脓毒症患者在重症监护室内发生下肢深静脉血栓的危险因素△

杨宇莹，赵 敏，白 超

1 新疆医科大学第一附属医院急救重症监护室，新疆 乌鲁木齐 830054

2 新疆医科大学第一附属医院血管甲状腺外科，新疆 乌鲁木齐 830054

脓毒症是一种由各种感染而诱发的全身炎症反应性综合征，是临床上常见的急危重症[1-3]，严重创伤、烧伤、术后发生感染为脓毒症的主要诱因，本病具有诱因复杂、病情进展迅速及预后不良等特征[4-6]。脓毒症可诱发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），从而危及患者的生命安全[7-8]。脓毒症因病情危重，通常收治于重症监护室（intensive care unit，ICU），其炎症反应可激活血小板活性，加之患者多需要较长时间的卧床休养，导致下肢静脉内血液回流速减慢，促使炎症反应物质及血小板积聚于下肢静脉内，形成下肢深静脉血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LDVT），LDVT 为ICU 患者一种常见的并发症，多可表现为患肢肿胀或伴有疼痛，一旦血栓发生脱落可通过血液循环系统进入肺部，诱发肺栓塞，从而危及患者的生命安全。脓毒症患者并发LDVT 不仅对患者脓毒症的治疗、恢复不利，还可能对患者的生命安全与预后质量构成新的危害。了解ICU 脓毒症患者发生的危险因素有利于尽早开展LDVT 专项防治，提高患者安全性与预后质量。鉴于此，本研究旨在探讨脓毒症患者在ICU 内发生LDVT 的危险因素，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年10月至2022年9月于新疆医科大学第一附属医院就诊的脓毒症患者的临床资料。纳入标准：符合脓毒症诊断标准[9]及LDVT诊断标准[10]；入住ICU时间≥24 h；临床资料完整。排除标准：入住ICU前发生LDVT；伴血液系统恶性疾病；合并恶性肿瘤；既往存在凝血功能异常；中途主动转院。根据纳入与排除标准，最终共纳入147例脓毒症患者，按照LDVT 发生情况将其分为LDVT 组（n=35）与NLDVT组（n=112）。

1.2 数据收集及判定标准

通过本院管理系统调取全部患者的相关资料，包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、慢性基础性疾病合并情况（如高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等）、合并低蛋白血症、卧床时间、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、急性生理学及慢性健康状况评价系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）评分、全身性感染相关性器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）、Marshall 评分、D-二聚体（D-dimer，D-D）水平、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分、机械通气时间。APACHE Ⅱ评分越高提示病情越严重[11]，SOFA评分越高提示脏器衰竭程度越严重[12]，Marshall评分越高提示MODS 程度越严重[13]，GCS 评分越高提示昏迷程度越轻[14]。比较两组患者的一般资料，分析脓毒症患者ICU内发生LDVT的危险因素或保护因素的临界值。

1.3 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归模型分析脓毒症患者ICU内发生LDVT的危险因素；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析各影响因素的临界值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结?果

2.1 脓毒症患者ICU 内发生LDVT 影响因素的单因素分析

两组患者卧床时间、SOFA评分、GCS评分、D-D水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 脓毒症患者ICU内发生LDVT影响因素的单因素分析

2.2 脓毒症患者ICU 内发生LDVT 影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的卧床时间、SOFA评分、GCS评分、D-D水平作为自变量，LDVT发生情况作为因变量（未发生=0，发生=1），纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，GCS 评分≥10.32分为脓毒症患者ICU内发生LDVT的保护因素（OR ＜1，P＜0.05），卧床时间≥9.96 d、D-D水平≥521.85 μg/L 为脓毒症患者ICU内发生LDVT的危险因素（OR≥1，P＜0.05）。（表2、表3、图1）

图1 脓毒症患者ICU内发生LDVT影响因素的ROC曲线

表3 脓毒症患者ICU内发生LDVT的ROC曲线分析结果

3 讨论

脓毒症属于炎症反应性疾病，患者存在明确的炎症病灶[15-16]，在炎症反应作用下患者可出现血流动力学、血液流变学、血清学等临床生化指标的异常改变[17-18]，多数患者存在不同程度的血管内皮损伤，因此，可使患者的血小板活性异常激活，纤溶系统功能紊乱，从而导致患者LDVT形成。ICU为危重症患者治疗的主要科室，其LDVT发生率较高，患者发生肺栓塞及呼吸衰竭的风险亦更高，因此，ICU内LDVT的防治工作显得尤为重要。LDVT的形成机制主要包括下肢深静脉血管内皮损伤、静脉内血流速下降以及血液高凝状态等因素[19-20]。

本研究结果显示，GCS评分≥10.32分为脓毒症患者ICU内发生LDVT的保护因素（OR＜1，P＜0.05），卧床时间≥9.96 d、D-D≥521.85 μg/L为脓毒症患者ICU内发生LDVT的危险因素（OR≥1，P＜0.05）。SOFA是临床上评估患者器官衰竭的常规标准，随着患者器官衰竭程度的不断加重，其血管内皮损伤程度不断加重，诱发的炎症反应程度也随之加重，从而导致脓毒症病情的进展。虽然炎症反应加重可导致血液内大量炎症反应物过度积聚，使LDVT形成风险升高，但患者病情可受到患者自身免疫能力、治疗情况、患者活动状态等多种因素的影响，因此，SOFA评分为脓毒症患者ICU内LDVT形成的相关因素，但尚未构成危险因素，SOFA评分较高的患者应综合评估其相关危险因素，积极预防LDVT的发生风险。GCS为临床上评估患者昏迷程度的常规标准，13～14分为轻度昏迷、9～12分为中度昏迷、3～8分为重度昏迷[14]。随着患者GCS评分的降低其卧床时间也有所延长，且临床上为了保障昏迷患者的安全或采用某些束缚方法，对患者的血流造成不同程度的影响，GCS评分越高说明患者的昏迷程度越轻，则患者发生LDVT的形成风险越低，因此，GCS评分较高为ICU脓毒症患者LDVT形成的保护因素，卧床时间较长为ICU脓毒症患者LDVT形成的危险因素。患者卧床时间越长则下肢活动越少，其下肢深静脉内血流速度越低，有利于静脉内各种炎症反应产物、氧化反应产物、血小板等积聚，为LDVT形成提供了必要条件，使LDVT形成风险升高。在炎症反应的作用下，炎症介质大量合成并释放入血，诱发凝血机制活性，部分患者由于手术、创伤等大量出血后发生脓毒症，导致患者凝血功能亢进形成高凝状态，从而使LDVT形成风险升高。D-D水平为临床上常用的一项凝血功能指标，是量化性反映凝血功能的一项重要标志物，D-D水平异常升高表示患者呈高凝状态，其LDVT的发生风险升高。

临床上应充分重视脓毒症患者ICU内的上述危险因素，对于卧床时间较长、GCS评分较低的患者应通过抬高下肢体位，适时适度松解束缚，穿戴弹力袜，下肢充分加压装置等方法预防LDVT的形成。对于D-D水平较高或同时具备多项危险因素的患者，可通过预防性抗凝、抗血栓药物治疗降低LDVT形成的风险。

综上所述，卧床时间较长、D-D水平较高、GCS 评分较低均是脓毒症患者ICU内发生LDVT的危险因素，临床上应重点观察，并积极给予预防性治疗，以降低患者LDVT发生风险。