大剂量地塞米松对成人原发免疫性血小板减少症患者外周血调节性T细胞的影响及其临床疗效

王莉华，张 媛，郭 燕，字友梅，王秀峰，刘宪凯，黄 琰

(新乡医学院第一附属医院血液科,河南 卫辉 453100)

原发免疫性血小板减少症(primary immunologic thrombocytopenic purpura,ITP)是一种器官特异性自身免疫性疾病,主要由细胞或体液免疫介导的血小板过度破坏和生成不足引起,临床表现为皮肤和黏膜出血、淤斑,严重者可出现内脏出血[1-2]。调节性T 细胞(regulatory cells,Treg)是一类具有免疫调节功能的T 细胞亚群,在维持自身免疫稳态及免疫耐受方面具有重要作用[3-5]。研究显示,成人ITP患者CD4+CD25+Treg细胞可明显降低,并在治疗后明显升高[6-8],说明CD4+CD25+Treg细胞对成人ITP的诊断或者预后的预测可能有一定价值[9]。因此,本研究观察大剂量地塞米松治疗对成人ITP 患者CD4+CD25+Treg细胞水平的影响,并探讨其与成人ITP临床疗效的相关性及对预后的预测价值,以期为成人ITP患者的治疗策略制定及预后判断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年7月至2021年12月新乡医学院第一附属医院收治的120例ITP患者为研究对象。病例纳入标准:(1)血小板计数<100×109L-1或有活动性出血;(2)符合《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2020年版)》中诊断标准[10];(3)年龄18～65岁;(4)患者或者家属知情同意并签署知情同意书。排除标准:(1)患有系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、结缔组织病、骨髓异常增生综合征等其他引起血小板减少的疾病;(2)患有其他严重疾病(如难治性高血压、消化道溃疡及出血、严重感染等)。根据治疗方法将患者分为对照组和观察组,每组60例;对照组中8例因疗效欠佳、症状恶化等原因退出;观察组4例因疗效欠佳等原因退出。对照组:男25例,女27例;年龄38～65(52.59±8.82)岁,病程 19～29(24.16±2.25)个月,血小板计数10～28 (18.77±3.71)×109L-1;皮下出血33例,黏膜出血21例,器官出血2例;婚姻状况:已婚41例,未婚11例。观察组:男26例,女30例;年龄 35～65 (52.45±8.16)岁,病程 20～30 (23.52±2.28)个月,血小板计数10～26(17.96±3.73)×109L-1;皮下出血35例,黏膜出血22例,器官出血3例;婚姻状况:已婚42例,未婚14例。2组患者在性别、年龄、血小板计数、婚姻状况、皮下出血、黏膜出血和器官出血等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得新乡医学院第一附属医院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

对照组患者给予醋酸泼尼松片(天津力生制药股份有限公司,国药准字H12020123),每日l.0～1.5 mg·kg-1,分3次口服,连续服用3周,然后根据临床医师评估情况再逐渐减量至最小维持剂量或停药。

观察组患者给予醋酸地塞米松片(天津力生制药股份有限公司,国药准字H12020122)口服,每次20 mg,每日早晚各1次,持续服用4 d,然后停药1周,再重复1个疗程,共治疗2个疗程。

为预防应激性溃疡发生,治疗期间2组患者均应用质子泵抑制剂,如有活动性出血患者,可酌情应用止血药物。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

分别在治疗1周时、治疗结束时、治疗后2周、治疗后1个月和治疗后2个月监测血小板。根据治疗1周时、治疗结束时、治疗后2周患者的血小板和临床表现判断临床疗效。完全缓解:血小板计数>100×109L-1,且无出血症状;显效:血小板计数>30×109L-1,且未见明显出血表现;无效:治疗后血小板计数<30×109L-1,且仍存在明显的出血表现。计算有效率,有效率=(完全缓解例数+显效例数)/总例数×100%。依据临床疗效将患者分为完全缓解组、显效组和无效组。

1.3.2 复发情况

根据治疗后1、2个月患者的血小板和临床表现判断复发情况,如达到有效后,血小板计数再次<30×109L-1或出现明显出血症状判定为复发。

1.3.3 CD4+CD25+Treg细胞水平

分别于治疗前后采集2组患者晨起空腹静脉血3～5 mL,应用BD FACSCanto Ⅱ型流式细胞仪检测CD4+CD25+Treg细胞水平,检测试剂盒购自美国BD公司,严格按照试剂盒说明书操作。

1.3.4 不良反应

观察并统计患者有无发热、继发真菌感染、库欣综合征、皮疹、高血压、高血糖、胃肠道反应及疲乏等不良反应。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者临床疗效及复发情况比较

治疗1周时、治疗结束时及治疗后2周,对照组患者的有效率分别为40.4%(21/52)、55.8%(29/52)、71.2%(37/52),观察组患者的有效率分别为60.7%(34/56)、76.8%(43/56)、82.1%(46/56);治疗1周时及治疗结束时,观察组患者的有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.459、5.359,P<0.05);治疗后2周,观察组与对照组患者的有效率比较差异无统计学意义(χ2=1.830,P>0.05)。治疗后1、2个月时,对照组患者的复发率分别为26.9%(14/52)、48.1%(25/52),观察组患者的复发率分别为16.1%(9/56)、21.4%(12/56);治疗后1个月时,观察组与对照组患者的复发率比较差异无统计学意义(χ2=1.894,P>0.05);治疗后2个月时,观察组患者的复发率显著低于对照组,差异有统计学意义(χ2=8.502,P<0.05)。

2.2 2组患者治疗前后外周血CD4+CD25+Treg水平比较

治疗前,观察组与对照组患者的外周血CD4+CD25+Treg水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗结束时,2组患者的CD4+CD25+Treg水平显著高于治疗前,观察组患者的CD4+CD25+Treg水平显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组患者治疗前后CD4+CD25+ Treg水平比较Tab.1 Comparison of the levels of CD4+CD25+ Treg of patients before and after treatment in the two groups

2.3 不同治疗效果患者CD4+CD25+ Treg比较

完全缓解组、显效组、无效组患者的外周血CD4+CD25+Treg水平分别为(4.530±0.931)%、(3.600±0.736)%、(3.090±0.705)%。3组患者外周血CD4+CD25+Treg水平比较差异有统计学意义(F=25.593,P<0.05);完全缓解组和显效组患者外周血CD4+CD25+Treg水平显著高于无效组,完全缓解组患者外周血CD4+CD25+Treg水平显著高于显效组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 ITP患者外周血CD4+CD25+ Treg水平与临床疗效及病程的相关性

Pearson相关性分析显示,ITP患者外周血CD4+CD25+Treg水平与临床疗效呈正相关(r=0.562,P<0.05),与病程呈负相关(r=-0.379,P<0.05)。

2.5 外周血CD4+CD25+ Treg水平对成人ITP患者预后的预测价值

ROC曲线分析显示,外周血CD4+CD25+Treg水平预测成人ITP预后的曲线下面积为0.801(95%置信区间为0.699～0.903,P<0.05),以3.416%为截断值时,CD4+CD25+Treg预测成人ITP预后的敏感度为0.840,特异度为 0.759,约登指数为0.599,见图1。

图1 外周血CD4+CD25+ Treg水平预测成人ITP患者预后的ROC曲线Fig.1 ROC curve of peripheral blood CD4+CD25+ Treg level in predicting prognosis of adult patients with ITP

2.6 2组患者的不良反应比较

2组患者均无发热及继发真菌感染等不良反应。对照组患者出现库欣综合征8例,高血压4例,胃肠道反应4例,皮疹2例,疲乏2例,高血糖1例;不良反应发生率为51.9%(21/52)。观察组患者出现高血压3例,高血糖3例,疲乏3例,胃肠道反应2例;不良反应发生率为19.6%(11/56)。观察组患者的不良反应发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(χ2=12.320,P<0.05)。

3 讨论

糖皮质激素为 ITP 一线治疗用药,泼尼松为常用药物,其能够有效改善ITP活动性出血,提高患者PLT水平,但是长期使用泼尼松治疗,在减药过程易导致患者复发[11]。地塞米松属于长效糖皮质激素类药物,短期内能够迅速将ITP患者血小板提高至临床缓解水平[12]。ANDERSEN等[13]首次使用大剂量地塞米松(每日40 mg,持续使用4 d)治疗ITP患者,可使所有患者血小板升高至100×109L-1,且未出现明显不良反应。有研究表明,连续应用2个疗程大剂量地塞米松冲击治疗成人ITP患者,起效快,疗效与丙种球蛋白相当,较单一疗程地塞米松冲击治疗的远期复发率降低,且治疗费用明显降低,不良反应无明显增加,耐受性好[14]。大剂量地塞米松治疗ITP已被美国食品药品监督管理局推荐为一线治疗[15]。但是,地塞米松治疗ITP的具体机制仍不清楚,因此,本研究通过观察地塞米松对ITP患者外周血CD4+CD25+Treg水平的影响,探讨大剂量地塞米松对ITP的临床疗效及作用机制。

SAKAMOTO 等[16]研究表明,ITP患者使用大剂量地塞米松治疗获得临床症状缓解时间显著短于泼尼松,且随着时间进展,临床缓解率仍高于泼尼松治疗组。另一项前瞻性多中心随机对照的临床试验中比较大剂量地塞米松与泼尼松治疗成人ITP效果发现,大剂量地塞米松组临床症状初始缓解和完全缓解率明显高于泼尼松组[17]。本研究结果显示,治疗1周时及治疗结束时观察组患者的有效率显著高于对照组,治疗后2周观察组与对照组患者的有效率比较差异无统计学意义;治疗后1个月时观察组与对照组患者的复发率比较差异无统计学意义,治疗后2个月时,观察组患者的复发率显著低于对照组;且观察组患者的不良反应发生率显著低于对照组;这与国内外相关研究结果一致[17-18]。说明,大剂量地塞米松治疗ITP患者的短期临床疗效明显优于泼尼松,且患者远期复发率较低;推测可能是因为大剂量地塞米松治疗后,使ITP患者CD4+CD25+Treg水平升高,提高了其免疫抑制活性,进而导致血小板水平升高[3,10]。

有研究报道,大剂量地塞米松治疗ITP的作用机制可能是通过抑制树突状细胞的成熟和功能,激活Treg,使Treg功能和数量恢复,从而抑制自身免疫应答,减少血小板抗体产生,进而减少血小板被破坏[19]。CD4+CD25+Treg是一类具有免疫抑制功能的特殊T细胞亚群,约占外周血CD4+T细胞的5%～10%。CD4+CD25+Treg正常的数量及功能有助于机体建立并维持对自身抗原的耐受,避免自身免疫性疾病的发生[20]。研究发现,CD4+CD25+Treg不仅能够抑制CD4+CD8+T淋巴细胞的增殖、活化,而且也能抑制B淋巴细胞活化及抗体生成,从而减少血小板破坏[6]。有研究报道,ITP患者外周血CD4+CD25+Treg细胞数量明显降低,经美罗华、地塞米松或免疫抑制剂等药物治疗后,其水平明显上调,表明这些药物可能是通过上调ITP患者CD4+CD25+Treg细胞的表达而发挥治疗作用,ITP患者病情可能与CD4+CD25+Treg细胞表达水平相关[21-22]。本研究结果显示,治疗前,观察组与对照组患者的外周血CD4+CD25+Treg水平比较差异无统计学意义;治疗结束时,2组患者外周血CD4+CD25+Treg 细胞较治疗前显著升高,且观察组患者的CD4+CD25+Treg水平显著高于对照组;此外,完全缓解组和显效组患者的外周血CD4+CD25+Treg水平显著高于无效组,完全缓解组患者的外周血CD4+CD25+Treg水平显著高于显效组, 且CD4+CD25+Treg水平与临床疗效呈正相关。这说明,CD4+CD25+Treg细胞减少与ITP的发病密切相关,大剂量地塞米松治疗可使ITP患者外周血CD4+CD25+Treg水平明显升高,且CD4+CD25+Treg水平与临床症状缓解程度呈正相关。因此,认为CD4+CD25+Treg可作为评估成人ITP临床疗效的重要指标之一。此外,本研究结果显示,外周血CD4+CD25+Treg水平预测成人ITP患者预后的曲线下面积为0.801(95%置信区间为0.699～0.903,P<0.05);以3.416%为截断值时,CD4+CD25+Treg预测成人ITP预后的敏感度为0.840,特异度为0.759,约登指数为0.599;这证实,CD4+CD25+Treg水平可作为预测成人ITP预后的有效指标。ZAHRAN等[3]研究结果也显示,儿童ITP患者CD4+CD25+Treg水平下降与血小板的减少程度明显相关,可能有助于判断ITP 患者临床疗效及评估预后。

4 结论

大剂量地塞米松冲击治疗成人ITP不仅能够快速缓解成人ITP患者的临床症状,而且复发率低;此外,成人ITP患者治疗的作用靶向机制可能与CD4+CD25+Treg水平变化有关,CD4+CD25+Treg水平可作为预测成人ITP患者预后的一个可靠指标。