某三甲医院实施CHS-DRG后对住院病案首页质量影响研究

蒋凌 何权辉 赖乐涵 徐尚华

2019年国家医保局公布《国家医疗保障DRG（CHSDRG）分组方案》，这标志着我国国家医疗保障疾病诊断相关分组（China healthcare security diagnosis related groups，CHS-DRG）付费改革已进入到实践阶段。随后，DRG 付费工作在全国各个试点城市中陆续展开[1-3]。福建省南平市某三甲医院是第1 批CHS-DRG 付费试点单位之一。住院病案首页是医务人员通过文字、数字以及符号等形式，在特定表格中记录下患者住院时的基本信息、诊断信息和手术操作信息等内容[4]。病案首页是整个病案信息的核心和精华，基本反映了患者治疗的全部情况[5]。病案首页不仅是医疗质量信息数据的重要来源，更是正确判断主要诊断及DRG 准确入组的重要依据。病案首页数据的质量和数据上传的时效性直接影响DRG 分组的质量和使用分组后的效果。因此，只有保障病案首页质量，才能保证CHS-DRG数据质量的有效性和可利用性，更好地推动CHS-DRG 付费工作的实施[6-8]。有鉴于此，本研究对比分析福建省南平市某三甲医院DRG 实施前2021年1—7月的住院病案首页和DRG 实施后2021年8月—2022年2月的住院病案首页的缺陷问题，探究实施CHS-DRG 后对住院病案首页质量的影响，并有针对性地提出改进对策，以此提升病案首页填写质量，同时也有利于推动CHS-DRG 付费工作顺利开展。

1 资料与方法

1.1 一般资料

某三甲医院于2021年8月份正式开展CHS-DRG 付费工作，通过医院内部病案信息系统选取DRG 实施前2021年1—7月的住院病案共33 408 份，作为DRG 实施前组，DRG 实施后2021年8月—2022年2月的住院病案共32 397 份，作为DRG 实施后组。

1.2 方法

基于病案首页信息系统，从总体情况、诊断缺陷情况、手术操作情况3 个维度分析实施CHS-DRG 后对病案首页质量产生的影响。

1.3 统计学方法

运用SPSS 17.0 统计学软件对DRG 实施前后数据进行分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体情况

在DRG 实施前组的33 408 份病历中，准确率为82.16%，DRG 入组率为99.940% ；在DRG 实施后组的32 397 份病历中，准确率为87.43%，DRG 入组率为99.997%，与DRG 实施前组比较，准确率提高5.27%，差异有统计学意义（χ2=353.25，P＜0.001），DRG 入组率提升了0.057%。见表1。

表1 DRG 付费工作正式实施前后住院病案首页质量总体情况

2.2 具体情况

基于病案首页质控内容来看，住院病案首页质量具体情况可分为诊断和手术操作2 个部分。具体来看，诊断编码方面的准确率由DRG 实施前组88.86%提高至DRG 实施后组92.00%，差异有统计学意义（χ2=186.29，P＜0.001）；手术操作编码方面的准确率由DRG 实施前组93.30%提高至DRG 实施后组95.43%，差异有统计学意义（χ2=140.03，P＜0.001）。见表2。

表2 DRG 付费工作正式实施前后住院病案首页质量具体情况（份）

2.3 诊断缺陷情况

在首页诊断质控项目中，DRG 实施前组和DRG 实施后组的前3 位缺陷项目均为主要诊断选择错误、主诊断与主手术不匹配以及疾病合并编码分离，同时这3 个缺陷项目的缺陷率在DRG 实施后组中均有所下降。但不同之处在于，DRG 实施前组存在的最主要问题是主要诊断选择错误（缺陷率为4.16%），DRG 实施后组中存在的最主要问题是主诊断与主手术不匹配（缺陷率为3.17%）。见表3。

表3 DRG 付费工作正式实施前后住院病案首页诊断缺陷情况

2.4 手术操作缺陷情况

在首页手术操作质控项目中，DRG 实施前组的前3 位缺陷项目为主次手术顺序错误、手术操作缺少另编码以及手术编码冲突，其中最主要缺陷为主次手术顺序错误；而在DRG 实施后组中，前3 位缺陷项目转变为手术操作缺少另编码、手术操作过度编码以及主次手术顺序错误，最主要缺陷为手术操作缺少另编码。见表4。

表4 DRG 付费工作正式实施前后住院病案首页手术操作缺陷情况

3 讨论

3.1 研究小结

该医院于2021年8月正式开展CHS-DRG 付费工作，并于8月起开展包括住院病案首页培训在内的一系列培训，以保证CHS-DRG 付费工作的顺利开展和有效实施。在CHS-DRG 付费工作实施后，医院的住院病案首页总体准确率由82.16% 提高至87.43%，诊断方面的准确率由88.86% 提高至92.00%，手术操作方面的准确率由93.30% 提高至95.43%，有效减少了常见问题的发生率，使该医院病案首页的质量有一定程度的提升。但在病案首页质控中，医院仍发现病案首页填写存在一些问题。

3.2 缺陷原因分析

3.2.1 医师对于病案首页书写重视程度不够

众多研究表明，医师重视程度不足、病案首页填写不规范是导致病案首页质量低的主要原因之一[9]。从本研究发现，在实践中，日常的病案首页填写基本上是由一线医生填写完成的，由于一线医生掌握的书写知识、书写经验和书写能力均有限，因此二线医生需负责对病案首页填写质量进行审核和把关，但部分二线医生常常以工作繁忙为由，对一线医生书写的病案首页内容审核不严，从而导致病案首页书写质量低下。事实上，这显露出二线医师对于病案首页书写的重视程度不足。另外，DRG实施前主要缺陷项目为主要诊断选择错误、主次手术顺序错误以及手术操作缺少另编码，这些项目缺陷恰恰也反映出临床医师对于诊断手术选择原则以及手术编码知识的不了解。

3.2.2 医师对于病案首页书写知识掌握不足

本研究表明，DRG 实施前主诊断与主手术不匹配、编码分离、过度编码以及编码冲突问题也较为多见，这些项目缺陷恰恰反映出医师没有掌握足够的病案首页书写相关知识，缺少与诊断手术相匹配相对应的观念。一些临床医师存在“只要将诊断手术填写完就结束了”的错误观念，没有认真思考患者的诊断手术与手术编码是否存在对应关系，是否按照临床路径准确填写诊断手术[10]。由于临床诊断和疾病编码诊断有很大的不同，如果医师没有掌握足够的疾病编码诊断知识，那么在病案首页填写时，仅凭临床诊断知识是不可能填写出高质量病案首页的，不可避免地会出现一些填写错误情况，甚至会导致某些病例DRG 入组错误以及科室DRG 入组准确率的降低。

3.2.3 专科编码员对编码知识认知不足

总体上看，DRG 实施前后的缺陷项目中合并编码、缺少另编码和遗漏编码3 项在DRG 实施前后的缺陷率并没有很大的改善情况。这反映出除了临床医生外，编码员对于编码知识也存在认知上的不足，对于编码知识掌握不够，这些因素都将影响病案首页的填写质量[11]。与此同时，在实际工作中，编码员也存在着没有认真阅读住院病案资料内容，忽略了临床医生遗漏的编码，编码员未对其补充编码等问题，这些问题都值得引起病案管理者的重视。

3.2.4 电子病历首页质控系统信息化程度不足

当前，某院的电子病历首页质控系统可包括信息科建设的相关平台，医院病案室自主开发的病案质控系统以及购入的电子病历首页质控系统。这些系统看似丰富，也确实在病案首页质控中起到一定的作用，但是这些信息系统大都是各自为政，彼此间的信息交流不足，没有形成质控合力，这表明医院病案管理相关平台建设还不够完善，功能也不够全面，存在信息孤岛的现象[12]。同时，由于电子病历首页质控系统信息化程度不足，导致医院无法通过信息化技术手段实现信息共享、逻辑校验等功能，无法自动提醒医师注意信息漏填、信息填写错误以及信息填写不规范等问题。

3.3 质量提升对策

3.3.1 树立医师正确的书写意识

从上述的分析来看，要想提高病案首页书写质量，首要的是必须先树立起医生重视病案首页书写准确性的意识。一方面，医院可通过专项课程培训、典型案例示范、公众号宣传等途径向医师传输病案首页正确书写的重要性。另一方面，医院可通过建立奖惩制度，引起医师对于病案首页书写的重视。通过一段时间的宣传与教化，使医师在内心树立起正确的病案首页书写意识，并自发落实到行动上，规范填写住院病案首页，切实提高病案首页质量。

3.3.2 加强医师病案首页书写知识的学习

病案首页书写的准确性和正确性是保证DRG 付费工作有效开展的基础[13]。医院应组织医师进行关于病案首页书写知识的专项培训，通过定期开展病案首页质控会议和DRG 付费工作推进会等方式，培训病案首页的书写规则、疾病编码诊断知识、编码错误分析、相关的法律法规等，各科室也可根据自身的需要开展特定的培训。通过开展这些相关培训，让医师全面掌握好正确并规范书写病案首页，从而真正提高病案首页质量。同时，医院还可定期开展关于病案首页书写知识的相关考试或趣味竞赛，既能提高医师学习动力，又能定时定期检查医师学习成果。

3.3.3 提高专科编码员临床知识水平与编码水平

在专科编码联动机制基础上，构建通畅的沟通渠道，提高专科编码员、质控员和DRG 专员的沟通频率，编码员收集主要诊断与主要手术选择错误，并反馈给DRG 专员和质控员，邀请DRG 专家和临床医生到病案科传授指导临床知识，提高专科编码员的临床知识水平和编码知识水平；病案科内部健全完善病案管理制度和绩效管理制度，将病案首页填写准确率、病案首页编码准确率纳入考核标准，定期开展视频课程、疑难病例研讨会等病案编码培训，专科编码员加深学习与思考，巩固编码知识，提高编码效率和质量。

3.3.4 提高病案首页质控信息化水平

当前社会是一个信息化社会，各行各业都在不断加强信息化建设，医院行业自然也不例外。针对医院当前存在的各信息化平台各自为政的问题，应切实加强各信息平台间的交流合作，形成质控合力，共同为住院病案首页质控工作服务。同时，病案管理相关软件也应增加逻辑校验规则，支持增量校验等功能，内嵌编码员与临床医生的对话框，记录病案首页编码错误信息[14]。这样当系统发现医生填写逻辑错误或信息漏填时，便可立即发出提示，医师即可马上进行修正。

综上所述，该医院在CHS-DRG 付费工作实施后，医院的住院病案首页总体准确率、诊断方面的准确率以及手术操作方面的准确率都有所提升。这表明该医院病案首页的质量有一定程度的提升。为进一步提高病案首页质量，医院应树立医师正确的书写意识、加强医师对病案首页书写知识的学习、提高专科编码员临床知识水平与编码水平以及提升病案首页质控信息化水平。