孙虹教授治疗进行性色素性紫癜性皮病病案举隅

徐 敏，郭 芹，唐江丽，孙 虹

（云南省中医医院皮肤科，云南 昆明 650021）

进行性色素性紫癜性皮病，又称Schamberg 病，其多见于青壮年男性，是一种由毛细血管炎引起的红细胞外渗和含铁血黄素沉积的疾病［1］。皮损多见于胫前及踝周，典型临床表现为针尖大小的红色瘀点，融合成片，呈辣椒粉样外观。病程慢性，患者无自觉症状或伴轻度瘙痒。本病易反复发作，影响患者皮肤的美观。

现代医学对于进行性色素性紫癜性皮病的病因及发病机制尚未完全阐明，目前认为其病因可能与药物、静脉高压、食物因素等密切相关［2］。西医对于本病目前无理想的治疗方法，临床上常以少量口服或局部外用糖皮质激素、口服维生素C 等为主，停药后容易复发［3］。中医历史悠久，采用辨证论治、病证结合的方法，对于改善皮损症状、降低复发率等有一定的优势。孙虹教授系云南省名中医，硕士研究生导师，师从刘复兴教授，从事中医皮肤病诊疗工作30 余年，具有丰富的临床工作经验。笔者有幸拜入其门，现将孙教授治疗进行性色素性紫癜性皮病的经验总结如下。

1 病因病机

进行性色素性紫癜性皮病属于色素性紫癜性皮病的其中一种亚型，尚无确切的中医病名，统属于中医“紫癜”“血风疮”“血疳”“斑疹”等范畴。古代医家对于紫癜病的病因病机论述颇多，主要认为与“风、热、毒、瘀、虚”相关。《外科启玄》曰：“血风疮，此疮多在两小腿里外，上至膝，下至踝骨，乃血受风邪而生也……”，认为本病多因外感风邪，郁于血分而发；《证治汇补》中提到“热则伤血，血热不散……出于肌肤而为斑”，认为热伤血络是本病发生的主要原因。元代朱丹溪《丹溪心法》云：“伤寒发斑有四，惟温毒发斑至重”，阐明毒邪与本病关系甚是紧密。王清任《医林改错》中提到：“紫癜风，血瘀于皮里”，认为本病的发生与瘀血有关。《景岳全书·血证》云：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄”，阐明脾运失健，气虚不能摄血可发为此病。

孙虹教授归纳总结前人经验，结合自己在临床工作中所诊治的病例，认为本病的病因无外乎内外两因，外感风热之邪或湿热之邪，内伤五脏之气以致脏腑气血功能失调。患者素体血热蕴盛，又外感风邪，风热与血热相博，迫血妄行，外溢肌肤而成紫斑；或外有湿热之邪侵袭，热邪熏灼营血，血不行经，溢于脉外而发为斑疹；热邪可熬血成瘀，瘀血郁结也可蕴热化毒，形成瘀热，湿、热、瘀三邪相兼，故本病反复难愈。或因素体虚弱或久病耗伤气血，脾气虚不能摄血，统摄无权，血不归经，溢于脉外，凝滞成斑。在本病的发病过程中，瘀血既是病理产物，又是致病因素，贯穿始终，可致本病进一步发展。

2 内治特点

孙虹教授根据多年临床经验主要将进行性色素性紫癜性皮病分为风热伤络型、湿热瘀阻型、脾虚失摄型三型。风热伤络型主要表现为起病较急，紫癜色泽鲜红，新疹不断，大小不一，或伴痒感，可伴有发热微恶风寒、口干、咽痛等症，舌质红，苔薄白，脉浮数；治以疏风清热，凉血散瘀，孙教授常选用刘老自拟贯防汤加减。常用药物有贯众、防风、重楼、粉葛、前胡、板蓝根、桔梗等。湿热瘀阻型主要表现为紫癜以下肢为重，颜色紫红，渐渐转为黯紫色，可伴有局部灼热、胃纳不香等症，舌红，苔薄黄或黄腻，脉滑数；治以清热利湿，祛瘀通络，方选三妙散加减。常用药物有黄柏、薏苡仁、牛膝、忍冬藤、紫草、茜草、仙鹤草、地黄等。脾虚失摄型主要表现为病程日久或反复发作，紫癜色暗，皮肤干燥，可伴有食少、面色萎黄、神疲乏力等症，舌淡，苔白，脉沉细；治以健脾益气，养血摄血，方选归脾汤加减。常用药物有白术、当归、茯苓、太子参、槐花、黄芪等。孙虹教授认为血管炎性皮肤病多从血论治，多以清热凉血法、益气活血法治之，并根据患者症状随方加减，如咽痛者，加桔梗、大青叶；关节肿痛者，加虎杖、伸筋草；大便干者，加秦艽、郁李仁；食少者，加木香、砂仁。

3 外治特点

清代吴师机《理瀹骈文》云：“外治之理，即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”提出外治和内治一样需要辨证施治，只是给药的途径有所不同。孙虹教授认为外治法是皮病的一种特色治疗方法，药物透皮吸收，直达病所，有良好的局部疗效，可根据患者皮损情况，选择本院自制消炎止痒散、润肤止痒散、祛风止痒散、紫连膏、四黄软膏等外用药，并配合穴位贴敷、耳针、拔罐、针灸、放血疗法等中医综合辅助治疗，内外合治，以提高临床疗效。

4 病案举隅

患者高某，男，51 岁，因“双下肢瘀点、瘀斑2 月余”于2021 年12 月2 日初诊。患者诉2 月前无明显诱因双下肢出现瘀点、瘀斑，色红，无瘙痒疼痛，未行特殊处理，后皮疹逐渐增多，伴轻微瘙痒，遂至孙教授门诊就诊。刻下症见：双下肢泛发瘀斑、瘀点，抚之不碍手，压之不褪色，呈暗红色，以双小腿伸侧为重，双下肢胫前局部破溃结痂，皮肤干燥，轻微瘙痒，偶感双膝关节疼痛，口干，无腹痛腹泻，无呕吐，无粘液血便，纳眠可，大便3—4 次/日，量少，质稍稀，小便正常。查咽无充血，双侧扁桃体无肿大。舌红，苔白腻有裂纹，舌底脉络迂曲，脉细。完善血常规、尿常规正常。西医诊断：进行性色素性紫癜性皮病。中医诊断为紫癜病，辨证属湿热瘀阻证，治宜清热利湿，凉血止血活血。处方：三妙散加减（黄柏15g，薏苡仁30g，牛膝30g，紫草15g，仙鹤草30g，墨旱莲30g，茜草30g，忍冬藤30g，鸡血藤30g，陈皮10g，苍术15g，厚朴15g，甘草10g），3 剂，水煎服，日服2 次，2 日1 剂。外用药：将院内消炎止痒散、润肤止痒散各一包放入纱布中，用沸水冲泡，微温时加入100mL 黑色陈醋，混匀后直接在盆中浸泡患处或用毛巾浸透湿敷，每次15—20min，每天2次。并配合双耳尖放血疗法（局部常规消毒，用三棱针直刺双耳尖放出少量血液，刺毕用消毒棉球按压针孔）。嘱患者避免久站久立，剧烈运动。

2021 年12 月9 日二诊，患者服药后双下肢瘀斑、瘀点仍存，颜色变淡，无新发皮疹，无瘙痒，纳眠可，二便调。舌红，苔微腻有裂纹，舌底脉络迂曲，脉细。继予清热利湿，凉血止血活血为法，效不更方，原方继续服用3 剂，并配合院内消炎止痒散、润肤止痒散外洗。

2021 年12 月16 日三诊，患者诉无新起皮疹，双下肢瘀点、瘀斑已大部分消退，无瘙痒，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白有裂纹，舌底脉络迂曲，脉细。考虑现证湿热已退，以寒邪凝滞经络，瘀血阻滞为主，拟温经散寒、养血通脉，更方补阳还五汤合当归四逆汤加减：黄芪30g，白芍30g，川芎15g，当归15g，水蛭5g，桃仁15g，红花10g，桂枝15g，灯盏细辛5g，甘草10g，通草10g，干姜10g，大枣10g。3 剂，水煎服，日服2 次，2 日1 剂。随访3 月无新发皮疹。

按语：本案患者因禀赋不耐，水湿内生，湿性趋下，兼加热邪，故双下肢出现瘀点、瘀斑，结合患者病程及舌脉象，孙虹教授认为此患者初诊时为急性发病，多以湿热为主，辨证为湿热瘀阻证，选用三妙散加减以清热利湿，凉血止血活血。方中黄柏清热燥湿，薏苡仁利湿健脾，共奏清热利湿护胃之效；紫草性寒，凉血活血，解毒透疹消斑，长于清血分之热邪；茜草凉血止血，活血祛瘀，墨旱莲滋阴益肾，共行清热凉血滋阴之效；仙鹤草益气止血，牛膝引药下行，两药相合以引药达于患处；忍冬藤、鸡血藤共为藤类药物，以增通络活血之效；厚朴、陈皮行气燥湿，苍术善燥化中焦之湿；甘草调和诸药。全方性寒，既有凉血之品，又有益气之药，共奏清热利湿，凉血止血活血之效。二诊时患者皮损、瘙痒较前改善，提示邪以祛半，继守前方清热利湿，凉血止血活血之基本思想，效不更方。三诊时患者皮疹已大部分消退，提示邪气基本已祛，且上方皆为寒凉之品，并结合患者舌脉象，考虑其正气恐有受损，故以补阳还五汤合当归四逆汤加减以温经散寒、养血通脉以固疗效。

5 小结

进行性色素性紫癜性皮病病程慢性，易反复发作，中医治疗疗效确切，副作用小，具有独特的优势。孙虹教授在临床工作中首重辨证，证病结合，分型论治，灵活运用清热凉血药、活血散瘀药，在临床中获得良好效果，故笔者将孙教授治疗进行性色素性紫癜性皮病的经验总结分享，为临床医生治疗本病时遣方用药提供新的思路和参考。