TBL、CBL、MDT三位一体教学方式在消渴临床教学的应用 *

葛文姝 曾娟花 李明 蒲 瑾 单 玮 杨 华 邓跃毅※

（1.上海中医药大学附属龙华医院肾内科，上海 200032；2.上海中医药大学附属龙华医院内分泌科，上海 200032）

随着经济社会的发展与医学领域科技的不断进步，现如今生物医学模式已转变为“生物—心理—社会”的新模式，综合性医院由既往的“供给式”服务逐渐转变成“需求式”服务。中医讲究整体观念，过去看病常常观整体而非局部，然而随着检验技术的进步，内科细分为多个专科以方便患者诊疗。但是近年来，人们越来越发现常规的内科单一临床治疗模式不能满足很多疾病的诊断和治疗，因此，许多单一学科演变成为多学科共同参与的综合诊疗模式，这对中医内科的各层次医学人才的临床胜任力、临床诊疗水平、科研思维能力等提出了更高的要求，同时也对临床医学生教学模式产生了更高的要求。而传统的临床教学模式，如传统授课模式（Lecturebased learning，LBL）已不能满足培养中医人才的需求，为此，将多学科团队诊疗协作模式（Multi-disciplinary team，MDT）联合团队教学法（Team-based learning，TBL）、案例教学法（Case-based learning，CBL）应用到中医内科的临床教学中，能够适应学科的教学需求，使医学理论与临床实践相结合，让多个临床学科交叉，使不同临床学科知识融会贯通，进而让研究生、进修生、住院医师以及实习生等在内的不同层次的医学人才都能积极自主研习、共同参与进来。多学科诊疗团队意见能让学员在短时间内收获不同学科的最新诊疗进展与临床知识，使其对危急重症等疑难病例有更加深入的认识，利于提升年轻一线医生的临床思维，是较为理想的临床教学新模式。

MDT［1，2］是目前国内外卓越领先的临床诊疗新模式，是以循证医学为基石，在综合性医院由多个学科团队围绕某一疑难病例进行分析讨论，结合全方位、多角度的学科建议，为患者提供最具科学性、个性化、连贯性的临床诊疗模式。TBL 与CBL 是由各学员主导，自主学习、解决临床实际问题的良好模式，二者能够有机结合，并与MDT 模式相辅相成，适应了新时期培养中医学人才的要求，提升了培养不同层次医学人才的临床教学实践水平。

糖尿病（Diabetes mellitus）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体，导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，属中医“消渴”范畴，临床以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要表现。糖尿病一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，严重者会造成尿毒症。多名学者［3-8］曾在过去十几年间对消渴进行了较为透彻的研究，因此将消渴作为教学切入点是十分合适的。

该研究旨在由单一病种（消渴）入手，通过MDT 联合TBL、CBL，使学生在临床诊疗中能够更大程度从中医整体观出发，不再“头痛医头”，在临床诊疗过程中能更好地发挥思辨能力。研究初期制定一项新的教学模式并在研究后期根据数据修正不足之处，以期产生一种新的教学模式供其他兄弟医院参考，培养高素质中医人才。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021 年6 月—2021 年9 月在上海中医药大学附属龙华医院内分泌科及肾病科轮转的28名实习学生，行入科前考核，然后进行三位一体教学，教学完成后，进行理论和操作考核并使用专业软件进行数据分析，通过后期问卷调查的方式进行教学满意度及教学方式评估。对教学前后考核成绩进行对比，分为肾病科、内分泌科2组，2组又各分为3个小组。

1.2 研究方法（1）研究开始之前邀请专家论证此教学模式是否可行、如何修改，制定标准化流程，同时对带教老师进行培训，以期对带教效果有标准化基线要求。（2）课前1～2周，带教老师以教学大纲中的消渴为依据，选取典型病例，并整理病例中的中医症状、舌脉、病理资料、影像学资料、实验室检查结果、病史以及基础资料等；根据教学要求，并与学生实际情况相结合，针对选取的典型病例提出问题；小组内成员合理分工，以带教老师提出的典型病例与问题为依据，通过查阅文献、书籍、网络资源等方式收集资料，进而初步训练临床思维。在解决问题的同时，必定又会有新的问题出现，教师可引导学生对相关问题进行深入思考，进而积极参与MDT讨论。（3）MDT讨论：带教老师邀请肾病科、内分泌科、外六科（中医外科）等不同科室教师共同参与到MDT 讨论中来。带教老师引导学生针对典型病例进行分析，每个小组经讨论之后派出1 名代表总结发言，教师对讨论方向进行把握。最后由不同学科的教师分别对重点内容进行总结，讲解消渴的相关知识点，将学生组织起来开展模拟训练，将理论知识与临床实践充分结合。

1.3 观察指标（1）考核成绩：对比2 组学生的理论考核成绩、操作考核成绩。考试时间为90 min，总分均为10 分，2 组学生在相同地点、时间考核。（2）教学效果：采用自制调查问卷对2 组学生行教学效果匿名调查，调查内容包括利于激发学习兴趣、能提升团队协作能力、能提高信息获取与理解能力等方面，观察新的教学方式有助于学生学习。（3）学生对教学的满意度。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 18.0 分析，计数资料以率（%）表示，采用x2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验，检验水准α=0.05。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 考核成绩2 组学生在教学后成绩均有一定程度提高，且内分泌组的成绩对比提高更明显（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 肾病科学生教学前后成绩对比 （分）

表2 内分泌科学生教学前后成绩对比 （分）

2.2 教学效果问卷调查结果显示，约有75%（21/28）的学生认为新的教学方式有助于他们更好地学习，18%（5/28）的学生认为新的教学方式和过去无异，7%（2/28）的学生表示不知道二者的区别。

2.3 学生对教学的满意度问卷调查结果显示，96%（27/28）的学生表示很满意这种教学方式。

3 讨论

在前期文献的研究中发现，目前仍未有关于中医学生的MDT、TBL、CBL 三位一体教学方式的探索研究，研究思路由此产生。

本研究结果显示，MDT、TBL、CBL 三位一体教学方式教学后，学生成绩提高更明显，而后期问卷调查也给我们今后研究的进一步提升提供了空间。

教学模式的探索是整合医学临床实践的一种具体体现，同时也是教学模式的一种创新，利于提高教学质量与效果，新的教学模式有利于促进学科发展。中医向来讲究整体观念，因此多学科辨证对于中医学生也是一种非常适合的教学模式，但在实际操作中仍有许多不尽如人意的地方：如由于疫情影响，个别教学只能在线上完成，无法保证学生听课质量等。

国内已有部分西医院校使用此方法，但相关研究报道［9-11］较少，希望通过该项研究得出的结果让中医教学产生新的碰撞和火花，培养更多高素质人才。