螺旋CT 在胸腰段骨折诊断中的应用价值

陈友林

（太仓市璜泾人民医院放射科 江苏 苏州 215427）

脊柱骨折是一种比较严重的创伤。脊柱位于人体中轴，承重能力大，保护性强，受伤时往往遭受较大外力，比如户外高空掉落，腰背部着地，公路突发性事故，使脊柱部突然过度受力屈曲；部分代谢性疾病及老年性骨质疏松也可能导致脊柱骨折。脊柱骨折的发生率约占全身骨折的5% ～6%[1-2]，且脊柱骨折并发症往往比较严重，影响患者的生活质量，因此及时正确的诊断比较关键。X 线片是临床检查脊柱胸腰段损伤的诊断方式之一，但由于脊柱胸腰段结构较为复杂，其在细节方面显示不足，诊断效果往往不佳。随着CT 的普及，CT 扫描技术可清晰全面地显示脊柱的三维结构以及骨折线走向趋势，也可清晰显示碎骨块、移位情况等骨折细节，对临床的治疗提供可靠的影像资料，便于临床医生对病情综合评估，做出合理的治疗[3]。对太仓市璜泾人民医院2020年1月—2022年6月收治的34 例脊柱胸腰段骨折患者进行X 线片与螺旋CT 扫描检查，对比两种方法的检查结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取太仓市璜泾人民医院2020年1月—2022年6月收治的脊柱胸腰段骨折患者34 例，其中男性8 例（23.5%），女性26 例（76.5%）；年龄36 ～91 岁，平均年龄（58.21±8.86）岁；受伤原因：室外高空作业摔伤18 例，突发交通事故伤11 例，其他伤5 例。患者均自愿参加研究并签署知情同意书。

纳入标准：①所有患者均经手术或临床综合诊断确诊为脊柱骨折；②意识清醒且可交流者。排除标准：① 合并其他严重疾病；②严重心肝肾功能不全；③不配合治疗，依从性差者；④妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 方法

X 线片检查：仪器采用意大利产GMM CALYPSO，标准正侧位片，疼痛点为中心，扫描范围可灵活选定。正位片注意，身体不能扭曲，通常病人置于床上后，稍用力把患者双脚拉一下即可；侧位片要求两上肢自然上举抱头，舒适状态，保持侧位垂直，如患者疼痛难以坚持，可由陪护人员穿好防护服协同支持体位状态。摄片参数：正位电压73 k V，电流16 mAs，侧位电压85 kV，电流25 mAs，实际应用中根据患者胖瘦进行适当调整参数。摄片过程中尽量减少病人的移动。

螺旋CT 检查：使用16 排uCT510 进行螺旋扫描，急处理病人采取绿色通道模式，快速摆位，尽量避开部位重叠，身体保持自然静止状态，力求使脊柱生理曲度与检查床平行；扫描采用螺旋方式，侧位定位像确定扫描范围，扫描条件：电压140 kV，电流200 mAs，层厚3.0 mm，螺距1.0，使用后处理软件，控制好质量。螺旋CT 扫描时由诊断医师和技师一并确定好扫描目标，不能因为骶椎腰化或者腰椎骶化等先天变异原因，出现扫描指定目标定位错误。

1.3 观察指标

以图像显示骨小梁或骨皮质断裂、不连续、隆起或凹陷作为骨折诊断标准，影像报告采取双签审核制度。观察螺旋CT 与X 线片诊断结果的检出率；观察脊柱骨折分型。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法检出率对比

34例患者采用X线片检查，检出骨折24例（70.59%），螺旋CT 扫描检出骨折33 例（97.06%）。螺旋CT 扫描检出率显著高于X 线片（P＜0.01），见表1。

表1 34 例脊柱外伤患者螺旋CT 与X 线片检查阳性结果对比

2.2 螺旋CT 扫描脊柱骨折分型

（1）椎体前柱压缩性骨折18 例，占54.55%，以T11-L2 椎体多见，CT 描述：骨密度横行致密增加，骨小梁结构紊乱、变形，椎体前缘可见骨皮质扭曲，而中、后柱正常，椎体呈轻度压缩性改变，椎管完好。详见图1。

图1 前柱压缩性骨折矢状位

（2）爆裂性骨折9 例，占27.27%，以T12-L1 多见，CT 描述：多条骨折线，椎体碎裂，三维重建清晰显示骨折线累及前中柱，伴有骨片向后方移位，不同程度嵌入椎管内，硬膜囊受压水肿。详见图2 ～图3。

图2 爆裂性骨折伴半脱位矢状位

图3 爆裂性骨折轴位

（3）椎体骨折合并附件骨折4 例，占12.12%，其中2 例合并双侧椎弓根骨折，1 例合并横突骨折；另1 例椎体合并棘突骨折（Chance 骨折），CT 表现：除在椎体横行骨折基础上，棘突同时横行撕裂，骨片有轻度移位改变。详见图4 ～图6。

图4 爆裂性骨折合并双侧椎弓根骨折矢状位

图5 爆裂性骨折合并双侧椎弓根骨折轴位

图6 椎体骨折合并棘突骨折矢状位

（4）腰椎退变性骨折，另外有3 例老年性患者排除新鲜骨折，占所回顾病例的9.09%，见于T11-L1，平片表现为胸腰段轻度楔形改变，经CT 扫描后多方位细致观察，骨密度均匀，骨皮质完整，追问病史及随访复查后，确定为退变所致压缩改变。

3 讨论

脊柱骨折并发症多，后果严重。从临床科室到影像科室快速正确地处理，会使疗效得到较大提升。T11 以上胸椎活动度相对较小，一般骨折发生较低；胸腰段，即下胸椎和上腰椎的交界处，而活动度相对大，不稳定，外伤后形成的力学杠杆力点集中于此，损伤发生率高，老年退变所致驼背畸形也常发生于此。脊柱为不规则骨，解剖结构较为复杂，同样也存在形态上先天变异，如第12 胸椎腰化、第1 腰椎胸化、第1 骶椎腰化等各种变异，有时给定位诊断出现错误。脊柱形态不规则，Denis、Ferguson[4]分类：将脊柱划分为三条纵向柱状结构，即三柱论；前柱即前纵韧带、椎体、椎间盘的前2/3，中柱即椎体和椎间盘的后1/3、后纵韧带；后柱即后纵韧带以后所有的骨结构（包含椎弓根、椎板、棘突、关节突）和后韧带复合体（posterior ligamentous complex，PLC）[5]，包含了黄韧带、关节突关节的关节囊、棘间韧带和棘上韧带。单纯压缩性骨折，根据力学原理，是前柱在屈曲外力后断裂的后果；爆裂性骨折，往往是前、中柱压紧时崩裂的后果；安全带骨折，是由于中、后柱在牵拉过程中横向断裂的后果。影像学诊断不但要对脊柱的定位准确，还要对其骨折分型及损伤程度做出明确的判断。在临床上应用广泛，一般认为，前柱骨折是稳定性骨折；而累及到中后柱的骨折大多数属不稳定骨折，PLC 完整性的评估对骨折是否稳定至关重要。不稳定骨折致使椎管不同程度狭小，通常将椎管横断面划分成3 等份，对于是否稳定及脊髓受压损伤判定，临床医生也会结合神经功能进行综合评分，只要涉及不稳定骨折，临床上会及时干预，反之对脊髓的损伤机会显著增多[6]。

在基层医院中，X 线片检查还是诊断脊柱骨折的首选。其诊断依据主要观察椎体是否变扁变形及骨折线的存在，而椎体骨折X 线片上往往不显示骨折线，有时只是单纯性轻度楔形变、骨小梁结构紊乱、骨皮质的扭曲或者密度致密性增高，诊断医师在诊断报告中，往往只会提示压缩性改变或楔形变，与腰椎退变所致的楔形变或陈旧性骨折不易区分，平时工作中往往会出现漏诊现象。单纯靠X 线片明确诊断确实有一定的困难，影像重叠不可避免，密度分辨率也不高，细小骨折很难发现，特别是椎体后缘、椎弓的隐匿性骨折、突入椎管的微小骨片更是容易漏诊[7]。

螺旋CT 扫描检查，在脊柱外伤诊断中价值体现归纳为以下3 点：①检查骨片移位情况、对椎管压迫程度分析的首选，轴位和矢状位上都能显示，检查时它不同于普通X 线机，方便快捷，不需要多次摆体位，检查速度快，操作安全，避免了患者的二次损伤。②螺旋CT可以显示X 线片易漏诊的细微骨折[8]，包含骨小梁的断裂分离，针对椎体轻度楔形改变，X 线片密度分辨率不足以诊断是隐匿性骨折还是陈旧性骨折，给诊断带来了困惑；而螺旋CT 扫描后，通过各种后处理技术，结合软组织的改变，从直接或间接征象确定骨折的存在，薄层图像下对骨小梁结构分布可以细微观察，有利于区别隐匿性骨折和正常椎静脉影，并了解骨折的类型。③单纯的CT 轴扫成像，不易直观显示屈曲爆裂骨折，这与机器设备有关，而螺旋CT 的密度分辨率和空间分辨率都显著提高，多平面重建（MPR）、容积重建（VR）、表面遮盖法（SSD）的联合使用，从而得到符合诊断的图像；而MPR 则是选择在骨窗下轴位基础上重点观察矢状位及冠状位，可以很立体直观地显示骨片的移位[9-10]。诊断过程中，正确使用工作站测量工具，做到科学精准测量，特别对胸腰段后突角的测量，对临床参考有一定意义；还有骨片对椎管的受累情况，诊断椎管的狭窄程度，以便于临床医生及时拟定医疗方案及优化措施。在实际工作中，还要重视脊柱外伤病人随访复查的重要性，不管是X 线片还是螺旋CT 扫描检查，同样会存在假阴性。

螺旋CT 扫描也有一定的缺陷性，在对PLC 完整性的判断，尤其是脊髓损伤程度、水肿及血肿的病理改变以及骨挫伤等方面尚不及MRI 检查。骨质疏松所致骨折与各种外伤所致骨折进行鉴别诊断时，也需要配合MRI进一步检查。而MRI 又因操作复杂、时间略长、价格相对较贵等综合因素，并没有在骨折诊断方面广泛应用。

综上所述，胸腰椎外伤诊治，在于快捷、准确，螺旋CT 检查起了很大的作用，尤其是MPR、VR 及SSD重建，能够全面客观提供诊断依据，诊断医生一定要提高工作责任心，提高理论和实践能力，减少了工作中的漏诊、误诊，从而减轻病人痛苦，还要避免医疗纠纷和事故的发生。做到科学诊断，严谨分型、损伤程度分级判断，从而进一步为临床科室诊治提供依据，值得普遍推行应用。