替罗非班联合肾上腺素对老年AMI患者PCI术后转归的影响

方洁 徐信 马超 徐晓东

(池州市人民医院心内科,安徽 池州 247000)

急性心肌梗死(AMI)是临床常见的危重心血管疾病,起病急、并发症多、病死率高,随着老龄化社会加剧,老年AMI患者比例显著增高〔1,2〕。经皮冠状动脉介入(PCI)治疗是AMI最有效的治疗手段,能够快速开通梗死相关动脉,但急诊PCI患者并非均可获得心肌的完全再灌注,仍有部分患者存在慢血流或无复流现象,使心肌微循环未能实现充分恢复,心肌组织未能获得有效灌注,这会增加PCI术后心绞痛、再发心肌梗死等主要心血管不良事件(MACE)风险,是制约PCI疗效的关键因素〔3～7〕。近年来,冠状动脉内注射药物成为PCI术后无复流防治的重要手段,替罗非班是一种新型的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,用于PCI术中对于无复流的防治有确切效果〔8,9〕。有研究报道〔10〕,予以肾上腺素冠状动脉注射能够有效改善患者心肌灌注,减少无复流发生。但目前关于多种药物联合应用于PIC术后无复流防治的报道少见。本研究拟观察替罗非班联合肾上腺素冠状动脉内注射对老年AMI患者PCI术后心肌血流灌注和预后的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2021年12月池州市人民医院行PCI治疗的老年AMI患者103例。纳入标准:(1)符合AMI诊断标准〔11〕;(2)于12 h内经桡动脉行急诊PCI治疗;(3)年龄≥60岁;(4)临床资料完整。排除标准:(1)既往有冠状动脉血运重建病史者;(2)已行静脉溶栓者;(3)严重肝肾功能不全;(4)恶性肿瘤患者;(5)合并自身免疫系统疾病者;(6)合并血液系统疾病者;(7)合并感染性疾病者。根据术中是否冠状动脉内注射肾上腺素分为观察组(n=50)与对照组(n=53),两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究符合医院伦理相关规定并获得审批。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法 术前常规予以阿司匹林(拜耳医药保健有限公司,国药准字J20130078)300 mg,氯吡格雷(石药集团欧意药业有限公司,国药准字H20193160)300 mg顿服。两组均于发病12 h内经桡动脉穿刺行PCI术,采用Judkin技术行冠状动脉造影以明确病变,若血栓负荷较重,先予以血栓抽吸,后行球囊扩张,再予以冠状动脉内药物注射,两组PCI术均由同一组手术医师完成。观察组予以替罗非班10 μg/kg+肾上腺素50 μg推注,之后予以替罗非班0.10 μg/(kg·min)静脉泵入,持续至术后36 h。对照组予以替罗非班10 μg/kg推注,之后予以替罗非班0.10 μg/(kg·min)静脉泵入,持续至术后36 h。术后患者继续常规服用阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,阿托伐他汀20 mg/d等,连续6个月。

1.3观察指标 (1)心肌血流灌注。评价指标包括心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级和校正血流帧数计数(CTFC),其中TIMI血流分级分为〔12〕:0级:无灌注,即闭塞血管远端无向前血流;1级:渗透却无灌注,即闭塞血管虽有造影剂透过,但不能充盈血管远端;2级:部分灌注,闭塞血管远端有造影剂充盈,但相较于正常冠脉造影剂清除速率减慢;3级:完全灌注,造影剂可迅速充盈闭塞血管远端,且清除速率快。(2)心肌损伤指标。记录两组术后24 h内心肌肌钙蛋白(cTn)I、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值,均采用酶联免疫吸附试验检测。(3)心功能指标包括左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD),数据通过超声心动图检查获取,仪器为美国GE Vivid E9超声诊断仪。(4)MACE采用电话或门诊随访方式,记录两组术后6个月内MACE发生情况,包括再发心肌梗死、心绞痛等;(5)出血事件。记录两组院内出血事件情况。

1.4统计学方法 采用SPSS26.0软件进行t检验、配对t检验、χ2检验或Fisher精确概率法。

2 结 果

2.1两组TIMI血流分级比较 两组PCI前TIMI血流分级对比差异无统计学意义(P>0.05);PCI后,观察组血流分级达到TIMI 3级比例显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组PCI前后TIMI血流分级比较〔n(%)〕

2.2两组CTFC比较 术前,两组CTFC比较差异无统计学意义(P>0.05);术后即刻,两组CTFC显著低于术前,且观察组CTFC显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组CTFC及cTnI、CK-MB峰值和LVEDD、LVEF水平比较

2.3两组术后cTnI、CK-MB峰值比较 相比于对照组,观察组术后cTnI、CK-MB峰值均显著降低(P<0.05)。见表3。

2.4心功能指标 术前,两组LVEDD、LVEF水平无统计学差异(P>0.05);术后1个月,两组LVEDD显著低于术前,LVEF显著高于术前(P<0.05);相比于对照组,观察组LVEDD显著降低(P<0.05),LVEF显著升高(P<0.05)。见表3。

2.5MACE发生情况 术后6个月内,观察组MACE发生率相比对照组显著降低(12.00% vs 28.30%,其中再发心肌梗死2 vs 4例、心绞痛2 vs 6例、心力衰竭1 vs 2例,心源性休克1 vs 2例、心源性死亡0 vs 1例;χ2=4.212,P=0.040)。

2.6出血事件 观察组小出血4例、微出血1例、总出血5例(10.00%);对照组小出血3例,微出血1例,总出血4例(7.55%)。两组出血事件发生率差异无统计学意义(P=0.737)。

3 讨 论

替罗非班是一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,其具有高选择性和可逆性,是临床上最强的抗血小板聚集药物〔13〕。研究表明〔14〕,替罗非班静脉给药5 min后血小板抑制率达95%左右,连续静脉给予替罗非班已被证实在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI围术期有效,能够改善心肌血流灌注。有学者〔6〕采用肾上腺素冠脉内注射治疗慢血流,发现也能使PCI患者获益。但目前国内关于肾上腺素应用于PCI术后无复流防治的报道少见,其联合应用的效果不明确。TIMI血流分级、CTFC均是评价心肌血流灌注的重要指标,其中TIMI血流分级主要反映心外膜冠脉血流状况,而CTFC可反映心肌微循环灌注水平〔15〕。本研究结果表明,肾上腺素联合替罗非班冠脉注射能够更好地改善AMI患者PCI术后心肌血流灌注。肾上腺素改善PCI后血流灌注的机制可能在于:(1)其通过兴奋α、β受体,特别是β2受体,使得冠脉血管舒张,并且可增强心肌收缩力,使得微循环痉挛得以解除,促进微血栓清除,从而利于心肌组织再灌注的恢复〔16,17〕。(2)慢血流的发生涉及内皮功能损伤、微循环栓塞等多方面机制,肾上腺素能够抑制血小板黏附聚集,从而对血管内皮完整性有保护作用,这也有助于改善冠脉血流〔18〕。

cTnI、CK-MB是典型的心肌损伤标志物,本研究结果表明,肾上腺素能够减轻患者心肌损伤,有心脏保护作用,这与周军红〔19〕报道相符。心功能评价对于患者预后判断有着重要意义,本研究结果表明,肾上腺素联合替罗非班冠脉注射能够改善患者心功能;肾上腺素联合替罗非班能够有效减少MACE发生,改善患者预后。

以往文献报道〔20,21〕,替罗非班应用于PCI中存在出血并发症风险,在本研究中,两组出血事件发生率对比无统计学差异,且主要为小出血事件,未见大出血发生,提示肾上腺素联合替罗非班冠脉内注射不会增加出血风险,具有良好安全性。本研究存在不足:主要是作为单中心回顾性研究,样本量小,随访时间短,关于肾上腺素应用于PCI患者无复流防治的疗效及安全性仍有待大样本量和长时间随访研究进行验证。

综上,肾上腺素联合替罗非班冠脉内注射可改善老年AMI患者PCI术后心肌血流灌注,减轻心肌损伤,改善心功能,并降低MACE发生率。