低钠透析联合高通量透析对尿毒症维持性血液透析并发顽固性高血压患者血压、心功能的影响

耿兴华，宋玉枝，王世卫，刘欣

保定市第四中心医院肾内科血液透析室，河北保定 072350

顽固性高血压是尿毒症患者维持性血液透析常见的一种并发症，在经过透析及在服用多种药物后仍无法有效进行降压。顽固性高血压可增加患者发生不良心血管事件的风险，是导致患者死亡的重要原因［1-2］。顽固性高血压发病机制复杂，有学者认为多与肾素-血管紧张素系统的激活以及水钠过多滞留等因素有关，其中血压升高的原因多为水钠潴留［3-4］，因此选取有效的治疗方式对于顽固性高血压透析患者尤其重要。血液透析是缓解顽固性高血压透析患者体内水钠潴留的主要方式，其中透析液中的钠离子浓度对于患者体内的血压和水钠负荷有显著作用［5］，对于常规血液透析来说，钠离子浓度为140 mmol/L，对于减轻患者体内的水钠潴留效果不佳［6］。低钠透析则是指透析液中钠离子浓度低于135 mmol/L，可使患者体内钠离子浓度降低，促进水分的排泄，不会使机体的电解质发生紊乱［7］。高通量透析对尿毒症患者内环境影响较小，可清除多种炎性介质及毒素，提升患者的生活质量［8］。因此，本研究主要探讨低钠透析联合高通量透析对尿毒症维持性血液透析并发顽固性高血压患者血压、心功能的影响，为临床治疗顽固性高血压提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1月—12月本院收治的尿毒症维持性血液透析并发顽固性高血压患者72例作为研究对象，纳入标准：①患者均符合顽固性高血压诊断标准［9］；②患者在近期未发生不良心血管事件；③患者及家属同意并签署承诺书。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②合并肝功能障碍者；③近期接受过相关治疗者；④患者精神异常，不能配合治疗者；⑤合并感染性疾病者。按照随机数字表法将72例患者分为三组，每组24例。A组采用低钠联合高通量透析，其中男14例、女10例，年龄30~70（50.14 ± 7.41）岁。B组采用高通量透析，其中男13例、女11例，年龄30~71（50.75 ± 7.50）岁。C组采用常规透析，其中男15例、女9例，年龄31~72（51.04 ± 7.63）岁。三组性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准（审批编号：2021011）。

1.2 透析治疗方法 三组透析机均使用德国贝朗公司制造的710200R或 710500R，透析器均一次性使用，三组均采用超纯透析液，每月检测其中的反渗水、透析液的细菌培养和内毒素，均符合美国医疗仪器促进协会标准。贝朗碳酸氢盐透析液流量为500～600 mL/min，低分子量肝素30~40 IU/kg抗凝，血流量为250～300 mL/min，单次透析超滤量平均在2 500 mL左右，不大于干体质量的5%，治疗期间加入纠正贫血和降压等相关治疗。A组给予低钠透析联合高通量透析，其中低钠透析液为135 mmol/L，高通量透析器采用贝朗HIPS18，有效面积为1.8 m2，超滤系数（Kuf）为55 mL/（h·mmHg）。B组给予高通量透析，透析器同A组，选用140 mmol/L正常钠透析液。C组给予常规透析，采用贝朗LOPS18透析器，有效面积为1.8 m2，Kuf为2.3 mL/（h·mmHg），选用140 mmol/L正常钠透析液。三组透析时间均为4 h，每周3次，连续透析6个月。

1.3 观察指标 ①疗效：患者疗效评定参照文献［10］，治疗6个月后血压水平<140/90 mmHg为显效；治疗后血压显著降低，但仍>140/90 mmHg为有效；治疗后血压无明显变化为无效。总有效率为显效和有效病例之和占总例数的百分比。②血压节律：采用动态血压监测仪（北京华瑞森科技发展有限公司，货号1321 ） 进行24 h监测。记录患者24 h平均收缩压和舒张压（24 h SBP和24 h DBP）、日间平均收缩压和舒张压（dSBP和dDBP）、夜间平均收缩压和舒张压（nSBP和nDBP）。所有患者在治疗6个月后进行统一检测。③心功能参数：心功能参数主要包括心脏指数（CI）、心输出量（CO）、每搏量（SV）、舒张早期与晚期最大血流速度比值（E/A） 、E峰与A峰流速积分比值（EI/AI），采用彩色多普勒超声仪（南京贝登医疗股份有限公司，货号 V519477） 进行检测。所有患者在治疗6个月后进行统一检测。④甲状旁腺激素（PTH）、血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）：PTH采用化学发光法进行测定，Scr和BUN采用化学发光免疫法进行测定。所有患者在治疗6个月后进行统一检测。⑤不良反应：观察并记录三组是否出现低血糖、低血压、心力衰竭以及心律失常等不良反应，并计算不良反应发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件。计量资料符合正态分布以xˉ±s表示，比较行t检验；三组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。计数资料以例（%）表示，比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组疗效比较 A组显效12例，有效10例，无效2例，总有效率91.67%（22/24）；B组显效10例，有效9例，无效5例，总有效率79.17%（19/24）；C组显效6例，有效8例，无效10例，总有效率58.33%（14/24），A组总有效率高于B组和C组（P均<0.05），B组总有效率高于C组（P<0.05）。

2.2 三组治疗后血压节律比较 A组治疗后24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP低于B组和C组（P均<0.05），B组治疗后24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP低于C组（P均<0.05）。见表1。

表1 三组治疗后血压节律比较（mmHg，）

表1 三组治疗后血压节律比较（mmHg，）

注：与A组相比，aP<0.05；与B组相比，bP<0.05。

组别A组B组C组24 24 24 n F P nDBP 78.73 ± 6.14 89.21 ± 7.27a 97.75 ± 7.29ab 45.473<0.05 24 h SBP 132.28 ± 10.34 154.10 ± 11.31a 163.18 ± 12.27ab 47.123<0.05 24 h DBP 75.73 ± 5.21 84.62 ± 6.17a 96.60 ± 7.15ab 67.884<0.05 dSBP 141.39 ± 9.34 157.10 ± 10.42a 169.85 ± 10.34ab 48.334<0.05 dDBP 83.45 ± 7.30 92.41 ± 8.04a 103.52 ± 7.32ab 42.435<0.05 nSBP 133.14 ± 8.04 139.10 ± 8.09a 159.74 ± 8.24ab 70.859<0.05

2.3 三组治疗后心功能参数比较 A组治疗后CI、CO、SV、E/A、EI/AI低于B组和C组（P均<0.05）。B组治疗后CI、CO、SV、E/A、EI/AI低于C组（P均<0.05）。见表2。

表2 三组治疗后心功能参数比较（）

表2 三组治疗后心功能参数比较（）

注：与A组相比，aP<0.05；与B组相比，bP<0.05。

组别A组B组C组F P EI/AI 0.81 ± 0.21 0.95 ± 0.27a 1.34 ± 0.35ab 22.677<0.05 n 24 24 24 CI［L/（min·m2）］2.25 ± 0.64 2.94 ± 0.67a 3.27 ± 0.75ab 13.726<0.05 CO（L/min）4.67 ± 1.14 5.48 ± 1.42a 5.92 ± 1.50ab 5.201<0.05 SV（mL）60.15 ± 10.24 68.48 ± 11.35a 74.28 ± 12.19ab 9.502<0.05 E/A 0.94 ± 0.21 1.18 ± 0.37a 1.49 ± 0.45ab 14.275<0.05

2.4 三组治疗后PTH、Scr和BUN比较 A组治疗后PTH、Scr和BUN低于B组和C组（P<均0.05），B组治疗后PTH、Scr和BUN低于C组（P<0.05）。见表3。

表3 三组治疗后PTH、Scr和BUN比较（）

表3 三组治疗后PTH、Scr和BUN比较（）

注：与A组相比，aP<0.05；与B组相比，bP<0.05。

组别A组B组C组n 24 24 24 F P BUN（mmol/L）60.15 ± 10.34 68.48 ± 11.47a 74.28 ± 12.58ab 9.155<0.05 PTH（mg/L）43.18 ± 5.34 57.21 ± 6.24a 61.485 ± 7.65ab 52.388<0.05 Scr（μmol/L）503.15 ± 42.37 642.18 ± 59.47a 781.24 ± 75.01ab 127.027<0.05

2.5 三组不良反应比较 A组低血压2例，心律失常1例，不良反应发生率为12.50%（3/24）；B组低血压4例，低血糖1例，心力衰竭1例，心律失常2例，不良反应发生率为33.33%（8/24）；C组低血压5例，低血糖2例，心力衰竭3例，心律失常3例，不良反应发生率为54.17%（13/24），A组治疗后不良反应发生率低于B组和C组（P均<0.05），B组治疗后不良反应发生率低于C组（P<0.05）。

3 讨论

顽固性高血压透析患者在充分透析后，并在经过多种药物联合治疗后仍存在高血压，其还会增加尿毒症患者发生不良心血管事件的风险，这也是尿毒症患者死亡风险增高的原因［11］。顽固性高血压多与体内水钠潴留及容量负荷过重有关。目前临床通过摄入钠盐及降压药物等来控制血压，效果不太理想，而血液透析可减轻尿毒症患者的水钠潴留，也是改善患者心功能的重要治疗方法［12-13］。因此，选择合适的血液透析方式对于治疗顽固性高血压透析患者尤为关键。

对于顽固性高血压透析患者来说，血液透析可减轻患者的水钠潴留，因其透析液中的钠离子浓度可影响患者体内的血压和水钠负荷［14］。常规血液透析的钠离子浓度在140 mmol/L左右，使用的是孔径小且低通量的透析器，对于体内过多的钠离子清除帮助不大［6］。高通量透析可有效清除小分子毒素和部分大分子毒素，因为高通量透析膜薄、孔径较大，生物相容性好，可清除患者体内的毒素，缓解患者机体的炎症，从而改善患者的临床症状［15］。研究发现，高通量血液透析可有效降低尿毒症患者的血清炎症因子水平，改善患者预后，有较高的临床应用价值［16］。研究发现，高通量血液透析治疗尿毒症患者可有效清除患者体内毒素，缓解患者机体炎症状态，改善患者的心功能，提高临床疗效［8］。钠离子浓度较低的低钠透析在治疗顽固性高血压透析患者时浓度过低会导致患者出现不良反应，因此选择合理的钠离子浓度尤为关键。有研究发现，透析液中钠离子浓度在132 mmol/L时对于患者的心率不会产生影响，因此本研究选择浓度为135 mmol/L的低钠透析液。有研究发现，低钠透析可恢复尿毒症患者的血压节律，优化患者的心功能［9］。研究发现，低钠透析可有效降低顽固性高血压透析患者血压，促进毒素的清除，改善患者的生活质量［17］。目前关于低钠透析联合高通量透析对顽固性高血压透析患者血压、心功能的影响研究鲜有报道。本研究中，A组总有效率高于B组和C组，B组总有效率高于C组。说明二者联合可改善患者的疗效。A组治疗后不良反应发生率低于B组和C组，B组治疗后不良反应发生率低于C组，说明二者联合可降低患者的不良反应。

透析期间高血压的发生机制与机体中缩血管和舒血管物质含量增加和减少有关，顽固性高血压透析患者对机体中血钠负荷的敏感度增加，摄入稍微高水平的钠会导致血压上升。正常健康的人血压节律为夜低昼高，然而顽固性高血压透析患者会失去此节律，在夜间血压也较高［9］。本研究中，A组治疗后24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP低于B组和C组，B组治疗后24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP低于C组。说明二者联合效果更好，可降低患者的整体血压水平，恢复正常的血压节律，可能与患者的自主神经功能改善相关。顽固性高血压透析患者经过长期的水钠潴留会对心肌细胞产生损害，检测患者的心功能可以判断透析效果，其中E/A、EI/AI反映心脏的舒张功能，CI、CO、SV反映患者的收缩功能［18］。本研究中，A组治疗后CI、CO、SV、E/A、EI/AI低于B组和C组，B组治疗后CI、CO、SV、E/A、EI/AI低于C组，说明二者联合可降低患者心脏负荷，心脏收缩能力恢复正常。Scr和BUN是顽固性高血压透析患者体内常见的小分子毒素，与患者肾功能损伤的严重程度呈正相关，PTH作为大分子毒素，在机体处于炎症状态时，会诱导PTH异常分泌，影响患者的免疫功能［19］。本研究中，A组治疗后PTH、Scr和BUN低于B组和C组，B组治疗后PTH、Scr和BUN低于C组。说明二者联合可清除患者体内大小分子毒素，从而提高患者的治疗效果。

综上所述，低钠透析联合高通量透析可以促进尿毒症维持性血液透析并发顽固性高血压患者血压节律恢复，改善心功能。