县域医共体药事管理“衢江模式”的实践探究

吕伟琦 陈庆友 邹 玮 吕礼珍 周梦雅

医共体是农村开展医联体建设的主要模式，指通过整合县乡村三级医疗卫生资源，建立以利益为纽带、以医保基金为杠杆、以规范诊疗服务为支撑、医防融合、协同联动的整合型医疗服务系统[1]。浙江省从2018 年1 月起探索推进以打造县域医共体为主要突破口的整合卫生服务体系建设，促进以“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”为特点的分级诊疗制度的落实，故要求医共体内部需要建立明确的分工协作机制，理顺县乡村三级医疗机构的功能定位[2]。整合县域医疗资源并合理配置，提升县域医疗卫生服务质量，满足群众基本医疗需求。

目前，我国基层医疗机构由于规模、药学人员缺乏等限制，药学服务发展受限[3]。为更好地构建医共体药学服务一体化，提升基层医疗机构药学服务能力，需在目前药品服务的基础上，逐步开展以患者为中心的药学服务，在“编组共建、分级联动”的建设设想指导下，本文以衢州市第二人民医共体（以下简称衢州二院医共体）开展药事管理的实践，总结运行过程中有益的经验，剖析存在的问题，希望进一步推动基层药事管理工作的发展。

1 衢州二院医共体建设概况

衢州二院医共体内有杜泽、上方、周家等分院15家，呈一字形贯穿衢州南北，彼此间相距最远达100 多公里，在岗人员最少只有4 人，最多101 人，部分分院甚至无药学专业人员。由于地理位置、区域发展等因素影响，存在各医共体基层医疗机构的技术效率相差太大，服务能力良莠不齐的情况[4]。为此，2019 年衢州二院医共体提出“编组共建、分级联动”的建设设想，按照地理位置、医疗服务能力等选取4 个医疗综合实力相对较强的卫生院为组长单位的区域中心，领衔管理其余11 家卫生院，将地域相邻、功能相异的分院进行编组，纳入各区域中心组成编组单元，形成分片、分组、分级联动的管理格局。领衔分院负责组内分院医疗管理，由总院进行各分院总体考核，通过合理的放权赋能，形成总院集中统一管理合力[5]，切合实际，提升效率，更能达到有效管理的目的，即“衢江模式”。2022 年，在“衢江模式”推进管理成效明显情况下，调整增至5 家领衔分院，形成有序科学管理新格局。

2 药事管理工作情况

2.1 统一药事管理架构，审议决策药事管理工作 2021年，浙江省医院药事管理质控中心印发《浙江省县域医共体药事管理规范（试行）》等文件，衢州二院医共体取消总院药事管理委员会，合并形成医共体药事管理委员会，各分院成立管理小组进行本分院的药事管理工作。领衔分院定期收集组内各分院议案，直接参会审议讨论医共体内药事管理事务，如有需求，非领衔分院药事管理相关人员可以列席委员身份参会，从而达到所有分院全面参与医共体药事管理事务的目的。

2.2 统一药品目录，保证双向就诊用药连续性 2019年，衢州二院医共体在整合15 家分院用药目录后，下发“2019 年版医共体用药目录”，共计1 265 种药品；运行两年后，再次进行整合紧缩，下发“2021 年版医共体用药目录”，共计1 064 种药品。各分院药品目录包括抗菌药物、重点监控药品等目录上报总院备案，根据分院级别进行差异化管理，领衔分院在要求做好合理用药工作前提下，适当增加品种数。运行过程中，在行政管理部门指导下，对分院专科用药申请、临时用药申请审批流程进行了规定，特别是抗菌药物临时用药审批，需抗菌药物管理小组专家会诊同意，提供相关佐证资料，方可提交申请。严格把握用药适应证与品种选择，保证县域内抗菌药物使用合理性。

2.3 统一药品采购，贯彻执行各项采购新政策 2021年，衢州二院医共体进行大胆革新，积极探索统一采购新方式，讨论制定医共体药品采购方案。成立包括部分领衔分院药学人员的医共体药品采购工作小组，统一进行药品采购工作：各分院制定采购计划，经医共体药事管理中心主任审核后由采购工作小组进行采购，分院到货验收合格后，确定收货。审核内容包括分级诊疗、政策落实等，从源头保证用药规范性及合理性。

2.4 统一人才培养，带动县域药学人员成长 人员配备是影响乡镇卫生院服务能力的关键因素。通过打破现有的人员隶属关系，建立县域医共体内良性可持续的人员流动和成长机制，是目前快速提高分院药学人员服务能力的一条有效途径。除制定下派指导、上挂进修计划，总院指导编组共建单元制定编组内药学人员轮岗计划，采用分级、有序培养方式，实现药学人力资源价值的快速提升与增值。

2.5 统筹培训督导，完成政策落实“最后一公里” 在新医改方案公布和实施以来，医药政策不断推陈出行，诸多政策的实施不可避免地给执行者带来不少困惑。为解决这一困难，医共体药事管理中心制定培训计划，每月召开一次领衔分院例会，内容包括政策解读、执行误区、指南培训、重点工作及解答疑问等。领衔分院各自组织组内成员进行学习，贯彻政策最终落实。每季度召开全体分院例会，建立线下信息交流通道，确保医药政策在全县域内落地准确、有力、有效。

医共体分院督导也根据分院级别量身定制，如药占比、住院患者抗菌药物使用率、门诊处方合格率等，在达到国家政策相关要求下，对领衔分院提出更高要求，也增加考核项目，如中药使用相关指标等，以考促进，推动领衔分院率先展示县域医共体资源整合的优势。

3 工作成效

3.1 科研成效颇丰 2019、2022 年，通过衢州二院医共体重点抓，领衔分院负责组内分院的分级管理形式，着力提升分院急救药品、指标数据等规范化管理水平，药事管理中心总结实践过程经验，提出改进措施建议，申办市级继续医学教育项目两项，为后续的推进工作及其他单位的医共体工作提供了借鉴。2020 年，衢州二院医共体联合领衔分院杜泽分院组片，成功申报浙江省药学会专项科研资助项目1 项。研究方向即为医共体资源分布不均情况下的药事管理模式探究，期望在县域医共体“衢江模式”下，探索建立更实际、科学、合理的药事管理的体系。

3.2 “优质服务基层行”活动成效显著 截至2021 年底，衢州二院医共体15 个分院，3 家领衔分院通过了国家推荐标准评审，9 家通过了国家基本标准评审。

3.3 药事管理指标持续优化 2021 年分院门急诊总人次53.12 万人，同比增长29.31%；出院人次5 658 人，同比增长27.55%；基层就诊率65.09%。领衔分院业务收入同比增长12.4%基础上，药占比环比下降4.2 个百分点，非领衔分院业务收入同比增长8.8%基础上，药占比环比下降1.9 个百分点，领衔分院区质控考核评分环比上升4 个百分点。

4 医共体药事管理面临的困难

4.1 药学人员培养 医共体分院药学专业技术人员共计22 人，其中领衔分院药学专业技术人员16 人，非领衔分院6 人，有4 家暂无药学专业人员，存在更突出的高学历专业技术人员不愿意进入、部分在岗人员不踏实工作、有一定专业技术的骨干力量想办法“另谋出路”等现象[3]。分院缺乏优势条件，很难吸引甚至留住医务人员，亟需出台可操作性强、针对性强的激励政策措施，如人员统招、职称评聘、薪资待遇等方面，向基层分院倾斜。值得关注的是，如分院间存在较大差异的，倾斜力度差异也需要有所体现，防止出现医疗资源二次分配不均的问题。

4.2 制定倾斜性政策 生活交通不便、常驻居民人口急剧下降、居民流动性太强等都是制约非领衔分院工作的难点。衢州二院医共体提出编组内部人员编制不变，所有药剂工作岗位人员统一安排的设想，目前已在1 组试点进行，但在薪酬待遇、政策优待、工作延续性等方面还需要根据实际情况提出更有效的保障。

4.3 建设共享信息平台 衢州二院医共体信息化平台建设基本完成，合理用药软件、审方软件、病历系统已实现数据共享，在分院参与下，药品供应转向药学服务工作是下一步药事管理工作的重心。专业技术人员培训、系统规则个性化设置都将是取得成效必须要克服的难题。另外，对于非领衔分院，整合分流人力资源，建设共享药房也是值得借鉴的方法[6]。

4.4 指标制定缺乏行业依据 分院大部分为无等级的医院，药事质控考核相关依据较为成熟，但指标数据的设置缺乏相关依据。衢州二院医共体目前用二级公立医院绩效考核内容进行指标体系建设，但也发现在各项指标目标值设定时存在较多分歧，需要收集更多医疗机构的基础数据制定，药事管理工作相对独立与简明，建议参考县域医共体公共卫生工作绩效考核评价指标体系构建[7]流程。

5 结论

医共体建设以往注重体制机制、服务体系的建设为主，而对于服务能力和质量的提升有所忽视[8]，通过“分级联动”方式，领衔分院与组内分院形成利益共同体，重点突出，分工协作，充分发挥领衔分院对乡镇卫生院、村卫生室运行情况熟悉的优势，积极参与医共体管理，县域医共体内急救药品、特殊药品、抗菌药物等药品管理水平明显提升。

通过总结3 年实践经验，在实现强化县级公立医院龙头地位和纽带作用下，医共体内基层医疗卫生机构服务能力也有增强。笔者认为，“编组共建、分级联动”的医共体建设模式在药事管理中的应用是一项较为成功的尝试，最大限度给予成员单位一定的自主权，恰当处理好各方利益诉求，在合作中实现各自价值，是优质资料纵向流动、上下贯通的有效方式之一，特别适合分院数量多，综合实力参差不齐的县域医共体。