头尾侧联合入路在腹腔镜下D3淋巴结廓清术治疗右半结肠癌中的临床效果

潘海华 童锋 卫华松 武建塔 张龙飞

右半结肠癌是一种临床常见恶性肿瘤，近年来发病率呈逐年上升趋势[1-3]。目前，临床多采用腹腔镜下D3 淋巴结廓清术治疗右半结肠癌，相比于开腹手术，腹腔镜手术具有术后恢复快、创伤小、住院天数短等优势[4-5]。相关研究指出，行腹腔镜下D3 淋巴结廓清术治疗右半结肠癌时，中间入路具有并发症少、创伤小等优势，但该入路方式对术者的解剖技术要求较高，特别是肥胖患者，操作难度明显提高[6-7]。在右半结肠癌切除术中，选择尾侧入路能够提高手术安全性，相比于中间入路，操作更为简单[8]。沈成龙等[9]发现，使用结肠切除术治疗右半结肠癌，采用头尾侧联合入路，可减少结肠系膜的翻动次数，有助于术者熟悉手术操作区域。目前，国内关于腹腔镜下D3 淋巴结廓清术治疗右半结肠癌中使用头尾侧联合入路的应用鲜有报道，本研究比较了头尾侧联合入路和中间入路在腹腔镜手术治疗右半结肠癌中的疗效，以期为临床选择合适入路方式提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019 年至2022 年兰溪市人民医院收治的187 例行腹腔镜下D3 淋巴结廓清术治疗右半结肠癌患者，其中经中间入路82 例作为对照组，经头尾侧联合入路105 例作为研究组。两组患者基本资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）参照《中国结直肠癌诊疗规范(2020 年版)》[10]，患者均符合右半结肠癌的诊断标准，且经电子肠镜和病理学确诊；（2）年龄＞18 岁；（3）卡诺夫斯基健康状况量表（Karnofsky performance status scale，KPS）功能状态评分＞70 分；（4）肿瘤直径＜10 cm；（5）无腹腔种植、邻旁器官侵润、远处转移；（6）病灶可测量；（7）单发性肿瘤；（8）预计生存期＞3 个月；（9）均接受术后辅助化疗。排除标准：（1）术前合并大出血、穿孔等；（2）患自身免疫疾病者；（3）既往有结肠手术史；（4）伴有肝肾等脏器功能严重障碍者；（5）术前新辅助治疗者；（6）淋巴结明显肿大者；（7）腹腔广泛粘连者；（8）既往有腹腔镜手术史者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：20190104001）。所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 中间入路腹腔镜下D3 淋巴结廓清术 取仰卧位，两腿分开。腹腔镜下显露肠系膜上静脉、十二指肠，沿肠系膜上静脉切断回结肠静脉、中结肠动脉右支及右结肠静脉，分离Henle 静脉干，切断右结肠静脉，清扫血管根部淋巴结。分离Gerota、Toldt 筋膜，在胃网膜弓外位置分离胃结肠韧带，随后切断右侧大网膜分支、胃网膜右血管分支及结肠肝曲肿瘤，清扫幽门下淋巴结，并切开肝结肠韧带，沿Toldt 筋膜方向在右侧结肠旁沟切开回盲部，使其与中间入路重合，随后游离右半结肠，在脐上缘作1 个5.5 cm 左右的切口，取出游离肠段，切断回结肠，吻合横结肠与回结肠端，并将肠管纳回腹腔，于右结肠旁沟位置引流，并缝合伤口。

1.2.2 头尾侧联合入路行腹腔镜下D3 淋巴结廓清术 取仰卧位，两腿分开。打开胃结肠韧带，于幽门下区游离横结肠系膜前叶，沿胃网膜血管方向向右分离，进入横结肠系膜与胃系膜之间的融合间隙。充分游离胰头与十二指肠，显露胃网膜右静脉，沿胃网膜右静脉向下分离出胃结肠与胃结肠属支，同时充分显露结肠静脉。随后从尾侧入路，向患者头侧方向牵拉回盲部，切开髂血管上方黄白交界线处，进入Toldt 筋膜间隙，充分扩展平面后，沿肠系膜上血管分离右半结肠属支血管，随后结扎、切断该血管，清扫淋巴结，分别向外、向上完成肠管及系膜的游离。

1.3 观察指标 （1）手术指标：包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量。（2）术后恢复情况：包括术后首次排气时间、术后住院天数、术后引流量。（3）术后疼痛情况：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS）[11]分别评估术后第1 天、第3 天、第5 天两组疼痛情况，分值0～10 分，分值越高，代表患者疼痛越严重。（4）手术前后肿瘤标志物水平：术前、术后6 个月分别采集两组空腹静脉血4 mL，离心后取上清液，采用ELISA 法检测两组血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），CEA≤5 μg/L 记为阴性，否则记为阳性，计算阳性率。ELISA 检测试剂盒购于美国Sigma 公司，批号：59-20070。（5）随访1 年，统计两组术后血管损伤、肠梗阻、吻合口出血等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0 统计软件，计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用F检验，每两个时刻间比较采用配对t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 两组手术时间、淋巴结清扫数量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；相比对照组，研究组术中出血量显著减少（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术指标比较

2.2 两组患者术后恢复情况比较 两组术后首次排气时间、术后住院天数、术后引流量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后恢复情况比较

2.3 两组患者术后VAS 评分比较 两组术后第3、第5 天VAS 评分均显著低于术后第1 天（P＜0.05），两组术后第5 天VAS 评分均显著低于术后第3 天，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组间VAS 评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后VAS 评分比较（分）

2.4 两组患者手术前后CEA 阳性率比较 术前、术后6 个月两组CEA 阳性率比较，差异均无统计学意义（均P＜0.05）；术后6 个月，两组CEA 阳性率均显著低于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者手术前后CEA 阳性率比较

2.5 两组患者术后并发症发生情况比较 术后对照组发生血管损伤3 例、肠梗阻2 例、吻合口出血2 例，并发症发生率为8.54%（7/82）；研究组发生血管损伤4例、肠梗阻3 例、吻合口出血2 例，并发症发生率为8.57%（9/105）。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

腹腔镜下D3 淋巴结廓清术常用于治疗右半结肠癌，可降低局部复发率，延长患者的生存时间[12-13]。D3淋巴结廓清术要求术者沿患者肠系膜上静脉干左缘切断各分支动脉根部，并且完成血管周围淋巴结清扫，但由于该血管变异度较高，很容易并发术中出血，手术学习难度及学习曲线相对较高[14-15]。相关研究指出，在右半结肠癌根治术的入路选择上，与外侧入路相比，中间入路优先阻断血管，治疗效果更优越[16-18]。靖昌庆[19]研究指出，采用头尾侧联合入路有利于清晰显示肠系膜上静脉的情况，可减少出血风险。但头尾侧联合入路用于腹腔镜下D3 淋巴结廓清术的效果及近期预后尚不可知，亟需通过前瞻性工作进行探究。

腹腔镜下D3 淋巴结廓清术是右半结肠癌的常用术式，然而手术入路方式尚未有统一明确标准[20]。本研究结果显示，对照组与研究组手术时间、淋巴结清扫数目、术后首次排气时间、术后住院天数、术后引流量比较，差异均无统计学意义，研究组术中出血量比对照组少，两组患者术后1 年并发症发生率相近，提示采用头尾侧联合入路行腹腔镜下D3 淋巴结廓清术可减少术中出血量，且安全可靠。CEA 是一种非特异性肿瘤标志物，在右半结肠癌等多种恶性肿瘤中高度表达[21]。本研究结果显示，术后6 个月，两组CEA 阳性率均低于术前，提示中间入路和头尾侧联合入路均可达到腹腔镜下D3 淋巴结廓清术的手术效果。腹腔镜手术切口较小，结肠癌患者术后疼痛明显改善[22-23]。本研究发现两组患者术后疼痛情况的差异无统计学意义，随着术后时间延长，两组VAS 评分均有所降低。与中间入路相比，头尾侧联合入路的优势在于，头侧入路首先将Henle 干、十二指肠显露，尾侧入路能够清楚可见患者右侧生殖血管及侧血管，并且在正确的平面中分离出右半结肠各属支、肠系膜上静脉，一定程度上避免了损伤；继续向上分离直至与混着头侧游离区域融合，在与肠系膜上静脉各属支接口时操作相对简单，减少了不必要的损伤，降低了术中出血量，此外，头尾侧联合入路以动脉为动向，可充分显露肠系膜上静脉[24-25]。

综上所述，采用头尾侧联合入路安全可行；与中间入路相比，术中出血量更少。但由于本研究选取指标、样本量有限，后续仍需要扩大样本量，增加随访时间来深入分析头尾侧联合入路在腹腔镜下D3 淋巴结廓清术治疗右半结肠癌中的可行性。