下肢骨折术后深静脉血检形成的影响因素分析△

桂海枝，王 莉，高成钢，常保磊，汪正宇

1 马鞍山十七冶医院骨科，安徽 马鞍山 243000

2 马鞍山十七冶医院普外科，安徽 马鞍山 243000

3 皖南医学院附属弋矶山医院骨科，安徽 芜湖 241006

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病[1-3]。下肢是人体活动、承重的重要结构，其发生意外损伤或病变的风险较高。骨折是下肢骨伤的常见类型，目前，下肢骨折患者经手术治疗后通常可获得良好的临床疗效与预后。下肢是人体的负重结构，下肢骨折可直接影响患者的活动功能，因此，下肢骨折患者术后的活动功能受限情况更加显著，发生DVT的风险更高。一旦发生DVT，血栓可能经血液循环进入肺部而形成肺栓塞，危及患者的生命安全[4-6]，因此，尽早发现并给予针对性的治疗能够有效降低下肢骨折患者术后DVT的发生风险，提高治疗安全性，促进骨折愈合[7-8]。本研究探讨了下肢骨折患者术后发生DVT的影响因素，并建立风险预警模型，旨在据此制定应对策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2023年1月于马鞍山十七冶医院进行手术治疗的下肢骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）术前检查均未发生下肢深静脉血栓；（2）经术后静脉超声检查确诊为下肢DVT，符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[9]中关于下肢DVT的诊断标准；（3）单纯下肢骨折；（4）相关临床资料完整。排除标准：（1）合并其他骨折；（2）既往存在血友病史、动脉血栓相关病史、静脉血栓相关病史、凝血功能异常史、恶性肿瘤；（3）术前有抗凝、抗血小板药物应用史；（4）存在严重的骨质疏松、病理性骨折；（5）合并下肢外周血管病变；（6）合并下肢静脉病变。根据纳入、排除标准，最终共纳入168例下肢骨折患者，将术后发生下肢DVT的56例患者作为DVT组，根据DVT 组患者以1∶2的性别比例采用倾向评分匹配法将112例术后未发生DVT的患者作为对照组。

1.2 检测方法

术后采集全部患者的外周静脉血样3 ml，应用全自动生化仪检测术后血红蛋白水平。于术后1 d采集全部患者的空腹静脉血样3 ml，使用离心机按照3500 r/min的速度离心15 min，取得血清后备用，采用凝血酶法检测FIB水平，采用酶联免疫吸附测定法检测D-D水平。

1.3 资料收集及观察指标

通过病历管理系统查询两组患者的临床特征、手术相关信息、术后相关指标。临床特征包括性别、年龄、吸烟史、体重指数、合并症。手术相关信息包括麻醉方式、手术方式、手术用时、术中出血量。术后相关指标包括D-二聚体（D-dimer，D-D）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、血红蛋白、卧床时间。分析下肢骨折患者术后发生DVT的影响因素。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。采用K-S法检验计量资料的分布状态，偏态分布的资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析模型进行影响因素分析。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线并计算cut-off 值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢骨折患者术后发生DVT 的影响因素的单因素分析

两组患者的高血压情况、术中出血量、术后血红蛋白水平、术后D-D水平、术后FIB水平、术后卧床时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的性别、年龄、吸烟史、体重指数、2型糖尿病情况、冠心病情况、脑血管病变情况、麻醉方式、手术方式、手术用时比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 下肢骨折患者术后发生DVT的影响因素的单因素分析

2.2 下肢骨折患者术后发生DVT 的影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的高血压史、术中出血量、术后血红蛋白水平、术后D-D水平、术后FIB水平、术后卧床时间作为自变量，DVT发生情况作为因变量（未发生=0，发生=1），纳入多因素Logistic回归模型中进行分析，结果显示，有高血压史、术中出血量较多、术后D-D水平较高、术后FIB水平较高、术后卧床时间较长均是下肢骨折患者术后发生DVT的危险因素（P＜0.05），术后血红蛋白水平较高是下肢骨折患者术后发生DVT的保护因素（P＜0.05）。（表2）

表2 下肢骨折患者术后发生DVT的影响因素的多因素分析

2.3 下肢骨折患者术后DVT 形成保护因素与危险因素的ROC 曲线分析结果

ROC曲线分析结果显示，当术中出血量≥241.145 ml、术后D-D水平≥495.370 μg/L、术后FIB水平≥4.580 g/L、术后卧床时间≥3.175 d、术后血红蛋白水平≤135.495 g/L时，下肢骨折术后患者DVT形成的风险较高（P＜0.05）。（表3）

表3 下肢骨折患者术后发生DVT的影响因素的ROC曲线分析结果

3 讨论

DVT形成主要与深静脉内血流速度减慢、静脉内皮损伤以及血液高凝状态有关[10]。下肢骨折患者在创伤形成的过程中可合并下肢静脉内皮损伤[11]。骨折手术属于有创性治疗，在手术过程中无法避免地会损伤患者的下肢血管，因此，下肢骨折患者存在明确的下肢血管内皮损伤[12]。血管内皮受损后，在机体免疫机制的作用下，大量的炎性因子会释放，诸多炎性反应物质可附着于血管壁而形成血栓[13]。血管内皮损伤与术中出血可激活血小板活性，导致血小板大量积聚于血管内皮损伤处，从而诱发血栓形成。术中大量出血导致机体处于正常的凝血应激状态，从而发挥止血的功能，但血液高凝状态易使静脉血栓形成的风险升高[14]。下肢骨折术后患者的下肢可出现明显的疼痛感，为了促进骨折的愈合，术后通常需要长时间卧床休息，从而促进骨折愈合，然而，长时间卧床可导致患者的下肢静脉内血流速度减慢，同时在创伤的作用下，血液内炎性反应物、血小板计数均处于较高水平，叠加术后的血液高凝状态，导致与血栓形成相关的3个主要诱因同时发生，因此，下肢骨折手术患者术后DVT的形成风险更高[15]。

本研究结果显示，有高血压史是下肢骨折患者术后DVT形成的危险因素，主要是由于高血压患者的血压处于长期偏高状态，可对血管内皮造成一定的刺激，患者的血管内皮状态较差，血管收缩与舒张功能有所下降，加之骨折创伤使患者动脉血液内的大量促炎因子水平异常升高，炎性反应刺激血小板大量合成，继而导致血流动力学与血液流变学发生异常改变，增加了DVT的形成风险[16-17]。术中出血量较多是下肢骨折患者术后DVT形成的危险因素，主要是由于血液的高凝程度随着术中出血量的增多而应激性升高，从而发挥拮抗出血、促进止血的作用，但是，血液的高凝程度越严重，血栓形成的风险也越高[18]。D-D是反映凝血与纤溶状态的重要指标，D-D水平越高，血液的高凝风险越高，骨折术后血栓形成的风险也越高[19]。本研究结果表明D-D水平较高是下肢骨折术后患者DVT形成的危险因素。FIB是由肝细胞合成和分泌的一种重要凝血因子，参与凝血和止血过程[20]。本研究发现，术后1 d FIB水平较高的下肢骨折患者术后DVT的发生风险较高。血红蛋白是反映患者机体健康状态、营养水平的重要指标，术后血红蛋白水平较高提示患者的营养水平处于正常状态，则其免疫功能、凝血功能等基本处于正常范围内，有利于患者术后骨折的愈合，同时发生静脉内血液异常凝集的风险也越低。本研究通过ROC曲线分析发现，术中出血量≥241.145 ml、术后D-D水平≥495.370 μg/L、术后FIB水平≥4.580 g/L、术后卧床时间≥3.175 d、术后血红蛋白水平≤135.495 g/L的下肢骨折术后患者DVT形成的风险较高。

根据上述分析，完善下肢骨折患者围手术期DVT风险预警模型检测能够为临床正确预估下肢骨折患者术后DVT形成的风险提供量化性参考。对于有高血压病史的患者，应于围手术期给予预防性抗凝治疗，从而降低术后DVT的发生风险。对于术后血红蛋白低于预警（cut-off）值的患者，可于围手术期给予补血及营养补充治疗，从而增强患者的免疫功能，促进患者术后恢复，降低术后DVT的发生风险。对于术中出血量超过预警值的患者，应于术中、术后及时补充血容量。术后1 d应对患者的血清D-D、FIB水平进行检测，一旦发现检测结果高于预警值时，则应及时给予低分子肝素等抗凝药物治疗，从而预防术后DVT的发生。对于术后卧床时间超过预警值的患者，应通过抬高下肢位置、穿戴弹力袜、使用下肢充气泵、按摩下肢、热敷等方法促进血液循环，从而降低DVT的发生风险。同时可通过局部外用止痛药物、抗感染药物来促进患者术后恢复，尽量于术后3 d内开展床旁活动或床上下肢的主动、被动活动，从而促进下肢血液回流，预防血栓形成。对于具备上述危险因素且无肾功能损伤的患者，应保证术后足够的饮水量，促进血液内炎性物质等的代谢，通过控制糖、脂质的摄入量或相关中药茶饮等辅助改善血液流变学指标，从而预防术后DVT形成。

综上所述，高血压、术中出血量多、术后D-D水平偏高、术后FIB水平偏高、术后卧床时间较长均是下肢骨折患者术后DVT形成的危险因素，术后血红蛋白水平偏高是下肢骨折患者术后DVT形成的保护因素，因此，完善下肢骨折手术患者围手术期各项危险因素的筛查，并根据预警值量化性评估患者的具体情况，有针对性地给予相应的治疗，能够有效降低术后DVT的形成风险。