老年认知症护理员核心能力指标体系的构建

苏婷，王宁，王丽洁，李夕然，吴晓芬，王双

（1.南方医科大学第七附属医院 全科医学中心，广东 佛山 528244；2.南方医科大学 护理学院，广东 广州 510515）

认知症是危害老年人健康的最主要疾病之一，已成为全球公共卫生问题，也是老年人失能和照料依赖的主要原因[1]。认知症护理员作为养老机构中认知症照护服务工作的主要承担者，在床边履行日常照护老年认知症患者的责任，他们的工作能力决定了所提供的照护服务水平[2]。国外认知症护理员发展模式已实行分级培训和准入制度，具有严格的资质能力考核要求，认知症护理员专业水平高[3]。近年来，虽然我国认知症老年人照护服务工作不断取得新进展，但仍存在认知症护理员专业素质能力不足、培训缺乏等诸多问题，老年认知症护理员的规范培训体系尚未建立，缺乏对其核心能力的研究[4]。因此，亟需加快老年认知症护理员队伍的建设，培养一批高素质认知症照护服务者。本研究构建老年认知症护理员核心能力评价指标体系，旨在为我国老年认知症护理员的培养以及效果评价提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用目的抽样法，共选取来自广东省、四川省、山西省、山东省、湖北省、重庆市、上海市、天津市8 个省市的三级甲等医院、养老院及医科院校共25 名专家。纳入标准：（1）自愿参加本研究；（2）从事养老护理、认知症护理等相关领域工作；（3）中级及以上职称；（4）本科及以上学历；（5）参加工作10 年以上。排除标准：（1）研究方向与本研究不符；（2）拒绝参与咨询。

1.2 方法

1.2.1 文献回顾法 以 “老年认知症”“老年痴呆”“阿尔茨海默病”“胜任力”“核心能力”“护理员”“指标体系”“dementia”“care worker”“Alzheimer disease”“competence”“competency”等检索关键词检索中国知网CNKI、万方资源数据库、维普期刊数据库、中国生 物 医 学 文 献 数 据 库、PubMed、Web of Science、CINAHL、Wiley Online Library 等国内外文献数据库和Google 网站。共获得相关文献512 篇，经过筛选，保留符合研究主题的文献[5-11]，结合《养老护理员国家职业技能标准（2019 年版）》[12]等相关国家政策文件，归纳总结相关核心能力特征。通过整理分析，归纳总结相关核心能力特征40 条，形成老年认知症护理员核心能力指标初稿。

1.2.2 行为事件访谈法 采用目的抽样法，在广州市一家大型养老院分别选取高年资和低年资的认知症护理员进行访谈。为充分获取核心能力特征，本研究根据《养老护理员国家职业技能标准（2019 年版）》对护理员层级的界定，并参考广州市多家养老机构对护理员层级管理标准及绩效考核标准，同时咨询护士长和护理组长的意见，选取合适的访谈对象。纳入标准：（1）年龄18～60 岁；（2）同意参加本研究并接受现场录音。排除标准：（1）试用期护理员；（2）实习生。最终于2020 年11 月-2021 年1 月对选取符合纳入标准的老年认知症护理员20 名进行访谈，其中初级护理员8名，中级护理员2 名，高级护理员10 名。

根据行为事件访谈法实施的步骤，结合研究目的编写《老年认知症护理员行为事件访谈提纲》，由受访者及研究者各持1 份。请受访者回忆并分享过去半年（或1 年）在工作上感到最具有成就感（满意）和挫折感（不满意）的关键事例各3 个，需要被访者不断地回答下列问题：当时出了什么事情？为什么会出现这样的事情？ 当时您是怎么想的，您打算怎么做？您实际上是怎么做的？您与哪些人一起处理这件事情？ 最后结果如何？ 包括描述事件发生的情境（situation）、所要完成的任务 （task）、实施的行为（action）及行为所导致的结果（result），即STAR 技术。访谈结束24 h 内，由2 名研究者独立将访谈现场录音资料整理成行为事件访谈报告，对其进行主题分析及编码，记录各种核心能力在报告中出现的频次，将编码所得到的数据进行汇总，并进行小组讨论和同行讨论，进而建立岗位的核心能力模型。

1.2.3 德尔菲专家咨询法 在文献分析和行为事件访谈的基础上，经研究小组讨论初步形成包括3 项一级指标、11 项二级指标、58 项三级指标的指标体系，并据此编制了《老年认知症护理员核心能力指标体系专家咨询问卷》。咨询问卷包括3 部分：第1 部分为指导语，说明研究的背景、目的及意义，同时强调研究保密原则；第2 部分为问卷正文，包括填表说明和条目重要性评价表，采用Likert 5 级评分，条目下设置“释义修改”和“增加项目”栏，用于收集专家关于条目名称和释义的修改意见及需要补充的条目；第3 部分为专家信息，主要收集专家的基本资料及对问卷指标的判断依据和熟悉程度，对本研究相关内容的熟悉程度分为5 个层次，赋值为1.0、0.8、0.5、0.2、0.0[13]。专家选择指标的判断依据分为四类：理论分析、工作经验、参考国内外文献和个人直观感觉，并将其中前两者程度分为大、中、小，分别赋值为理论分析（0.3、0.2、0.0）工作经验（0.5、0.4、0.3）；将后两者不设程度，分别赋值0.1 分[13]。于2021 年7-9月，通过电子邮件的方式向专家发放咨询问卷，每轮都对指标的重要性进行评分，且要求在1 周内完成。为避免偏倚，2 次咨询间隔时间约为20 d，每轮咨询结束后，针对专家提出的修改意见进行讨论并完成指标的修改、删除和增加。

1.3 统计分析方法 采用SPSS 23.0 对问卷数据进行描述性统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数和百分比表示，专家积极程度用问卷的回收率和有效率来表示。专家权威程度用权威系数（Cr）表示，专家意见协调程度用变异系数（CV）和肯德尔协调系数W 表示。各指标的权重采用专家咨询权数法进行计算，根据第2 轮专家咨询每项指标的平均得分，经数据归一化处理后得出权重系数。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 行为事件访谈结果 共20 份录音材料及与之对应的访谈报告，访谈时间为9 h 11min，（27.37±6.74）min，访谈字数98 577（4 928.85±1 544.20）字。为检验编码信度，本研究采用归类一致性（Category Agreement,CA）进行信度检验。归类一致性指数是指对编码归类相同数占归类总数的百分比，能够反映不同编码者编码的一致性程度，是检验行为事件访谈所获取资料是否可靠的关键性指标，即CA=2×S/（T1+T2），S代表2 名编码者编码相同的个数，T1、T2 代表2 名研究者分别编码总数，CA 值越大表示2 名编码者一致性越高[14]。本研究中2 名编码者的CA 最低为0.83，最高为0.95，平均值为0.88，说明编码信度良好。

2.2 专家一般资料 纳入8 个省市25 名专家，均为女性；年龄为33～59（48.48±7.95）岁；工作年限（27.83±9.56）年；正高级职称18 名，副高级职称6名，中级职称1 名；硕士及以上18 名，本科7 名，均从事与老年护理及老年认知症护理相关工作。

2.3 专家的积极程度 问卷回收率越高，表明专家积极性越高。本研究第1 轮咨询发放问卷25 份，回收问卷25 份，有效回收率100%。第2 轮咨询发放问卷25 份，回收问卷22 份，有效回收率88%。

2.4 专家权威程度 专家权威程度（Cr）是专家对每个指标的熟悉程度（Cs）与判断依据（Ca）的平均值，即专家权威系数Cr=（Ca+Cs）/2，一般认为专家权威系数Cr≥0.7 即认为专家表达的意见可靠[15]。本研究中2 轮的Cr 值分别为0.926 和0.898，表明专家对认知症护理员的能力要求有较高权威性（表1）。

表1 专家权威程度

2.5 专家意见协调程度 专家意见协调程度是指参与函询的专家对指标是否存在分歧，通常用变异系数（CV）和肯德尔协调系数W 表示。变异系数（CV）表示专家对指标相对重要性、计算及资料收集方法的可操作性的协调程度，系数越小说明专家间的协调程度越高，通常认为变异系数应该<0.25[16]。本研究中第1 轮的变异系数为0.040～0.292，第2 轮函询的变异系数为0.044～0.256。2 轮专家肯德尔协调系数分别为0.182和0.188（表2），经肯德尔W 检验，2 轮W 系数均有统计学意义（P<0.001），表明专家协调性较高。

表2 专家意见协调程度

2.6 专家意见集中程度 专家意见集中程度指专家对各指标重要性意见的集中程度，通过满分率和重要性得分均数表示，满分率和均数越大，表明专家对该指标的认同度越高，该指标就越重要。本研究第1 轮咨询中指标重要性得分均数为3.72～4.96（4.60±0.26）分，满分率为28.00%～96.00%（71.06%±14.97%）。第2 轮咨询中指标重要性得分均数为3.73～4.95（4.64±0.22）分，满分率为18.18%～95.24%（72.78%±14.20%）。

2.7 2 轮专家咨询指标修改情况 第1 轮咨询结束后，根据要素筛选界值法[17]，删除均值<4.34 分、满分率<56.09%和变异系数>0.208 的要素（表3），第1 轮专家咨询中删除的要素包括：个人特质、老年人病理生理特点、了解ADLs 理论、了解护理程序理论、国家地方相关标准、认知症宜老环境构建、领导力、自主学习能力及人际关系。根据专家意见，增加了“老化的相关知识”“心理护理基本知识”“营养评估”“中医护理技术”“高危人群的风险预防措施及预后”“跌倒风险评估”“定期演练培训‘海姆立克法’”“定期培训CPR”“教育培训能力”“评判性思维能力”“决策能力”和“人文关怀能力”。有专家认为部分条目之间存在重叠，因此将“仪容仪表照护”和“着装照护”合并为“着装仪容照护”，将“尊老敬老”删除合并到“以人为本”，将“责任心”删除合并到“职业认同”，将“沟通协调能力”和“主动倾听”合并后重新划分为“沟通能力”和“协调能力”。根据专家意见，将“安全照护”设为二级指标，将“共情及同理心”归属于“职业素养”。根据专家意见，修改了部分条目的名称，如“专业知识”修改为“理论知识”，“必要能力”修改为“综合素养”，“一般能力”修改为“综合能力”，“认知症基本知识”修改为“认知症相关理论知识”，“基本生命活动照护”修改为“生活照护技能”，“康复照护”修改为“康复照护技能”，“身体功能评估”修改为“日常生活能力评估”，并根据专家意见对相关释义进行修改。第2 轮专家咨询后，根据界值法，删除条目重要性得分<4.42、满分率<58.58%以及变异系数>0.172的条目7 条（表3），包括了解认知症类型、行为心理评估、灵性照护、中医护理技术、教育培训能力、决策能力和评判性思维能力。根据专家意见，修改了部分条目的名称，如“老年人相关法律”修改为“老年人相关法律法规”，“急救护理技能”修改为“急救处理技能”，“生命体征观测”修改为“生命体征监测”，“定期演练培训‘海姆立克法’”修改为“掌握‘海姆立克法’”，“定期培训CPR”修改为“掌握CPR”，“共情及同理心”修改为“同理心”。

表3 专家咨询筛选界值表

2 轮专家咨询结果显示，第2 轮较第1 轮的指标重要性得分均数及满分率增大、变异系数减小，说明第2 轮专家意见离散程度减小，意见趋于集中，因此专家咨询结束。最终构建3 个一级指标、12 个二级指标、48 个三级指标的老年认知症护理员核心能力指标体系（表4）。

表4 老年认知症护理员核心能力指标体系

3 讨论

3.1 老年认知症护理员核心能力指标体系具有科学性 本研究基于文献分析和行为事件访谈法构建了老年认知症护理员核心能力指标体系，通过2 轮德尔菲专家咨询征求专家意见，对核心能力进行整理、归纳、统计，得到了专家一致的意见。德尔菲法近年来被广泛用于医疗卫生领域评价指标的筛选[18]，本研究选取的专家包括老年护理管理者、老年护理科研与教育者、临床护理专家，从不同的角度对研究提出意见。此外，采用专家咨询权数法确定各级指标的权重，得出量化的数据，使专家判断更具科学性。

3.2 老年认知症护理员核心能力指标体系具有可靠性 本研究以老年认知症护理员核心能力为焦点，采用行为事件访谈法探讨护理员的工作技能要求，同时量性研究德尔菲法专家审核护理员的核心能力指标建构，质性与量性相结合的混合研究方法，从不同的角度获取核心能力特征，从而制定老年认知症护理员核心能力指标体系。本研究遴选的专家来自全国8 个省市21 所三级甲等医院、医科院校及养老院，具有丰富的临床经验和较高的学术造诣，对老年认知症护理有深度理解，能客观地为构建指标体系提出可靠的意见。专家咨询结果的可靠性主要以专家积极性、权威性、肯德尔协调系数来衡量。2 轮问卷的回收率分别为100%和88%，且超过半数的专家对研究提出了多项建设性意见，表明专家积极性较高。2 轮的权威系数均高于0.8，表明专家有较高权威性[16]。2 轮专家意见肯德尔协调系数经一致性检验，均P<0.001，表明专家的评价结果具有较好的一致性，专家咨询结果可靠。

3.3 老年认知症护理员核心能力指标重要性分析本研究通过2 轮专家咨询对老年认知症护理员核心能力指标体系各级指标权重进行构建。一级指标权重排序依次为专业技能、综合素养、理论知识。专业技能和综合素养的权重均排在第1 位，这与老年认知症护理员的职业特点是契合的，老年认知症护理员作为实用型人才，熟练的专业技能及综合素养是其必备的职业素质，也是其最重要、最基本的核心能力。对于专业技能以下的二级指标，权重排序依次为安全照护技能、生活照护技能、基础照护技能、评估与照护计划、认知精神心理照护、康复照护技能。其中安全照护技能排在第1 位，康复照护技能排在最后，说明老年认知症护理员与传统的养老护理员相比，专业技能要求有所不同[10]。老年认知症患者由于神经退行性病变、脑血管病变等表现为记忆障碍、失语、失用、失认及视空间技能损害[8]，需要老年认知症护理员在照护老人时注重老人安全照护，防止老人意外走失、噎食、误吸并掌握专业的急救技能。综合素养以下的二级指标中，权重排序依次为职业素养、综合能力和人文素养，职业素养是老年认知症护理员需要具备的最基本素养，同时也是从事任何养老服务行业人员所需要具备的素质。尽管理论知识排在最后1 位，但同样也是老年认知症护理员核心能力的重要组成部分。