家庭参与式口咽操训练在脑卒中后吞咽困难患者中的应用效果评价

丁思莲，卞雅红，魏 燕，肖晶晶，吴玉凤

（同济大学附属上海市第四人民医院，上海 200434）

脑卒中是一种严重危害居民健康的疾病，其发病率高、死亡率高、复发率高，是导致我国成人死亡、残疾的首要原因[1]。吞咽障碍是指患者不能将水、食物安全有效地输送至胃内，是脑卒中常见的功能障碍，其发生率在19%～81%[2]，容易引起吸入性肺炎、营养不良等并发症，造成患者住院时间延长，严重时将导致患者死亡[3]。当前国内临床广泛采用常规吞咽康复手法治疗，但存在治疗进展慢、个体化不显著等问题[4]。家庭参与式护理（family involved care，FIC）是指将患者家属纳入医疗护理团队，使家属参与患者的整个医疗决策及照顾过程[5]，对患者的治疗及康复具有重要意义。目前FIC 在儿科、慢性疾病、老年人群的健康管理中应用较多并已取得较好成效[6-8]。临床现有针对脑卒中后吞咽障碍康复的干预方案欠佳，存在吞咽障碍筛查、健康教育不到位、营养管理未达指南要求、康复治疗参与度低等问题[9]。而口咽操训练能促进患者吞咽功能恢复、缩短住院时间，且能有效改善其吞咽功能障碍[10]。基于此，本研究探讨家庭参与式口咽操训练在脑卒中后吞咽困难患者的吞咽功能康复及营养状态改善中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 对象选择2020 年4 月至2021 年9 月收治于同济大学附属上海市第四人民医院神经内科病房的脑卒中患者为研究对象。纳入标准：①符合脑卒中诊断标准[11]及吞咽障碍诊断标准[12]（洼田饮水试验评估Ⅱ级及以上）；②患者均为经口进食；③生命体征平稳，无发热，经神经内科医师诊断无肺部感染；④能理解和执行治疗人员的简单口令，格拉斯哥评分≥12 分；⑤主要家庭照顾者在院期间知情同意并自愿参加家庭参与式护理培训，同时在患者出院后1 个月内承担患者日常康复及护理的80%以上照顾任务[13]；⑥居住于当地，便于随访。排除标准：①严重头颈部疼痛者；②患者存在严重脏器功能不全；④伴有鼻、咽、口、食管等器质性疾病影响局部吞咽功能者。根据相关文献[14]，按照对照组有效率73%估算，预计观察组有效率为95%，设双侧α=0.05，power=90%，利用PASS 15 软件计算得到观察组及对照组样本量均为54例，考虑20%的失访率并结合临床实际，本研究共纳入160 例样本。按照随机数字表法将其分成观察组和对照组，每组各80 例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05），详见表1。本研究已获得医院伦理委员会审核批准（2019059-001）。

表1 两组患者干预前一般资料比较 [n（%）]

1.2 干预方法

1.2.1 对照组对照组进行常规吞咽功能训练，30 min/次，每天2次，上午及下午各1次，每周6 d，持续30 d。本研究常规吞咽功能训练方案参考2016年美国心脏协会及美国卒中协会发布的《成人脑卒中康复指南》[15]中的吞咽障碍管理相关证据制订。责任护士于每天下午治疗结束后于患者床旁进行一对一健康教育，具体训练内容如下。①饮食调整。根据患者吞咽困难的程度，选择不同黏度的饮食，避免因食物过稀引起患者的呛咳和误吸。对于轻度吞咽障碍的患者可以采用1 级低稠型食品，低稠食物入口便在口腔内扩散，下咽时不需要太大的力量；而对于严重吞咽障碍的患者可以采用3级高稠型食品，即使用汤匙舀起后倾斜勺子呈团块状、不会马上流下、不含团块、不黏口、没有液体从固体中分离的食物；对于有运送能力，经口进食的患者可以采用4级细泥型食品（各种肉类、蔬菜、粥等食物加入食品功能调整剂搅拌后的糊状食物或冻状食品）。②吞咽功能障碍健康教育。向患者讲解脑卒中疾病及吞咽功能障碍相关知识，缓解其不良情绪，增加康复信心。③口腔康复训练。舌头上下左右活动及下颌张开闭合活动[16]。④咳嗽训练。指导患者进行咳嗽，建立排除气管异物的防御反射。⑤颈部活动。指导患者进行颈部活动，通过颈部屈伸活动引起咽下反射，防止误吸。⑥摄食训练干预。取半坐位，头部前倾，选择符合患者吞咽功能等级的食物，一口量为最适宜的吞咽摄入量，一般先取3～4 mL，酌情加量，培养患者直立坐位的进食习惯，发挥吞咽相关肌肉的功能，减少食物反流情况的出现[17]。入组当天建立微信群和个人档案，出院后由完成中山大学吞咽专科护士培训的护理人员（以下称为“吞咽专科护士”）监督患者打卡。

1.2.2 观察组观察组在对照组的基础上将患者主要照顾者纳入吞咽管理团队，照顾者全程参与饮食改进教育及口咽操培训，具体方案如下。

1.2.2.1 团队组建及分工组建吞咽专家小组，包括临床医师、康复治疗师、康复专科护士、吞咽专科护士及责任护士各1名，共5名。临床医师及康复治疗师负责评估患者病情变化、营养状况、吞咽功能等级，并监督管理吞咽操的实施。康复专科护士及吞咽专科护士负责制订家庭参与式口咽操照顾者参与方案、建立患者吞咽功能康复个案管理档案以及对照顾者进行理论知识培训与考核。责任护士负责常规吞咽功能训练和口咽操的实际操作讲解、出院后微信群打卡监督与吞咽功能康复个案管理内容的完善。

1.2.2.2 家庭参与式方案培训在患者住院期间，责任护士于每天中午组织患者及主要照顾者参加家庭参与式方案培训，共5 d。①第1 天由康复专科护士及吞咽专科护士对患者和照顾者进行口咽操理论知识讲解，包括吞咽困难的不良后果、口咽部卡通版解剖位置、口咽操的重要作用以及预期实施效果。②第2 天由吞咽专科护士进行照顾者参与脑卒中患者饮食改进相关内容的授课，主要包括食物黏度、液体黏度和固体黏度的知识，根据患者吞咽障碍等级，选择并学习制作合适形态的食物，以及就餐环境、就餐时机、就餐用具、就餐姿势、一口量、饮水量的准备。③第3～4 天由吞咽专科护士和责任护士一起为患者和照顾者进行口咽操实际操作讲解，护士边演示边解说每一步的动作要领，演示结束后，指导照顾者重复操作，纠正照顾者动作直到正确为止。④第5 天测试患者及照顾者口咽操训练及相关知识掌握情况，并进行操作考核。本研究所有观察组家庭照顾者均培训合格。培训结束后，由家庭照顾者负责监督指导患者完成口咽操训练及制作适合患者吞咽功能的食物并全程参与患者饮食过程。

1.2.2.3 口咽操训练本研究的口咽操训练方式来自《口部运动治疗学》[18]，具体执行方式由吞咽专家小组制订。①操前活动：取站位或坐位，上身挺直，呈自然放松姿势，进行颜面部肌群按摩、咽部肌群按摩、前后点头、左顾右盼、旋肩舒颈、放眼观景；②唇部运动：包括展唇运动、圆唇运动、闭唇运动、圆展交替运动、唇齿接触运动；③舌肌运动：包括舌尖前伸后缩、舌尖上舔上唇、舌尖下舔下颌、舌尖上下舔齿龈、舌尖左舔嘴角、舌尖右舔嘴角、舌尖上舔硬腭、舌尖顶左颊、舌尖顶右颊；④腮部运动：包括鼓腮及嘬腮；⑤下颌运动：包括张口运动、叩齿运动、下颌向左运动、下颌向右运动；⑥声门上吞咽：深吸一口气后屏住气，保持屏气状态，同时做吞咽动作（1～2 次），吞咽后、吸气前立即咳嗽；⑦门德尔松手法：当吞咽唾液时，感觉喉向上抬，保持喉上抬数秒，如上抬无力，可用示指和拇指上推喉结并固定；⑧操后放松：经鼻深吸一口气，缓慢经口呼出，身体自然放松。口咽操训练每天1次，每次30 min，每周6 d，持续30 d。

1.3 评价指标评价患者干预30 d 后吞咽功能改善情况、吸入性肺炎发生情况及营养状况。

1.3.1 吞咽功能改善情况根据洼田饮水试验分级评定患者的吞咽功能，具体评定方法：患者取端坐位，口服温开水30 mL，一次性饮用完30 mL，无呛咳为Ⅰ级；2 次以上饮完，无呛咳为Ⅱ级；一次性饮完，有呛咳为Ⅲ级；2 次以上饮完，有呛咳为Ⅳ级；多次发生呛咳，难以全部饮完为Ⅴ级。本研究洼田饮水试验评级比干预前提高2级或以上视为显效，评级比干预前提高1级视为有效，评级比干预前无提高视为无效[19]。

1.3.2 吸入性肺炎发生情况记录患者住院期间吸入性肺炎发生情况，吸入性肺炎诊断标准[20]：①血常规检查白细胞分类或总数发生改变；②多次痰培养阳性或出现浓痰；③误吸36～72 h 后影像学检查出现进展性或新的肺部渗出病变；④体温明显升高。

1.3.3 营养状况采用营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）[21]评估患者营养状况。NRS 2002 包括疾病严重程度、营养受损情况和年龄评分3个部分，总分≥3分认为患者存在营养风险。

1.4 资料收集及质量控制本研究针对现场调查进行了质量控制，两组患者均在入组当天由吞咽专科护士收集基本信息并建立个案管理档案及微信群，同时收集观察组主要家庭照顾者信息并纳入其档案中。患者入组后，由医师评估患者在院期间吸入性肺炎发生情况，在完成30 d吞咽功能康复训练后进行门诊随访，通过洼田饮水试验评估患者吞咽功能等级，同时评估患者营养状态。本研究针对随访调查过程进行了质量控制，以门诊随访为主，上门随访为辅，预留了患者本人及照顾者至少3 个电话号码以及详细家庭住址，出院时建立随访计划表，告知患者及照顾者随访时间，正式随访前与患者及照顾者预约合适的时间，无法完成门诊随访的患者，由研究者本人进行上门随访。本研究中观察组74 例患者完成了30 d 后的门诊随访，剩余6例由研究者本人进行了居家上门随访；对照组中69例完成了30 d 后的门诊随访，剩余11 例由研究者本人进行了居家上门随访，两组所有患者均完成了完整调查，无失访。

1.5 统计分析方法使用EpiData 3.0 进行数据录入，使用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析。符合正态分

布的计量资料，采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；计数资料采用频数和百分率（%）进行描述，组间比较采用χ²检验，等级资料组间比较采用秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后吞咽困难情况比较两组患者干预前的洼田饮水试验分级差异不具有统计学意义，两组干预30 d 后的洼田饮水试验分级均较干预前改善（P＜0.01）。观察组干预后洼田饮水试验分级改善优于对照组（P＜0.01），详见表2。

表2 两组患者干预前后洼田饮水试验分级情况[n（%）]

2.2 两组患者干预后吞咽困难改善有效率比较对照组和观察组干预后吞咽困难改善有效率分别为68.75%和92.50%，且两组患者改善情况差异具有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组患者干预后吞咽困难改善情况比较[n（%）]

2.3 两组患者干预期间吸入性肺炎发生情况比较两组患者干预期间吸入性肺炎发生情况差异具有统计学意义（P＜0.01），见表4。

表4 两组患者干预期间吸入性肺炎发生情况比较[n（%）]

2.4 两组干预前后营养风险评分比较两组患者干预后营养风险评分均比干预前评分有所改善（P＜0.01）；且干预后，观察组患者营养风险评分显著低于对照组患者评分（P＜0.05），详见表5。

表5 两组干预前后营养风险评分比较 （分，±s）

表5 两组干预前后营养风险评分比较 （分，±s）

组别观察组对照组t值P值例数80 80干预前4.70±1.24 4.66±1.56-0.169 0.866干预后2.74±0.69 3.04±1.02 2.174 0.031 t值7.793 12.401 P值＜0.001＜0.001

3 讨论

3.1 家庭参与式口咽操训练有利于改善脑卒中后吞咽困难患者吞咽功能脑卒中后吞咽困难会增加患者发生营养不良和吸入性肺炎的风险，还会增加患者的住院费用和病死率[22]。因此，吞咽困难的早期识别与治疗至关重要，目前指南推荐可通过饮食和营养干预、行为干预及周围或中枢神经调控等措施来改善患者吞咽功能，其中吞咽训练是一种简单可行的行为干预手段[23]。现有证据[24]表明，吞咽训练能够强化口腔肌群的力量及协调性，可有效改善患者吞咽功能。本研究所采用的口咽操训练是研究者根据卢红云教授编写的《口部运动治疗学》[18]设计而成，主要包括操前活动、唇部运动、舌肌运动、腮部运动、下颌运动、声门上吞咽、门德尔放松法和操后放松8 个部分。研究结果显示，单纯给予脑卒中后吞咽困难患者常规吞咽训练可部分改善患者吞咽困难情况，而在此基础上联合家庭参与式口咽操训练，患者的吞咽困难情况得到了进一步改善，其有效率显著高于对照组。可能原因是以往患者的吞咽康复训练多由护理人员在院内指导完成，而出院后往往由于患者缺乏良好的自我管理能力，加上缺乏监督及指导而使训练效果大打折扣[25]。本研究采用的家庭参与式口咽操训练将患者的主要照顾者纳入吞咽管理团队并对其进行指导与考核，使其在患者出院后能够每天监督患者进行正确的吞咽训练。该方案通过患者、照顾者及医护人员三方的团队协作，发挥了照顾者在吞咽困难患者康复管理中的监督及精神支持作用[26]。

3.2 家庭参与式口咽操训练有利于降低脑卒中后吞咽困难患者吸入性肺炎发生率卒中后吸入性肺炎的发生与患者的年龄、性别等多方面因素相关，其中吞咽困难是首位危险因素[27-28]。Abubakar 等[29]的研究显示，脑卒中吞咽障碍患者发生吸入性肺炎的风险是非吞咽障碍患者13.6倍。吸入性肺炎的发生不仅会降低患者生活质量，还会增加其病死率和致残率，加重经济负担，对患者及其家属影响重大[30]。方缨等[31]的Meta分析指出，综合吞咽训练能够降低卒中相关性肺炎的发生率。本研究结果发现相较于常规吞咽训练，家庭参与式的口咽操训练能够有效降低吸入性肺炎的发生率（P＜0.01）。其可能原因一方面在于口咽操训练促进了患者吞咽功能的恢复，规避了吞咽困难这一危险因素；另一方面可能是因为通过对主要照顾者的培训和考核，在一定程度上提高了照顾者的照顾能力和照顾准备度，在促进患者康复中起到了积极的作用。

3.3 家庭参与式口咽操训练有利于改善脑卒中后吞咽困难患者营养状况营养障碍是脑卒中后吞咽困难患者最常发生的临床并发症之一[32-33]。我国一项多中心前瞻性研究发现首次卒中患者入院时营养不良的发生率为3.8%，入院两周时发生率为7.5%[34]。吞咽障碍患者因为进食困难、食物摄入量减少，机体所需的能量及营养元素得不到满足，就会出现消瘦、体质量下降及电解质紊乱等问题，严重影响脑卒中患者的日常生活活动能力，降低了后续神经功能及运动功能的康复效果，不利于患者健康结局。老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识（2018 版）[35]指出应当重视对医务人员、陪护、家属和吞咽障碍老人常规进行营养教育，充分考虑教育对象的接受程度和实际教育效果。本研究发现家庭参与吞咽障碍管理可充分改善脑卒中患者营养状态。家庭是患者康复的主要环境，照顾者是患者康复主要的支持者，家庭照顾者的参与可改善患者及家属吞咽功能康复的自信心。陈以华等[36]认为家庭参与式护理是我国脑卒中患者康复照护模式的一种，对脑卒中患者的康复具有积极作用。营养状况的改善是长期持续吞咽训练的结果，家庭参与式口咽操训练使得患者在出院后能持续接受较为科学规范的饮食管理及康复训练，而家属学会为患者提供合适的饮食种类、食物性状以及正确的经口进食方法、进食体位等是保障患者机体需求、减少危险的条件[37]，两相结合实现了患者从住院向家庭延续性照护的平稳过渡。

4 小结

家庭参与式口咽操训练通过医护人员对照顾者进行专业知识和操作技能的培训，使照顾者积极参与到患者吞咽障碍的治疗与康复中，使其不仅能掌握吞咽障碍相关知识，并且能参与脑卒中患者饮食改进及患者口咽操训练的监督中。该方案不仅提高了照顾者照护技能，同时也强调照顾者在患者康复与护理中的积极作用。且研究证实该方案能够显著改善患者吞咽功能，降低吸入性肺炎发生率，改善患者营养状况。家庭参与式模式相比以护士为主导的传统护理模式具有不可比拟的优势，在需要出院后持续康复的患者中具有极高的推广价值。但后续如何确保照顾者的参与积极度及认可度，充分调动照顾者这一资源的力量，制订切实可行的家庭参与方案，确保照顾者参与患者吞咽功能康复的安全性，建立简洁有效的家庭参与式模式评价指标等仍是今后研究的重点。