经皮椎间孔镜下TESSYS术治疗单节段钙化型腰椎间盘突出症疗效观察

李媛媛，祝盼盼，肖杰，李芳，郭强

1.河南省直第三人民医院椎间盘病科，河南 郑州 450000；

2.郑州大学第一附属医院骨科，河南 郑州 450000；

3.郑州市中心医院骨科，河南 郑州 450007

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)为脊柱退行性病变常见类型，突出髓核可对神经根造成刺激或压迫，导致腰腿疼痛，降低腰椎功能[1-2]。大部分轻度LDH保守治疗后症状可显著减轻，但对伴钙化且病程较长患者推荐行手术治疗[3]。椎板开窗髓核摘除术(fenestration discectomy，FD)虽能有效摘除髓核，消除神经压迫，但需对局部肌肉进行广泛剥离、牵拉时间长，创伤较大，术后易遗留慢性腰背部疼痛[4]。近年来，椎间孔镜下经椎间孔脊柱内镜系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)手术是一种新型的微创术式，具有创伤小、术后恢复块等优势，通过微创孔镜技术对压迫的神经根进行松解，且不会损伤周围的椎体，减少手术创伤，可有效缓解突出的椎间盘对脊髓和腰椎神经的压迫，重建腰椎脊柱的稳定性，改善腰椎和脊髓功能，疗效较好[5]。本研究旨在比较椎间孔镜下TESSYS 术和FD 术治疗单节段钙化型LDH患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年1 月至2021年12 月河南省直第三人民医院收治且符合以下纳入和排除标准的105 例单节段钙化型LDH 患者的临床诊治资料。纳入标准：(1)临床诊治资料完整者；(2)均符合LDH诊断标准[6]，经CT、X线片、MRI等影像学检查证实为钙化型LDH；(3)均为单节段病变；(4)经药物、康复训练保守治疗3 个月，症状改善不显著；(5)具有手术指征，且患者签署同意书。排除标准：(1)由于腰椎结核、感染、肿瘤与其他非椎间盘疾病导致的腰腿痛者；(2)合并重度骨质疏松症、严重骨软化症者；(3)重要脏器发生器质性病变者；(4)存在严重脊柱侧凸与先天性畸形者；(5)合并凝血功能、认知功能障碍者。根据治疗术式不同将患者分为TESSYS 术组53 例和FD术组52 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经过医院伦理委员会审批。

表1 两组患者的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups [, n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups [, n(%)]

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1.2 手术方法

1.2.1 TESSYS术组 该组患者采用经皮椎间孔镜下TESSYS 术。具体方法：俯卧位，局部麻醉，采取穿刺；采用C型臂X线机准确定位突出椎间盘，确认突出的位置、脊髓的高度和椎间孔的大小。穿刺针定位后，逐级插入套管；置入椎间孔镜，以磨钻去除压迫神经钙化灶，采用髓核钳将突出的髓核进行摘除，采用一次性等离子刀对开窗处进行电凝止血处理，使撕裂的纤维环形成皱缩；检查确认未见活动性出血且神经根得到有效减压松懈后，吸出术区残余水分，撤出工作通道，置引流管，包扎固定。

1.2.2 FD 术组 该组患者采用椎板开窗髓核摘除术。具体方法：俯卧位，全身麻醉；C 型臂X 线机进行透视，明确病变节段，以突出髓核节段作为中心点，腰椎后正中行4~5 cm纵形切口，将皮肤、皮下组织、背部筋膜依次切开，以骨膜剥离子分离横竖肌，而后应用半椎板拉钩牵开，彻底显露突出椎间隙椎板与关节突关节，以咬骨钳将部分椎板咬除，形成1.5 cm×1.5 cm骨窗，游离并切除黄韧带，采用神经根拉钩将神经根牵开，充分暴露突出的椎间盘，采用尖刀将后纵韧带切开，并用髓核钳摘除髓核组织，明确神经根已实现有效减压松解后，常规方式置引流管，逐层缝合切口，并进行固定包扎。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 (1)围术期指标：比较两组患者术中出血量、切口长度、手术用时、术后首次下床时间、住院时间。(2)炎性反应和氧化应激反应指标：术前、术后1 d、术后3 d，采集两组患者空腹静脉血样6 mL，3 000 r/min离心离心10 min(离心半径10 cm)，提取上层的血清，置于-80℃冰箱中冻存待检；应用酶联免疫吸附法测定患者血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)、IL-6水平，放射免疫沉淀法检测患者血清谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平。(3)胫总神经、腓总神经潜伏期(DL)、传导速度(NCV)：术前、术后1个月和3个月，应用肌电图检测仪(生产厂家：上海涵飞医疗器械有限公司，型号：NDI-092)测定胫总神经和腓总神经的DL、NCV。(4)腰椎功能和疼痛程度：术前，术后3 个月、6 个月和12 个月，采用Oswestry 功能障碍指数(ODI)[7]评价腰椎功能障碍程度，总分值0~100 分，分值越低，腰椎功能障碍程度越低；视觉模拟评分表(VAS)[8]评价患者的疼痛程度，总分0~10 分，分值越低，疼痛程度越轻。(5)术后并发症：比较两组患者术后并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0 统计软件分析数据。计量资料符合正态分布且方差齐，以均数±标准差()表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，多个时间点的组间比较采用重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期手术有关指标比较 TESSYS术组患者术中出血量明显低于FD 术组，切口长度明显小于FD 术组，手术用时、术后首次下床时间、住院时间明显短于FD 术组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期手术有关指标比较()Table 2 Comparison of perioperative operation related indexes between the two groups()

表2 两组患者围术期手术有关指标比较()Table 2 Comparison of perioperative operation related indexes between the two groups()

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2.2 两组患者不同时间点的炎症反应指标比较 两组患者TNF-α、IL-10、IL-6 水平的时间、时间·组间、组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1 d、3 d，两组患者的血清TNF-α、IL-10、IL-6 水平均呈先升高后下降的趋势，但TESSYS 术组患者的血清TNF-α、IL-10、IL-6 水平波动小于FD术组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时间点的炎症反应指标比较(，pg/mL)Table 3 Comparison of inflammatory reaction indexes between the two groups at different time points(,pg/mL)

表3 两组患者不同时间点的炎症反应指标比较(，pg/mL)Table 3 Comparison of inflammatory reaction indexes between the two groups at different time points(,pg/mL)

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2.3 两组患者不同时间点氧化应激反应指标比较 两组患者血清MDA、SOD、GSH-Px 水平的时间、时间·组间、组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1 d、3 d，两组患者的血清MDA水平呈现先升高后降低的趋势，而SOD、GSH-Px水平呈现先降低后升高的趋势，且TESSYS 术组患者的血清MDA、SOD、GSH-Px 水平波动小于FD 术组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者不同时间点氧化应激反应指标比较()Table 4 Comparison of oxidative stress response indexes between the two groups at different time points()

表4 两组患者不同时间点氧化应激反应指标比较()Table 4 Comparison of oxidative stress response indexes between the two groups at different time points()

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2.4 两组患者不同时间点胫总神经和腓总神经的DL、NCV 比较 两组患者胫总神经和腓总神经DL、NCV的时间、时间·组间、组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1 个月、3 个月，两组患者的胫总神经和腓总神经的DL 呈逐渐降低趋势，NCV 呈逐渐升高趋势，且TESSYS 术组患者的胫总神经和腓总神经的DL、NCV 改善程度高于FD 术组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5和表6。

表5 两组患者不同时间点胫总神经DL、NCV比较()Table 5 Comparison of DL and NCV of common tibial nerve between the two groups at different time points()

表5 两组患者不同时间点胫总神经DL、NCV比较()Table 5 Comparison of DL and NCV of common tibial nerve between the two groups at different time points()

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表6 两组患者不同时间点腓总神经DL、NCV比较()Table 6 Comparison of DL and NCV of common peroneal nerve between the two groups at different time points()

表6 两组患者不同时间点腓总神经DL、NCV比较()Table 6 Comparison of DL and NCV of common peroneal nerve between the two groups at different time points()

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2.5 两组患者不同时间点的ODI、VAS 评分比较 两组患者ODI、VAS 评分的时间、时间·组间、组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3 个月、6个月、12个月，两组患者ODI、VAS评分均呈逐渐降低趋势，且TESSYS术组患者的ODI、VAS评分降低幅度大于FD术组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表7 两组患者不同时间点的ODI、VAS评分比较(，分)Table 7 Comparison of ODI and VAS scores between the two groups at different time points(,points)

表7 两组患者不同时间点的ODI、VAS评分比较(，分)Table 7 Comparison of ODI and VAS scores between the two groups at different time points(,points)

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2.6 两组患者术后并发症比较 TESSYS 术组患者术后并发症发生率为3.77%，明显低于FD术组的17.31%，差异有统计学意义(χ2=5.126，P=0.024<0.05)，见表8。

表8 两组患者术后并发症比较(例)Table 8 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

2.7 TESSYS 术组典型病例 患者男性，49 岁，入院后确诊为单节段钙化型LDH，病变节段为L4~L5，采取经皮椎间孔镜髓核摘除术，术后症状显著缓解，腰椎功能明显改善，典型图片见图1。

图1 TESSYS术组典型病例图片Figure 1 Typical cases in TESSYS operation group

3 讨论

LDH 好发于男性，病因可能与椎间盘病变、腰骶部外伤、先天性发育异常、遗传等多种因素有关，对保守治疗无效的LDH患者，可采取外科手术摘除突出髓核、消除神经根压迫，以改善患者临床症状[9-10]。但常规外科手术需对局部肌肉进行广泛剥离、牵拉时间长，手术创伤较大，术后恢复慢，并发症较多，影响腰椎功能恢复效果。

本研究比较椎间孔镜下TESSYS 术和FD 术治疗单节段钙化型LDH患者的临床疗效，结果显示，TESSYS 术组患者术中出血量明显低于FD 术组，切口长度明显小于FD 术组，手术用时、术后首次下床时间、住院时间明显短于FD术组，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3 个月、6 个月、12 个月，两组患者的ODI、VAS 评分均呈逐渐减少趋势，且TESSYS 术组ODI、VAS 评分降低幅度大于FD 术组，差异均有统计学意义(P<0.05)；TESSYS 术组术后并发症发生率低于FD术组，差异均有统计学意义(P<0.05)。与郑笑臣等[11]研究结果一致，表明椎间孔镜下TESSYS 术治疗可减轻手术创伤和术后疼痛程度，改善腰椎功能，减少并发症。分析原因可能为，FD术手术切口较大，术中为了有效暴露术野还会牵拉与剥离椎旁肌肉，导致术中出血量较多，且术后易出现肌肉损伤、瘢痕黏连与纤维化等改变，遗留腰背疼痛，不利于脊柱稳定性，同时还易发生切口感染、神经根损伤、脑脊液漏等并发症，影响患者预后[12-13]。而椎间孔镜下TESSYS术为微创手术，手术切口较小，且在椎间孔镜下能清晰探查椎间盘损伤部位、程度，在椎间孔镜直视下摘除突出髓核，不需破坏椎板与小关节突，且无需剥离后方韧带与肌肉，缩短了术中操作时间，最大程度上维持了脊柱的稳定性，减轻手术创伤，降低术后腰骶部疼痛、脊柱失稳、切口感染、神经根损伤等情况发生风险；手术可于局麻下进行，术中患者保持清醒，具有较高的安全性；对椎管中的结构影响小，有利于防止术后神经根、硬膜与附近组织产生严重黏连，改善患者预后情况[14-15]。

手术创伤可引发机体炎症因子、氧化应激等内环境指标改变，通过测定其表达可更客观反映手术对机体造成的影响[16]。TNF-α、IL-10、IL-6均为炎症因子，是机体防御反应重要调节因子，与手术创伤反应密切相关，是术后组织损伤重要标志物[17-18]。MDA、SOD、GSH-Px 为氧化应激指标，机体出现氧化应激反应时会不断形成的活性氧可与蛋白质、脂质反应，产生MDA等氧化产物，同时，SOD、GSH-Px 等抗氧化酶于清除活性氧过程中会不断被消耗[19]。本研究结果显示，术后1 d、3 d，两组血清TNF-α、IL-10、IL-6、MDA水平均呈先升高后降低的趋势，而SOD、GSH-Px水平呈现先降低后升高的趋势，但TESSYS 术组血清TNF-α、IL-10、IL-6、MDA、SOD、GSH-Px水平波动小于FD 术组，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明椎间孔镜下TESSYS术治疗单节段钙化型LDH患者，可有效减轻机体炎症与氧化应激反应，手术创伤较小，有助于术后快速康复。可能是因为，椎间孔镜下TESSYS 术可通过微创孔镜技术对压迫的神经根进行松解，无需对局部肌肉进行广泛剥离、牵拉，不会损伤周围的椎体，减少手术创伤，进而机体的炎性反应与氧化应激反应较轻。

LDH 对脊髓造成的压迫与手术创伤均会对机体脊髓功能造成损伤，可通过肌电图测定患者术后胫总神经和腓总神经的DL、NCV 验证神经传导功能和脊髓功能恢复情况，DL 越短，NCV 越快，表明神经传导功能与脊髓功能越好[20]。本研究结果显示，术后1 个月、3 个月，两组胫总神经和腓总神经的DL 呈逐渐降低趋势，NCV 呈逐渐升高趋势，且TESSYS 术组胫总神经和腓总神经的DL、NCV改善程度高于FD术组，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明椎间孔镜下TESSYS术更有助于神经传导速度、脊髓功能的恢复。分析原因为，虽两种术式均能解除脊髓压迫，但椎间孔镜下TESSYS术术中创伤更轻，手术操作对脊髓损伤的更小，因此术后神经传导速度、脊髓功能的恢复更快。

综上，经皮椎间孔镜下TESSYS 术应用于单节段钙化型LDH患者可减少手术创伤，减轻机体的炎性和氧化应激反应，提高神经传导速度，促进脊髓功能及腰椎功能的恢复，减轻疼痛程度，减少并发症的发生，安全有效，值得临床推广应用。