腋臭的发病机制及治疗进展

张秋蕊，赵晓琼，高 飞，金以超

（1.昆明理工大学医学院，云南 昆明 650500；2.云南省第一人民医院，云南 昆明 650034）

腋臭（axillary osmidrosis，AO）多发生于青中年人群中，主要表现为腋下异味伴多汗，夏季和运动后更明显，一般不影响健康，但其可能导致部分正值青春期的患者进入逃避外出及运动，压抑自我而变得孤僻的恶性循环，久治不愈的患者也可能变得自卑内向、敏感脆弱［1］。探明腋臭的发病机制，寻求有效根治且能达到美容要求的治疗方法，是亟待解决的问题。

1 腋臭的产生机制

虽然腋臭的形成机制尚被未完全阐明，但目前的研究表明其是细菌与腋窝顶泌汗腺分泌物相互作用产生的一种生理状态，而顶泌汗腺的数量和密度、（E）-3-甲基-2-己烯酸（E-3-methyl-2-hexenoic acid，E-3M2H）的分泌，以及耳耵聍的类型等都与人类ATP 结合盒C11（ATP binding cassette C11，ABCC11）基因密切相关［2-4］。

1.1 基因与遗传 患者多有家族史，气味强度也存在一定的种族差异。研究发现，80%—95%的东亚人缺乏产生强烈体味的基因［5］。越来越多的证据表明腋臭的发病与ABCC11 基因的多态性位点538G/A（rs17822931）联系密切，其影响顶泌腺的发育，决定顶泌腺的分泌表型，可使顶泌汗液及腋臭的前体化合物过量产生，导致腋臭和湿性耳耵聍。已发现腋臭患者多携带G 等位基因且伴湿性耳耵聍，而正常人多为AA 型伴干性耳耵聍。此外，ABCC11 基因538G/A的等位基因频率在不同种族间也表现出广泛差异，这与不同人种气味水平不同的表现一致［6-8］。近来有研究提出，HLA 基因分型与腋臭也存在一定相关性［2］。然而，腋臭的特征性臭味物质不会因ABCC11 基因分型而严格不同，rs17822931 中的单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）还影响腋窝微生物群的组成。Harker 等［9］研究发现AA 型的气味强度虽明显低于GA 或GG 基因型，但仍产生可感知的腋臭水平。这也许可以用支链和直链酸在3 种基因型中具有相同的流行率来解释，而AA 腋下菌群的相对丰度及其代谢产物量都显著低于带G基因者。此外，ABCC11 基因SNP 还与气味前体分子结合蛋白载脂蛋白D（apolipoprotein D，ApoD）表达的下调有关，研究发现携带G 等位基因的患者ApoD mRNA 的表达更高［10］，而当G →A 时，ApoD 则有所下调，这提示ABCC11 基因可能通过影响ApoD 的表达而影响气味水平。

1.2 组织学与微生物 人体的汗腺可分为小汗腺（即外泌汗腺）和大汗腺（即顶泌汗腺），小汗腺负责调节体温，大汗腺连接毛囊排脂肪性汗。人体皮肤顶泌汗腺多分布于腋窝、乳晕、腹股沟等处的真皮网状层、浅脂肪层及两者交界区，在腋窝，多数大汗腺分布于腋毛区外1.0cm 的范围内，腋臭患者的腺体大小和腺管数目均为正常人的几倍［3］。腋窝菌群（主要是棒状杆菌、葡萄球菌和厌氧菌）将无臭的顶泌汗液转化为挥发性气味分子，达到或超过人的嗅觉阈值，即所谓的“腋臭”。有报告表明，棒状杆菌是引起腋臭的主要原因，且年龄、性别、种族均对腋下细菌组成有一定的影响［11］。腋臭气味由挥发性酸、类固醇、硫化物等共同组成，研究发现异味的主要贡献者是E-3M2H，而3-羟基-3-甲基己酸（3-hydroxy-3-methylhexanoic acid，HMHA）占数量优势［4］。顶泌腺分泌物结合蛋白（apocrine secretion odor-bindingprotein，ASOB）有ASOB1 和ASOB2 两种形式，其中ASOB2 与ApoD 高度同源［12］。腋臭患者顶泌汗腺细胞中ApoD 的含量是正常人的2 倍，ApoD 与大汗腺生成的E-3M2H 共价结合使其转运至皮肤表面，细菌产酶分解该复合物为单体，从而释放气味［3］。

1.3 腋臭的影响因素

1.3.1 性激素 腋臭普遍始于青春期，中年后逐渐减轻，女性发病以月经期和妊娠期较为明显，这提示性激素可能是影响腋臭水平的因素之一。实际上，顶泌汗腺在性成熟前多静止，青春期后因性激素的刺激而分泌活跃。有研究发现，雄激素受体（androgen receptor，AR）在顶泌腺中高表达，且核内和胞内的受体水平无显著性别差异，这表明大汗腺是雄激素的直接靶点，腋窝顶泌腺的激素调节可能类似于皮脂腺，即其分泌活性的调节通过雄激素作用于AR 实现［13］。Chen 等［14］发现腋臭患者中ApoD 和AR 的表达显著增加，雄激素与AR 结合后可通过激活JNK1信号通路刺激ApoD 表达，同时，JNK1 可促进AR的转录使ApoD 上调，这提示雄激素还可间接影响臭味水平。此外，Hu 等［15］提出雌激素受体β 基因rs1256061 位点的多态性与腋臭的发生有关，但相关机制还有待进一步研究。

1.3.2 神经因素 出汗是正常的生理反应，汗液的分泌受神经精神因素调控，外泌汗腺主要受交感胆碱能纤维支配，顶泌汗腺由交感胆碱能神经纤维及肾上腺素能纤维支配。神经冲动增多或腺体兴奋性增高可导致多汗，而汗液聚集为细菌提供了一个更适宜生长的环境，细菌快速增殖，单位时间内产生的气味前体物质增多，同时大量汗液使产物扩散，挥发性气味分子更易溢出，这可能是许多腋臭患者伴有多汗的原因［16］。局部注射肉毒毒素能阻断乙酰胆碱的释放，抑制汗腺分泌，从而直接和间接地降低腋臭水平。

1.3.3 饮食因素 一项早期研究称食用肉类对腋臭有负面影响，但后来有学者得出了相反的结论，这可能与摄入肉类食品的量有关，大量食用会产生负面效应，而适量食用可能起到一定的积极影响［17］。Fialová 等研究发现大蒜可降低细菌菌群密度导致腋窝气味强度降低［18］，这一研究结果与临床观察结论不一致，患者往往自诉食用大蒜和洋葱等食物后气味水平增加，这可能与其所含挥发性硫化物释放有关，因有关大蒜对腋臭的影响的研究不多，应待综合考虑更多研究结果后再下结论。

1.3.4 其他因素 夏季高温、体育运动等因素往往对臭味水平有放大作用。有研究发现，体重指数（body mass index，BMI）和血脂水平也与腋臭风险呈正相关。Zheng 等［19］研究了203 名腋臭患者，发现腋臭患者的BMI 和血脂检验值均显著高于正常对照组。此外，近年有研究发现血管紧张素Ⅱ受体2（angiotensin II receptor 2，Ang Ⅱ2R）在腋臭患者顶泌腺中的表达量高出正常人的7 倍以上，且随气味强度的增加和汗腺的分泌而增加，这提示Ang Ⅱ2R 可能与腋臭的发生相关［20］。

2 腋臭的非手术治疗

2.1 外用药物及遮掩剂 除臭剂和止汗剂通过其中所含的香料、止汗药、抗菌药等抑制汗腺分泌、吸附气味、消灭细菌来达到暂时掩盖或消除不良气味的目的，但长期使用可能会导致皮肤干燥或色素沉着，因而只适用于临时或短期遮掩气味。其未来的研究重点是寻找更可持续、更天然的药物，或利用生物技术合成新化合物［11］。

2.2 光电治疗

2.2.1 激光治疗 目前针对腋臭的CO2激光主要有点阵和超脉冲2 种模式。前者是用规则排列的多点红外光，以盖章的方式扫描气化毛囊组织。后者是用点状光斑逐个垂直烧灼、气化大汗腺。Nd：YAG 激光发射的光可选择性地被黑色素吸收，进而破坏大汗腺血供，对周围组织的辐射小，并发症风险较低，有人对腋臭患者行1444nm Nd：YAG激光真皮下凝固治疗，取得了良好的疗效。研究发现Nd：YAG 激光还可降低ApoD 和AR 蛋白的表达［12］。

2.2.2 电离子治疗 电离子治疗是将电针垂直插入毛囊，通过电场作用直接凝固和破坏大汗腺。但操作过程中无法精准把握插入深度，可能造成破坏过多或破坏不彻底。有Meta 分析显示，三者的疗效排序为：YAG 激光>CO2激光>电离子治疗［21］。

2.2.3 射频微针治疗 目前新兴的射频微针治疗可直达皮下，通过电热效应造成顶泌腺损伤，具有微创、治疗时间短、愈合快等优势，但由于其密度、深浅不易控制，容易造成遗漏，很难达到根治，同时还容易出现皮肤感觉异常等并发症。一项研究显示其在减轻异味、减少出汗的同时对腋毛的影响小于手术和微波治疗，可推荐给想保留腋毛的男性患者［22］。

2.2.4 微波治疗 微波是介于红外线和无线电波之间的中间波长的电磁波，微波治疗的设备选择性地加热富含水分的真皮和皮下组织交界面，而大汗腺在此层面尤为密集。Li 等［22］比较了手术、微针射频和微波的治疗疗效，发现此3 种疗法的客观有效率及复发率相似，手术治疗的主观有效率最合理，但并发症最多，微波治疗具有最佳的安全性。

2.3 注射治疗

2.3.1 A 型肉毒毒素注射 A 型肉毒毒素是一种神经毒素，由肉毒杆菌产生，其改善腋臭的机制可能如下：一是通过抑制突触前膜乙酰胆碱的释放使小汗腺去神经化，抑制小汗腺提供的潮湿环境从而间接降低腋臭水平；二是通过阻断胆碱能途径影响顶泌腺，使其萎缩、功能衰退，直接阻碍腋臭的发生［16］。肉毒毒素局部注射是目前推荐的一线非手术治疗方案，在青少年患者的长期随访中也被证实是安全有效的，有创伤小、起效快、副作用风险低、不影响工作等优点，缺点是维持时间短，需定期注射，但反复注射可能延长疗效［23，24］。

2.3.2 局部乙醇注射 局部注射乙醇可使细胞脱水、凝固坏死，既往用于肝细胞癌的局部消融，因其肿瘤消融率与切除率相似，临床上也可用来治疗腋臭［25］。但在实际应用中发现其并发症风险较大，目前较少使用。2.3.3 芍倍注射液治疗 芍倍注射液作为一种新型纯中药软化萎缩剂，最初用于治疗痔疮。该药可引起血管收缩、部分管腔闭合，同时使组织蛋白凝固，从而达到破坏大汗腺，减轻异味的目的。其主要活性成分芍药苷，也被证实能通过促进凋亡、自噬及活性氧生成抑制汗腺细胞增殖［26］。宋俊宏［27］将0.5%利多卡因和芍蓓注射液按1 ∶2 浓度配制15—20ml，加入1mg α-糜蛋白，于腋毛区行点状皮下注射，7 例中治愈6 例，症状明显改善1 例。此种新兴方法在多数患者中首次治疗即可获得良好疗效，且短期内未见明显并发症，但其远期疗效及并发症还有待进一步研究。

3 腋臭的手术治疗

3.1 腋窝皮肤梭形切除术 梭形切除也叫整块切除，是最早的手术疗法，即沿腋毛分布长轴梭形切除腋毛区皮肤及皮下组织，术后形成一直线状瘢痕，但术后可能出现瘢痕增生或挛缩产生牵拉，限制上肢的活动。后来出现了一些改良疗法，如梭形切除+Z 改形术和S 形皮瓣真皮层切除术，通过改变张力方向，减轻或避免了瘢痕对上肢的牵拉。

Hong 等［28］尝试了一种新技术，他们沿腋窝折痕设计宽度为3.5—4cm 的椭圆形切口线，作整体切除，用剪刀刮除两侧剩余腋毛区的真皮下区域，若腋毛区过长，则进行超声辅助吸脂，以消除残留的顶泌汗腺，获得了较高的满意度。

3.2 小切口大汗腺翻剪术 沿腋窝皱襞作一条约3cm 的切口，或在近上下缘的腋毛区内作两条约1.5cm的切口，锐性分离皮肤和皮下组织至腋毛区外1cm，翻剪皮下组织、顶泌腺和毛囊，直至无脂肪颗粒和完整毛囊，皮瓣呈青紫色。Hu 等［29］采用吸脂后小切口修剪的方法治疗了79 名患者，随访1—2 年后75例（94.9%）效果良好，4 例复发，93.7%的患者对一年后的结果感到满意。

3.3 微创剪刮术 在腋毛区作两个长约1cm的切口，分离皮下组织，用剪刀或刮匙清除皮下脂肪和汗腺组织。其优点是瘢痕小、恢复快；缺点是可视范围有限，易残留大汗腺致复发，还可能误伤腋部血管神经，或使皮片过薄而坏死。Xiong 等［30］选取腋皱襞下缘和手术范围最外缘作切口，不仅提高了剪除效率，还减少了血肿的形成。

3.4 微创吸刮术 肿胀麻醉后，在腋窝边缘作2 个微小的刺伤切口，进行钝性分离，以有效刮除和抽吸皮下组织。因在非直视下操作，使用此术式时应注意控制抽吸次数和时间，避免破坏术区血供。Yang 等［31］比较了浅表吸脂刮除术（LC）、皮下激光和微波治疗的疗效，发现LC 组的患者得到了良好改善，较其他组复发时间延长，但并发症风险较其他组大。

4 其他

王永翔等［32］对80 例患者采用微波、刮吸、搔刮三联术式治疗，治愈率为92.5%。这种复合微创术式弥补了单一及两联术式治疗层次和范围不全的缺点，治愈率高、恢复快、并发症低，为进一步改良手术方案提供了新思路。Wang 等［33］使用鼻内窥镜辅助抽吸切割器去除顶分泌汗腺，在可视化的条件下减少了不必要的组织损伤，能精确清除顶泌汗腺，但费用昂贵，对医生的技术要求较高。腋臭术后包扎方式是影响预后的重要因素之一。科学有效的包扎稳固、舒适、使局部受力均匀，有利于防止术后血肿、皮瓣坏死等并发症。李彦锋等［34］对腋臭术后患者依次采用打包加压包扎、3M 医用自粘弹力绷带以适当压力包扎和弹力绷带“8”字形轻度加压包扎，有效杜绝了术后并发症的发生。

5 总结与展望

腋臭对个人的心理社会功能产生负面影响。本文就腋臭的发生机制、影响因素、非手术治疗及手术治疗等方面进行了阐述，Meta 分析指出，目前腋臭最佳的非手术治疗是A 型肉毒毒素注射，而肿胀抽吸+皮下修剪是最好的手术治疗［21］，两者各有利弊，需个性化选择。随着人们对个人形象和生活品质要求的提高，腋臭的治疗越来越受到医患双方的重视。目前腋臭发生的机制还未完全阐明，ABCC11 基因影响腋臭的具体机制，HLA 基因分型与腋臭的关系，是否还能找到其他因素参与发病的确切依据，这些问题的进一步探讨有助于为其治疗提供新的突破点。针对腋臭的研究不断进步，手术方式不断创新，一些新技术的疗效也在持续验证中，寻求既能有效根治，又能兼顾美容、学习和工作安排的方案是腋臭治疗的发展趋势。