薄型子宫内膜的中医临床研究进展

范海燕 宋 慧 宋玮炜 闫 娟 李 雪 黄礼云

（山东中医药大学第二附属医院妇产科，山东 济南 250001）

子宫内膜过薄是目前导致不孕症的一个重要的原因，但薄型子宫内膜的诊断标准目前还没有定论，较多学者将子宫内膜的厚度低于能够获得妊娠的阈厚度，称为“薄型子宫内膜”［1］，即厚度≤7 mm［2］。良好的子宫内膜容受性是胚胎着床的关键，子宫内膜厚度作为内膜容受性的重要标志之一，需要我们探索研究。西医认为薄型子宫内膜的主要成因是反复地宫腔操作、不恰当地使用口服避孕药和促排卵药物、个人基因的多态性、高龄及不良的生活习惯等。其发病机制与子宫桡动脉的高血流阻抗、腺上皮生长不良、血管内皮生长因子（VEGF）表达降低及血管发育不良等有关。临床上西医治疗薄型子宫内膜主要是应用大量的雌激素，但长期应用对肝肾功能损伤加大，不良反应多，会增加子宫内膜癌、乳腺癌及形成血栓的风险，许多患者依从性较差。而中医药纯天然，毒副作用少，能从机体的整体出发，辨证论治，多靶点整合，值得临床探索。本文整理并总结了近5 年关于薄型子宫内膜的中医相关文献，旨为中医临床的治疗提供参考，开辟新思路。

1 中医对薄型子宫内膜病因病机的认识

薄型子宫内膜在中医学上没有相关病名的记载，其症状、体征与中医学中的月经过少、月经后期、闭经、不孕症等疾病相似。《素问·上古天真论》指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。《傅青主女科》曰：“经水出诸于肾”“妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精”。“肾藏精，主生殖”，肾不仅藏先天之精，决定着人体的生殖能力；还资后天水谷之精，有助于化生气血，为女子的生殖功能提供物质基础。所以肾气充盛是女子受孕的基础。如果先天禀赋不足、房事不节、大病久病伤精耗气，肾精亏损、肾气不足，气血运行乏力，冲任亏虚，血海不能满溢或冲任气血瘀滞，胞宫内膜失养，则月经量少。“精血同源”，精能生血，血能养精，“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”。所以只有精血充足，胞宫才能发挥其正常的行经和孕育胎儿的功能；如果血虚，气血不足，冲任亏虚，濡养功能下降，不仅不能促进子宫内膜的生长，反而会导致子宫内膜变薄。除此之外，反复流产、宫腔操作，胞宫为金刃损伤，使胞脉、胞络瘀阻，脉络不畅，内膜失养，子宫内膜变薄，难以孕育。所以肾虚血瘀是本病的主要病机。胡小芳教授认为，该病的病因病机还可以从脾肾亏虚出发；脾主运化水湿，肾主水，如脾肾亏虚，水液代谢失常，聚湿成痰，阻于胞宫，则胞宫失于润养，影响胚胎着床，终致不孕［3］。尤昭玲教授认为，薄型子宫内膜主要病机为肾虚血瘀，与脾肾亏虚也有一定关系，为虚实夹杂之证；脾为后天之本，气血化生之源，运化水谷精微；肾为先天之本，主生殖，水谷精微下注于肾，肾精充足，则能正常发挥其生殖功能；若脾肾亏虚，后天无以助先天，则胞宫失养，子宫内膜生长受限［4］。还有研究［5］认为，本病与肝郁有关。女子生性多郁，或盼子心切，使肝郁气滞，疏泄失常，血液运行不畅，易致瘀血，无以濡养肾精、肾气，内膜失养，不能摄精成孕。

2 治疗

2.1 中西医结合本病的病因病机虽然较多，但以肾虚血瘀、血虚为主，所以各大医家在治疗上，以补肾活血、养血为主。尹晓丹［6］研究治疗薄型子宫内膜，对照组口服戊酸雌二醇片，治疗组在此基础上加用补肾活血中药，并分别从月经量、中医证候评分、子宫内膜厚度及分型、子宫内膜血流指数等方面进行评估；结果显示，以上各方面治疗组均优于对照组；临床妊娠率：治疗组为40%，对照组为14.3%。戊酸雌二醇片配合补肾活血中药可以有效增加子宫内膜厚度及局部血流，提高妊娠率，值得临床推广使用。此研究的体外实验为取患者子宫内膜，提取并培养子宫内膜干细胞；SD大鼠分别给予戊酸雌二醇片，补肾活血中药高剂量、中剂量、低剂量及生理盐水，每日2 次；连续给药3 d 后，取大鼠血清，作用于子宫内膜干细胞；结果显示：补肾活血中药可使子宫内膜干细胞增殖，减少凋亡。刘艳红等［7］用补肾活血中药及芬吗通治疗氯米芬促排卵后子宫内膜＜7 mm的肾阴虚型薄型子宫内膜不孕症患者，与促排卵后单独使用芬吗通的对照组相比，联合补肾活血中药的研究组黄体期子宫内膜厚度及内膜血流均明显高于对照组。治疗3 个周期后的累计妊娠率，研究组为56.41%、对照组为44.87%。由此可见，在薄型子宫内膜患者的促排卵周期加用补肾活血中药，可以有效增加患者的子宫内膜厚度及内膜血流，提高妊娠率。田颖等［8］认为，肾为生殖之根本，如肾精不足，胞脉失养，则血海不能满溢，继而月经量少，导致不孕。其用补肾培元养宫汤联合雌孕激素治疗薄型子宫内膜患者，方中熟地黄、菟丝子、淫羊藿、枸杞子、黄芪补肾填精，巩固先天之本；川牛膝、丹参、当归、川芎补血活血通经，促进胞宫血液运行。观察结果显示：与对照组单独使用雌孕激素相对比，加用补肾培元养宫汤组患者的子宫血流动力学、生殖内分泌及妊娠率均高于对照组。补肾培元养宫汤对肾虚血瘀型薄型子宫内膜不孕症患者的治疗有效，可供临床参考。

2.2 盆底仿生物电刺激盆底仿生物电刺激是通过机械电刺激，直接作用于阴道、子宫及盆底肌肉群等部位，促进局部血管平滑肌的收缩和松弛，降低血流阻力，促进局部血液循环。因其不良反应少、安全性高，近年来越来越多地应用于临床。孙晓岩等［9］观察盆底肌肉电刺激对薄型子宫内膜不孕症患者内膜厚度及血流灌注的作用，将薄型子宫内膜患者分为观察组和对照组各60例，对照组口服雌孕激素，观察组在此基础上从月经第5 天应用盆底肌肉电刺激，设置频率为1～30 Hz、脉宽100～200 μs，并根据患者的舒适度调节刺激的强度，每次30 min，每日1 次，直至排卵期，连续治疗1个月经周期；结果显示：治疗后观察组的内膜厚度及血流灌注均优于治疗前及对照组治疗后，差异均有统计学意义（P＜0.05）。该研究表明联合盆底生物电刺激促进局部血液循环，可以增加薄型子宫内膜的治疗效果，可供临床应用。李济衡等［10］治疗薄型子宫内膜不孕症患者，在应用戊酸雌二醇的基础上加用仿生物电刺激，治疗效果显示联合应用可以明显增加子宫内膜厚度及血流，提高妊娠率，降低早期流产率。何瑞玲等［11］治疗需接受冷冻胚胎移植的薄型子宫内膜不孕症患者，在使用雌激素的基础上应用盆底仿生物电刺激配合中药汤剂，连用3 个周期，结果显示，患者移植日的子宫内膜厚度及内膜血流灌注明显增加，胚胎着床率及临床妊娠率提高。盆底仿生物电刺激联合活血化瘀中药，从胞宫局部和机体整体出发，共同作用，促进机体血液循环，提高治疗效果，为临床治疗提供新思路。曾昭珍［12］用盆底生物电刺激和护理及药物相互配合治疗薄型子宫内膜患者，试验组在治疗前后分别健康宣教，消除患者的心理压力和不安，月经干净3 d后给予雌激素口服，同时应用生物电刺激治疗，每次20 min，每日1 次；对照组仅口服雌激素；2 组均子宫内膜达8 mm 后移植。结果：试验组临床妊娠率为95%（19/20），明显优于对照组的60%（12/20），盆底生物电刺激和护理及药物联合使用可有效改善患者子宫内膜容受性，提高妊娠率，提升患者的依从性，进而保证临床效果，值得临床推广应用。

2.3 中成药目前，治疗薄型子宫内膜的中成药也大量涌现。中成药虽不如汤剂可随证加减，但其具有使用及携带方便、患者依从性好的特点，值得临床观察和了解。张蕊等［13］用金凤丸联合戊酸雌二醇片治疗42 例薄型子宫内膜不孕症患者，结果显示较单独使用戊酸雌二醇片，联合金凤丸可以显著增加子宫内膜厚度、卵泡直径，提高子宫内膜组织中的微血管密度（MVD）及VEGF 表达，降低子宫血流阻力指数（RI）、搏动指数（PI）。金凤丸联合戊酸雌二醇片组妊娠率为54.76%、流产率为7.14%，单纯戊酸雌二醇片组妊娠率为21.43%、流产率为26.19%。金凤丸益气养血、活血化瘀，联合雌激素可有效改善妊娠结局，适合供临床使用。王勇［14］用五子衍宗丸合毓麟珠加减治疗薄型子宫内膜不孕症患者，五子衍宗丸补肾填精，毓麟珠汤益气养血，二者合用，再配伍小剂量的雌激素（2 mg 戊酸雌二醇），可增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜血流，调节内分泌，提高妊娠率；与单独使用大剂量雌激素相比，可减少大量激素类药物对患者肝肾功能的损害，值得临床参考应用。李莉等［15］用Meta 分析法评价近25 年间应用复方玄驹胶囊联合西药治疗薄型子宫内膜患者的研究，结果显示：应用复方玄驹胶囊联合西药的患者，在增加子宫内膜厚度、降低患者卵巢血流阻力指数（RI）、改善临床妊娠率等方面均优于单独使用西药者。复方玄驹胶囊中黑蚂蚁、淫羊藿等温补肾阳，激发机体各项机能，促进子宫内膜的生长，对于肾阳虚的患者可参考使用。安晓汾［16］用麒麟丸联合戊酸雌二醇治疗薄型子宫内膜不孕症患者，麒麟丸补肾填精、益气养血，联合雌激素使用，可有效增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜的分型，可供临床应用。

2.4 其他

2.4.1 温针灸梁秋秀等［17］用温针灸治疗薄型子宫内膜，选用关元穴、中极穴、子宫穴及阴交穴等穴位针刺并将艾炷置于针柄点燃灸疗，同时用平补平泻手法直刺足三里穴、三阴交穴、血海穴、太溪穴及照海穴等穴位，每日1 次，至排卵后内膜至9 mm 及以上停止操作；结果显示：温针灸通过温通经络，疏通局部气血，增加了子宫内膜血流灌注及内膜厚度，提高了临床妊娠率，为治疗本病开辟了新途径，值得临床参考使用。

2.4.2 灌肠与电针相结合潘荣等［18］用中药灌肠联合电针治疗薄型子宫内膜不孕症患者，对照组应用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片红片，治疗组在此基础上加用中药灌肠及电针，共治疗3 个月经周期；研究发现2 组子宫内膜厚度均有增加，但组间差异无统计学意义；治疗组子宫内膜螺旋动脉收缩期峰值血流速度明显升高，阻力指数、搏动指数均较前降低，而对照组治疗前后无明显变化。这表明子宫内膜厚度虽是胚胎着床的一个重要条件，但子宫内膜局部的血流灌注更为关键。可能与灌肠中药及电针的活血通络、疏通局部气血的作用有关，值得临床推广。

2.4.3 补肾中药与任脉灸相结合杨冬梅等［19］用调冲益气补肾中药联合任脉灸治疗薄型子宫内膜不孕症伴月经过少者。中药处方中有紫河车、鹿角胶、菟丝子、熟地黄、益母草、丹参等补肾活血中药。研究［20］表明，补肾中药能调整肾-天癸-冲任-胞宫轴，有类雌激素作用，能增强子宫内膜的增殖与修复。任脉主胞胎，起于胞宫，与肝、脾、肾三经交会于曲骨、中极、关元三穴。艾叶温经活血、暖宫调经，用艾叶灸任脉可起到温通任脉、补肾健脾疏肝、暖宫调经之功，使气血调达，阴阳和合，故而有子也。研究表明，中医治疗组与单独使用西药组相比，能更好地改善子宫内膜血流，增加子宫内膜厚度，提高妊娠率，缩短受孕时间；中医治疗组受孕率为67.5%、受孕时间为（68.37±33.62）d，西医对照组受孕率为42.5%、受孕时间为（90.59±39.31）d。这为中医治疗薄型子宫内膜打开了新思路，为不能口服激素类药物的患者找到了治疗新方法。

2.4.4 穴位电刺激孟艳丽［21］用穴位电刺激治疗薄型子宫内膜患者，将电极贴贴于中极、子宫、关元、三阴交、肾俞及足三里等穴位，将阴道探头置于阴道内，低频电刺激，每次20～30 min，每天2次，共3个周期。研究结果显示，较单独使用西药，联合穴位电刺激组能更好地增加子宫内膜厚度，降低子宫动脉血流阻力，增加子宫内膜血流灌注，可供临床参考。

3 小结

薄型子宫内膜在临床上给患者带来的最大困扰是不孕症。良好的子宫内膜容受性是胚胎着床的必要条件，子宫内膜的厚度、分型及局部血流是评价子宫内膜容受性的重要指标。所以增加子宫内膜容受性是治疗本病的关键。目前本病的治疗以西医为主，有一定的效果，但西医治疗以补充大量雌激素为主，长期使用有一定的不良反应，且有部分患者效果欠佳，顺应性较差。中药治疗从补肾出发，活血化瘀，健脾益肾，先后天同补；针灸、灌肠、盆底生物电刺激疏通经络气血，能改善局部血液循环，增加子宫血液灌流量等，均有利于内膜的生长。中医从整体神经内分泌网络出发，多靶点整合，辨证与辨病相结合，具有不良反应小、治疗创伤少等优点，易于被患者接受，在一定程度上可以弥补现代医学的不足，为西药治疗效果欠佳的患者提供新的治疗方法和途径，为不能耐受西药者找到新希望。但中医对本病的认识尚未形成统一的理论体系，治疗方法多种多样，缺乏规范治疗本病的大样本统计，仍需要临床继续研究探索。