现和护理质量基本保证结构指标下的二级指标权重排名前两位的是人力资源（0.102）及护理常规、流程与预案（0.077），三级指标中排名靠前的是护患比（0.188）、GIB专病知识、技术的培训参与率、考核合格率与GIB 并发症应急处置知晓率（均为0.167）。护理人力资源配置与工作效率、服务水平密切相关，会影响护理质量、患者安全及临床结局。护患比反映护理需求与护理人力的匹配关系，是人力资源配置合理的重要指标。临床实践中由于床位周转速度快，护理工作繁重，极易导致护理服务质量降低[26]。其次GIB 病情变化迅速，不充足的人力储备会导致抢救质量下降，提示了护理管理者应根据医院评审标准与临床工作量、患者病情相结合，科学安排护理人员数量，健全人力资源配置，丰富人员结构，保证合理的护患比，以确保提供高质量护理服务[38]。此外，护理工作中多数不良事件是由于临床护理人员GIB 专科知识和操作技术水平、流程熟练度不高导致，这也反映出《全国护理事业发展规划（2021－2025年）》[18]中明确要进一步加强专科护士的规范化培训力度的必要性。因此，建立以专科化、程序化护理为核心的GIB专业知识和技术培训不可或缺。护理质量管理是不断持续的过程，只有不断将适用于临床情景的最佳科学证据进行剪裁，修订、完善护理常规制度和规范，才能促进护理人员持续提升护理业务水平，提高护理质量，实施最佳照护。

3.2.2 过程指标是GIB 护理质量控制与管理的中心环节过程指标在一级指标中权重最高，其二级指标中患者风险评估及预防、护理实践与技术（0.143）权重并列第一，其次是专科敏感指标监测（0.097）。三级指标中权重前两项为建立护理敏感质量指标（0.133）及出血量评估准确率（0.097）。过程指标涵盖了各个护理实践环节，可以影响护理的直接照护结果，同时其易于获取及改变的特点也便于医护人员进行前瞻性控制[39]，因此其在护理质量管理中起着重要作用。根据权重值表明风险评估、护理实践与技术是本领域专家认为需要管控的重点环节。GIB 具有病情重、发展迅速的特点，及时识别高危患者是保证救治质量的前提，临床护理人员需借助科学且高敏感度的病情预警工具进行快速准确的病情预测，尽早启动预见性干预，加强观察与监控，从而改善患者临床结局[30]。而GIB 护理实践技能水平是患者高质量服务的重要保障，提示应当通过各种途径加强GIB 相关知识和技能培训，保障GIB 护理的服务质量[40]。护理质量敏感指标是对护理质量的量化测定，且与患者结局密切相关、数据易收集可操作性强，其监测结果能清晰反映护理质量水平。同时护理质量敏感指标监测可以客观地体现出实际护理工作情况，便于管理者针对现有护理薄弱环节展开持续质量改进，明确下一步目标，不断优化护理工作流程，制订提高护理工作质量的科学计划。此外，有指南[40]提出，失血量与GIB 患者病情严重度呈正相关，需要临床护理人员根据患者大便颜色、呕血、全身症状、休克等情况准确判断出血量，并及时实施合理有效的救治措施。

3.2.3 结果指标是GIB 护理质量提升改进的重要依据结果指标即护理目标，关注于患者的护理结局。本研究中，二级指标权重最高的是医疗资源利用（0.328），三级指标权重中护士给药差错率与呕血窒息发生率（0.112）最高且一致。目前“人人享有健康”是国家提倡的医改方向和国家新时代的健康发展战略[18]，而提高医疗资源利用是重要实现途径。通过提高医疗资源的可及性和利用度，让患者能够获得可及的均质化、高质量的医疗服务资源，确保人人享有健康，从而实现医疗资源分配的公平性。该指标通过优化医疗资源配置提高护理质量，改善患者健康状况。此外，GIB 患者用药条件与时机也十分关键[40]，加强护理人员在给药流程、警示教育、包装相似药物的区分、强化给药前核对及使用过程的监测方面的培训，以减少给药差错的发生，实现精准给药。呕血窒息发生率也与患者生存率息息相关，本研究专家对呕血窒息发生率的纳入100%认可，GIB 速度快且量大，呕血时极易发生窒息，提示护理人员要注意患者病情监测，实现风险早预警、症状早识别、气管早管理的紧急救治，以确保患者安全。

4 小结

本研究以“结构-过程-结果”模式为框架，基于循证结合专家函询、层次分析法构建GIB 护理质量指标体系，该指标体系具有较好的可靠性与临床适用性，指标内容较全面，涵盖了GIB 护理实践过程，为今后GIB护理质量评价提供科学依据。后续拟临床验证，以便更加客观、全面地完善GIB 护理质量指标体系的构建并持续改进。