舌骨水平位甲状腺癌误诊一例

鞠晗，谢晓峰，张治军，施陈燕，孙茹，董雪林，滕磊

上海中医药大学附属曙光医院耳鼻喉科，上海 201203

甲状腺癌中以乳头状癌最常见，是一种恶性程度相对较低且好发于任何年龄段的甲状腺恶性病变。甲状腺组织于胚胎时期残留于甲状舌骨后续发生恶变，此情况在耳鼻喉头颈外科临床上极为罕见，极易发生漏诊漏治甚至误诊。现将1例甲状腺乳头状癌误诊为甲状舌骨囊肿病例加以报道，并查阅相关文献进行分析讨论，加强医务人员对本病的辨识能力。

1 病例简介

1.1 临床资料 彭某，女性，31 岁，因“颈部正中无痛性包块2 个月余”于2020 年5 月30日入院。患者2 个月前无意中发现颈部正中有一红枣大小包块，近期缓慢增大，触之无疼痛，皮肤无破溃等其他不适，初步诊断为甲状舌管囊肿。经专科检查：颈部舌甲膜水平正中处见一半圆形隆起肿物，触诊大小约3.0 cm×3.1 cm×1.6 cm，皮色皮温均正常，触及活动度好，无压痛，质地中等，边界清楚，随吞咽上下运动，双侧甲状腺及浅表淋巴结未触及明显异常肿大。辅助检查：颈部CT 提示舌骨左侧下方似囊性病变，囊体中可见到明显散在高密度影(图1)。甲状腺彩超结果示：舌骨区囊实混合性占位。余检查均未见明显异常。结合相关辅检及临床均提示为甲状舌管囊肿，故术前未行细针穿刺活检，于2020 年6 月2 日全麻无菌条件下行甲舌囊肿切除治疗。具体术中所见如下：术中切开囊肿，其内容物为淡黄色清淡分泌物流出，囊液内混有颗粒状结晶物，囊壁与舌骨黏连术中连同切除部分舌骨及囊袋组织，然后缝合创口，无菌包扎，随即将结节样肿物标本送至病理科进一步检验，后予以抗感染等治疗，伤口愈合良好并出院。术后随访恢复良好。

图1 CT示囊体中可见到明显散在高密度影Figure 1 CT showed high density shadow in the cyst body

1.2 方法 切除囊肿标本经4%中性甲醛固定，常规脱水、石蜡包埋、切片，常规HE 染色。免疫组化染色采用EnVision两步法。

1.3 术后病理结果

1.3.1 巨检 送检结节状肿物1个，1.2 cm×2.0 cm×1.0 cm大小，呈囊性，内含灰白色物、肿瘤表面附灰红色组织一块，大小1.7 cm×1.0 cm×0.3 cm，表面欠光滑。

1.3.2 镜检 囊壁内衬复层鳞状上皮(图2)，囊壁突处癌细胞呈复杂的乳头状分布排列(图3)。

图2 HE×40倍，舌管组织内含灰白色物肿瘤表面附灰红色Figure 2 Tumor in the lingual duct tissue was gray-white, with the surface in gray-red(HE,×40)

1.3.3 免疫组化 肿瘤细胞CK19、Gal-3、TTF1、Gal3、Ki67均(+)(图4、图5)，CD56、TPO(-)。

图4 HE×200倍，瘤细胞CK19(+)EnVision法Figure 4 EnVision method of tumor cell CK19(+)(HE,×200)

图5 HE×200倍，瘤细胞Gal-3(+)EnVision法Figure 5 EnVision method of tumor cells Gal-3(+)(HE,×200)

1.3.4 病理诊断 甲状腺乳头状癌。

2 讨论

甲状腺乳头状癌为甲状腺恶性病变最常见的病理类型[1]，特点为生长缓慢，恶性程度低，具有一定家族史，好发于中青年人群且女性高于男性。经流行病统计学研究可见近十年间，全国每年新增该病发病人数呈持续上升趋势。组织学分类可将其分为经典型、滤泡亚型、高细胞亚型等多个亚型[2-3]。甲状腺恶性病变的特点为肿块呈渐进性增大，质地硬，吞咽移动度减小，有时出现压迫气管、食管、神经等，使其移位变形、压迫可出现相应临床症状，可存在颈部淋巴转移征。

甲状舌管囊肿多为甲状腺先天性异常所致[4]，一般恶变率不高，内容物为胶状。表现为一个盲管结构，常可以伴有囊性扩张，当囊性改变突出时，这种异常被称为甲状舌管囊肿。甲状舌管囊肿通常位于颈部中线舌骨的部位，显微镜下，囊肿内衬假复层纤毛或鳞状上皮，TTF-1呈阳性，而甲状腺球蛋白呈阴性邻近的间质中常见黏液腺体和甲状腺滤泡。继发性炎症很常见，大多数病例在儿童期就出现临床表现。正常情况下甲状舌管在胚胎发育的六至七周可自然消失，少数也存在不消失的可能性，随时间推移可扩大形成囊肿[5]。然而，甲状舌管癌十分罕见，大多数为术后病理确诊，少数源于术前穿刺活检。

对于甲状舌管内存在恶性肿瘤这一现象，考虑甲状舌管与甲状腺在胚胎时期存在一定关联性[6]。追其主要来源，甲状舌管内存在甲状腺组织，甲状舌管经长期炎性刺激致使病情恶化出现甲状腺恶性病变波及其中。至于是否基于原发临近器官，如甲状腺的癌转移至甲状舌管，还存在争议。有学者认为，甲状舌管本身可以为甲状腺乳头状癌的转移提供良好的途径，甲状腺乳头状癌可能在其自身的甲状腺组织癌变未被检测到的情况下转移到甲状舌管。而大多数学者更支持甲状舌管内的甲状腺乳头状癌是起源于甲状舌管内的残留组织的观点[7]。与此同时也不能排除异位甲状腺恶变的可能，异位甲状腺组织是在胚胎发育期受到干扰而偏离正常甲状腺位置且发病罕见[8-9]。但结合该患者发病情况及历年甲状腺彩超体检史均未见明显异常之处。通过术前CT发现在囊体中可见到明显散在高密度影，起初认为存在胆固醇结晶所形成的钙化斑；术中切开囊肿发现内容物为淡黄色清淡分泌物，内夹杂颗粒状结晶物，考虑可能与术前CT中所见高密度影存在关联性。查阅文献可见针对此现象研究发现，由于甲状腺组织含碘量高及血运丰富等特点在影像学中表现出明显强化灶，同时甲状腺癌生长具有浸润性、不均匀、形态不规则等，故甲状腺癌常表现出钙化特征，结合影像学可发现甲状腺恶性肿物中有细沙粒样钙化者应首先考虑甲状腺乳头状癌可能，其影像学常表现为典型砂粒体。故有“细沙粒样钙化”征象[10]，术中组织切下后经病理学检测已证实该结论。结合相关检查分析，甲状腺彩超未见明显恶性病变，可见甲状腺恶性肿瘤通过淋巴途径转移进入甲状舌骨这一特征不明显，因此考虑可能与原发甲状舌管内部残留甲状腺相关组织有关联。

综上所述，对舌骨水平位的包块患者均应考虑是否存在甲状腺疾病的可能[11]。查阅外文文献可见当甲状舌管或甲状腺组织质地、形态近期有异常变化以后长期接触放射源人群需高度警惕[12]。高危人群入院后应系统详细地完善相关诊疗，从而避免因误诊漏诊而造成的严重后果，要做到早诊断、早治疗，从而提高患者生存质量。对于未发现颈部淋巴结肿大者可不必做颈淋巴结清扫。由于甲状腺乳头状癌预后较好，十年内生存率在95%以上，本研究对此病例连续随访超过一年，患者一般情况良好，未出现复发或转移。为求对舌骨水平位或甲状腺肿瘤病例的缜密性诊治，耳鼻喉头颈外科医生必须足够重视，相关术前辅助检查需完善以增加诊断准确性[13]。后续可根据具体情况选择手术配合系统内分泌治疗、放疗等，必要时可再次手术治疗。