厄贝沙坦联合对乙酰氨基酚片继发高钾血症的糖尿病1 例

陈兰英 吴飞翔 王云卿 吴君平

高钾血症在临床上较常见，但药源性高钾血症发生率相对较低，一直未引起临床医师的足够重视。我科收治糖尿病患者采用厄贝沙坦联合对乙酰氨基酚片继发高钾血症1 例，现报道如下：

1 病历摘要

患者男，36 岁，因“发现血糖升高7 年，右手指疼痛3 天”于2022 年5 月27 日入院。7 年来，患者一直间断口服二甲双胍片，血糖控制不理想，空腹血糖至少9.0 mmol/L，餐后血糖未测，无明显口干、多饮等，未重视，未积极调整降糖药。入院前3 天，患者无明显诱因下出现右手指疼痛，迅速加重，来我院就诊，门诊随机指测血糖27.5 mmol/L，血酮0.1 mmol/L，伴“高血压”3 年，一直未正规治疗，遂收入院治疗。

入院查体：体温36.8 ℃，脉搏70 次/min，血压190/100 mm Hg，BMI 为20.20 kg/m2，腰围78 cm，神清，精神软，查体配合，心肺未见明显异常，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，右手大拇指肿胀明显，触之有波动感，余无明显阳性体征。入院后完善相关辅助检查：血生化提示空腹静脉血糖12.8 mmol/L，钾3.6 mmol/L，钠139 mmol/L，肌酐64 μmol/L，肝肾功能正常，肾小球滤过率141 mL/（min·1.73 m2），C 反应蛋白80.8 mg/L，糖化血红蛋白11.0%，甲状腺功能、肿瘤指标、24 小时尿蛋白、血管B 超、甲状腺B 超、上腹部及泌尿系B 超、肺部CT、心电图、心脏超声均未见明显异常。

入院诊断：2 型糖尿病；皮肤上肢化脓性感染；高血压 3 级（极高危）。入院后予积极胰岛素泵皮下注射控制血糖、厄贝沙坦片控制血压、哌拉西林抗感染治疗。因患者手指皮肤化脓性感染导致疼痛明显，影响睡眠，结合骨科医师会诊建议加服对乙酰氨基酚片。经积极降糖及降压治疗，患者血糖及血压逐渐好转并趋于稳定。因临床中持续使用胰岛素治疗的患者易致低钾血症，故治疗期间积极监测血电解质。6 月1 日08:00复查提示高钾血症（血钾5.59 mmol/L，当日14:00血钾最高，为6.26 mmol/L），肾小球滤过率132 mL/（min·1.73 m2），立即停用厄贝沙坦片及对乙酰氨基酚片，同时行血气分析未见酸中毒，乳酸水平正常，并予积极补液、葡萄糖酸钙静脉推注等。患者血钾逐渐下降，6 月3 日血钾恢复正常（4.38 mmol/L），肾小球滤过率99 mL/（min·1.73 m2）。

2 讨论

本例患者因血糖明显升高伴皮肤化脓性感染入院，予抗感染、控制血糖与血压。同时根据骨科医师会诊意见，加用对乙酰氨基酚片止痛。治疗过程中，患者出现高钾血症，分析原因厄贝沙坦可抑制血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合，抑制血管收缩，使血管阻力下降，使体内醛固酮分泌减少，尿钠排泄减少，肾小管泌钾减少，从而使血钾升高[1]。而对乙酰氨基酚属于环氧化酶抑制药，能阻断肾素分泌和释放，降低醛固酮的合成和分泌，通过抑制肾素释放和减少钠向远端肾单位的输送而引起高钾血症[2]。两者联用促进血钾升高，停用后并降钾处理，血钾逐渐恢复正常，需考虑高钾血症为药物引起。

本例患者因糖尿病持续应用胰岛素。胰岛素可激活钠钾泵，血钾向细胞内转移，易出现低钾情况。此类糖尿病患者联合血管紧张素受体阻滞药，一般无需担心血钾升高。但本例患者体形消瘦，合并感染、高血糖情况下容量相对不足，使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂易致药物性高钾血症，同时非甾体抗炎药也会引起高钾血症，但临床上重视度不够。随后调整降压药物为氨氯地平片，未使用止痛药，未再出现高钾血症。该病例警示基层医师，对于合并感染、高血糖等因素的患者，应避免血管紧张素受体阻滞药联合对乙酰氨基酚片。还需警惕常用的β 受体阻滞剂、螺内酯、环孢素、肝素等药物。