西医诊治思维在《伤寒论》与《金匮要略》教学中的运用 *

李 凯 王 献 袁 勇 陈桂敏 刘 茜 韦 祎 刘英莲 谢毅强

（海南医学院中医学院，海南 海口 571199）

中医学与西医学是2 个相对独立的医学体系，根植于不同的文化，整体观和原子论分别是二者的理论基础。基于此，二者分别形成以辨证论治为主的“平衡观与治愈论”、以还原分析为主的“调和观与抗病论”［1］。把握二者在教学中的关系，是医学教育的热点问题［2］。《伤寒论》与《金匮要略》的教学过程中存在学生中医辨治思维较弱、西医诊治思维较完善的学情，故在《伤寒论》与《金匮要略》教学过程中引入西医诊治思维能够在教学早期加深中医学生的课堂理解，使学生快速培养专业自信与兴趣；中期强化对专业知识的掌握，以快速形成中医辨治思维，后期拓展除辨证论治外的临床决策方法、诊断资料来源，强化中医学生衷中参西的临床思维，提高临证辨治能力。基于上述有必要对西医诊治思维在《伤寒论》与《金匮要略》教学中的运用进行探讨，明确其具体方式。

1 在《伤寒论》与《金匮要略》教学中引入西医诊治思维的必要性

1.1 中医药文化教育启蒙尚欠缺现今，中小学教育的内容与方式以现代自然科学为主，中小学的生物、化学、物理等理科课程内容均是西医学的知识基础，故经过前期学习，进入大学后学生对于西医知识理解较为顺畅、接受度较高。此前，我国中小学教育体系未涉及中医药传统文化，进入大学后首次接触阴阳、五行、六经等概念，存在学生理解困难的情况。近年来，各省市不断加强中小学中医药文化教育。2012 年北京市启动中医药文化进校园工作、2017 年浙江省在小学开始实行中医药课堂教学，随后广州、上海等地相继开展中小学中医药文化教育活动，缓解了中小学中医药文化教育缺失的局面［3，4］。但现今中小学中医药文化教育以东部地区为主，其深度、广度仍有待提升。

1.2 《伤寒论》与《金匮要略》课堂教学阶段学情分析目前，在中医、中西医结合及针灸推拿等中医类专业中，部分中医药高校将《伤寒论》与《金匮要略》作为基础类课程，其教学安排在大二下学期，在中医基础理论、中医诊断学、中药学之后，与方剂学同时进行。还有部分高校将其作为临床基础课程，安排在方剂学教学完成之后，与中医内科学同步进行。上述2 种教学安排均存在学生在学习《伤寒论》与《金匮要略》时只学了部分中医基础课程，中医临床课程尚未体系化学习，学生尚未建立起中医的辨治思维，也未深入了解中医传统文化的学情。相对于中医课程的安排，西医课程此时已经完成了解剖学、生理学、病理学、病理生理学、诊断学、药理学等基础课程的学习，现代医学的诊治思维已经较为深入。另外，随着我国“西学中”项目的开展，学员具有较为完备的西医诊治思维，欠缺中医辨证思维的学情已经凸显。

在《伤寒论》与《金匮要略》的教学过程中，中医药启蒙教育不足、中医临床课程尚未开展，中医辨证思维薄弱是不可忽视的学情，而西医基础容易理解、西医基础学科学习较为全面、深入是中医学生学习《伤寒论》与《金匮要略》时的重要医学知识储备基础。在《伤寒论》与《金匮要略》的教学过程中引入疾病诊断、重症判断、生理病理、病程发展等西医诊治思维并正确引导，能起到较好的互参及联动作用。可以加强学生对于经典条文的理解、病证诊断鉴别，强化中医辨证能力，同时提高中医学生临床资料收集、临床辨治能力。见图1。

图1 西医诊治思维在《伤寒论》与《金匮要略》教学中的运用

2 西医诊治思维在《伤寒论》与《金匮要略》教学中的运用

2.1 基于西医疾病诊断明确抵挡汤适用范围在教学过程中，对于《伤寒论》与《金匮要略》方证的讲授一般按照“理-法-方-药”层层递进、相互对应的思路进行，但是部分条文存在临床证候与治疗方药不一致的情况，通过中医诊断难以说明临床具体情况，引入西医诊断有助于明确处方的适用范围、限制，现举具体实例如下。

阳明蓄血证的形成过程为阳明气分邪热未解，进一步深入血分，其治疗理当清热凉血，但在《伤寒论》第237 条“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血”，张仲景在论述病因时自注为“所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”，其特点为“屎虽硬，大便反易，其色必黑”，治疗“宜抵挡汤下之”。结合现代医学诊断，该条中“屎虽硬，大便反易，其色必黑”是消化道出血的表现，对于已经存在出血的病情，还使用抵挡汤这种破血逐瘀力量峻猛的处方是否合适是该条文一个讲解的难点。另外，对于该条文的病机，教材基于《素问·调经论》“血并于下，气并于上，乱而喜忘”，《灵枢·大惑论》“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也”的论述，归纳病机为阳明邪热与胃肠久有的瘀血相结，血滞于下，下实上虚［5］，病机中有虚，而治疗却未补虚是该条文另一个讲解的难点。上述2 个难点若仅从中医病机解释，对处于初次学习阶段的中医学生较为复杂，难以掌握。

对于此条的讲解可引入肝性脑病这一西医疾病诊断，以帮助学生理解抵挡汤的临床适用范围。肝性脑病主要症状为意识障碍、行为异常或昏迷，并伴有黑便或便血［6，7］。在肝性脑病的病因认识上，大量血氨堆积而导致的氨中毒学说是目前西医的主流认识。近现代中医医家认为痰、浊、热、毒传于心包或阻滞气机、蒙蔽清窍为其主要病机。张赤志教授指出其病机虽多，但是以脏热上扰心神多见，这与《伤寒论》阳明蓄血证的表述较为一致［8］。在治疗上名老中医赵文霞保留抵挡汤之大黄、桃仁泻热活血化瘀，以赤芍、牡丹皮、三七粉等替换原方水蛭、虻虫，总体治疗思路与抵挡汤类似［9］。可见，教师在授课时当讲明此条“喜忘”这一神志症状的病机为瘀热上扰，并非虚证，故治疗无补虚药物。文中抵挡汤的使用应当仅是为了泻下瘀热，以针对消化道出血后蓄积在体内的瘀血所引起的血氨浓度过高的问题。抵挡汤并非适用于阳明蓄血的全过程，当瘀热得下，血氨浓度降低后，对于阳明热盛动血所致的消化道出血，治疗应该以清热凉血止血为要，而非活血，此时可引入《金匮要略》治疗吐血、衄血的泻心汤进行补充。通过引入肝性脑病血氨升高的诊断，明确界定了阳明蓄血证中抵挡汤的适用范围为瘀热上扰，其功效为泻下瘀热，而对于出血当治以凉血止血。这样能够加强学生初次学习时对方药适用病证范围的理解。

2.2 基于西医危急重证的判断 以明确中医处置方式

2.2.1 从急腹症探讨大柴胡汤证腹中急症在《伤寒论》少阳病的内容中第100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”。第103条“呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。小柴胡汤、小建中汤及大柴胡汤3 个方证都有腹中急痛的表现，若仅从症状表现难以区别，若从中医病机对三者进行区分，不足以展示其临床运用要点。在讲解大柴胡汤、小柴胡汤、小建中汤腹痛区别时，可引入急腹症的概念。急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎等属于急腹症范畴，急腹症患者多表现为腹痛容易伴有心肌梗死、功能减退、深静脉血栓形成等风险［10］。刘友章教授认为小建中汤多用于消化性溃疡等功能性腹痛，其以温补为主，不适用于器质性腹痛为主的急腹症［11］。名老中医贺瑞麟认为急腹症病机为“六腑通降失常”，基于此分析大柴胡汤中柴胡、黄芩、半夏、生姜和解少阳枢机以恢复脏腑气机，大黄、枳实能够针对急腹症中有形实邪，而芍药、大枣等安中以缓解腹痛，能够对器质性病变引起的急腹症起到对症、对因的治疗作用［12］。

基于急腹症探讨大柴胡汤证，能够使学生明确对急腹症的中医处置方式，提高对方证、治法的鉴别能力。急腹症具有发病急、病程进展快的特点，对其治疗需要结合脉证准确把握临床时机。

2.2.2 从休克的角度探讨少阴病急温之少阴病是《伤寒论》六经病中的危重阶段，厥脱、厥逆是其临床不良结局。若在课堂讲授的过程中仅强调少阴病阳虚程度的严重性，仅强调四逆汤适用于大量出汗、严重腹泻或呕吐等症状，难以反映出该篇救急拯危的重要临床内涵。结合现代医学休克的概念，可向学生展示临床抢救危重病证的画面。四逆汤的病证属于现代医学低血容量性休克范畴［13］，尚有实验证实其在脓毒血症性休克中具有积极作用［14］。基于此观念重新认识“少阴病，脉沉者，急温之”，可知在临床过程中张仲景通过脉证发现患者见少阴阳气衰弱、阴寒内盛之脉沉，已有亡阳成厥、休克之征兆，故需急施予四逆汤以“急温之”。“急温之”示人临床中对休克等危急重症患者的处置态度，“急”是张仲景对患者生命重视的体现，也是课程思政的要点。

2.3 基于西医生理病理认识明确中医治疗的重要着眼点《伤寒论》310～313 条论述了咽痛的证治。教材的介绍为“手少阴心经和足少阴肾经其支脉都上达咽喉，所以当邪郁少阴经脉时可出现咽痛证”。此观点仅从循经的角度，尚不足以体现出咽喉在外感疾病诊治中的重要性。结合西医的生理病理认识，鼻咽、口咽和喉咽是咽喉的重要组成部分，其与气道、食管联系密切，好发支气管咽喉炎和反流性咽喉炎等［15，16］，同时位于咽喉的扁桃体是人体重要的免疫器官，极易受到外界环境影响，诱发发热、咽痛等外感症状［17］。咽部病证若不及时治疗可能引起鼻窦炎、中耳炎等并发症，甚者病菌毒素侵入血液循环引起全身不适症状［18］。咽喉感染是诱发IgA 肾病的重要因素，余仁欢教授认为在对其治疗过程中咽喉症状的预后影响了患者病程的长短，故重视对咽喉的治疗［19］。万友生在辨治扁桃体炎的过程中，重视对咽喉的治疗，并指出消炎仅仅是治其标，无法根除，需要以益气法托补方可痊愈，否则容易病情反复。若咽喉症状不解，则疾病多预后不良［20］。通过上述对咽喉及扁桃体的西医生理病理认识，引出中医治疗外感疾病对咽喉部位的重视，并以少阴病310～313条的内容为契机，总结六经中咽痛辨治的内容，使学生能够掌握外感过程中咽喉部的情况。

2.4 基于西医病程发展明确中医已病防传的治未病思想肾气丸在《金匮要略》中共见于5 处，分别为脚气少腹不仁、虚劳腰痛、短气微饮、消渴及转胞。对于肾气丸中牡丹皮功效的解释，是该方教学的难点。《方剂学》［21］解释为牡丹皮清泻肝火，《金匮要略》［22］解释为牡丹皮降相火，但是从原文记载的病证来看，并无肝火、相火的症状及病机，故脱离实际疾病，以单味中药的功效分析其在处方中的作用，难以切合临床实际。

基于现代医学对疾病病程的认识，可帮助理解肾气丸中牡丹皮的功效。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中肾气丸用于治疗消渴病，“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”。消渴病与现代医学的糖尿病类似，在糖尿病向糖尿病肾病发展的过程中，糖尿病肾病早期由于肾小球滤过率增高而有小便量增多的临床表现，与原文描述类似，故临床上肾气丸可用于糖尿病肾病的治疗。糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管病变之一［23］，其病理表现主要为肾小球基底膜增厚、肾间质纤维化、肾小管萎缩、肾血管硬化等［24］，与中医瘀血阻滞类似，故肾气丸中的牡丹皮功效当解释为活血化瘀，用以针对肾络瘀阻的病机。《神农本草经》言牡丹皮“除癥坚瘀血”，张仲景在桂枝茯苓丸与大黄牡丹汤中分别应用牡丹皮与桂枝活血通脉、与桃仁活血祛瘀。肾气亏虚，推动无力而致肾络瘀阻，早期使用牡丹皮可防止瘀滞进一步加重，起到已病防传的治未病效果。此种因虚致实证，可基于疾病病程发展来解析方证的思路，拓宽对肾气丸组方、适应证的认识。

通过已具备的、相对完善的西医诊治思维引入《伤寒论》与《金匮要略》的教学实践，能够在中医学生未接触中医临床课程时加强中医学生对《伤寒论》与《金匮要略》的理解、激发中医学生的学习兴趣、树立中医学生专业自信、强化中医学生对专业知识的掌握，以使学生快速形成中医辨治思维，同时能对除辨证论治外的临床决策方法进行补充，强化中医学生衷中参西的临床思维，提高临床辨治能力。引入西医诊治思维这一教学手段的主要目的是通过与中医对比的方式，加深学生对中医的理解，以树立中医临证辨治思维。在具体实践过程中应仍要以中医四诊及辨证论治为主，不可陷入简单的“方-病”对应及处处都讲化学成分、讲药理的误区。