紧密型医共体推动县域医疗高质量发展的研究

林端端

我国医疗体系不断改革，旨在响应“新医改”号召，打破国内现存的“看病难”“看病贵”问题。2017年，国务院出台《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[1]，要求国内执行医共体统一管理机制，引医疗资源下沉，促区域医疗资源配置提质增效，改善基层医疗服务能力。各地方积极尝试，县域医疗机构不断横向优化、纵向整合医疗资源，取得良好成效，但在医共体建设过程中，也发现一些改革尝试中的问题。2020年7月，国家卫生健康委发布《医疗联合体管理办法（试行）》[2]，进一步明确了医共体建设标准，推动我国医共体模式和谐发展。但改革道路艰辛，一些地区由于卫生资源匮乏，或参与紧密型医共体建设的认识不足，甚至偏倚，导致医共体建设过程中暴露出一些问题。针对其中典型问题，本文一一进行梳理，旨在帮助当前县域紧密型医共体成员单位了解国内紧密型医共体发展现状，引前车之鉴，避不当运营，希望本文内容能够为紧密型医共体建设及县域医疗单位高质量发展提供借鉴。

1 紧密型医共体推动县域医疗高质量发展的现实意义

只有明确紧密型医共体推动县域医疗高质量发展的现实意义，才能帮助紧密型医共体参与单位更好地意识到构建紧密型医共体加强县域医疗质量建设是一项具备可行性的医改工作，从而提高有关单位、有关人员参与紧密型医共体建设的积极性。

1.1 推动地区医疗资源合理分配

我国现阶段，存在地区之间医疗资源分配不合理的问题，经济越发达的地区优质医疗资源越集中，且市级医疗单位优质医疗资源多于县级医疗单位。归根究底，医院虽然是公益性、高度指向性的一个以学术见长的单位，但亦普遍存在“人往高处走”的人才流动趋势。经济越发达的地区，级别越高的医院，其内部医疗系统越健全，学习与上升空间越高，越有机会接触到各种疾病的患者，这是医疗系统自然的发展趋势。但这种情况若不加以疏导，只会导致大量医疗人才流向一端，最终经济发达地区的医疗资源好上加好，而经济水平欠发达的县级医院以下单位难以发展[3]。医疗资源分配不合理不仅对医院造成严重影响，还会导致患者就医愈发困难，一些患者难以接触到优质医疗资源，自身健康权益难以得到很好的保障[4]。

打造县域紧密型医共体，实现医疗资源共享、医疗资源下沉，以县级医院为龙头，整合县乡两级医疗卫生资源，打造扎根基层的医疗卫生体系，聚合有限资源，并争取外部优质医疗资源帮扶，能够进一步从根源上解决我国地区医疗资源分配不合理的问题，让各县域紧密型医共体成员单位实现医疗同质化发展，最大程度上缓解地区之间优质医疗资源“被分割”的问题[5]。

1.2 推动“新医改”政策贯彻落实

2009年，“新医改”政策被提出，要求我国公立医院积极转变自身经营理念，朝着“公益化”方向发展，不断调整内部业务结构，如推行药品0 加成、推行门诊预约模式等，不断尝试改善国内“看病难”“看病贵”问题[6]。近年来，包括但不限于《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[7]、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》[8]等，均在各个层面上为促进“新医改”政策而努力。2017年，国务院出台《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[1]，翻开了医共体建设的新篇章，寄希望于通过打造紧密型医共体，为基层医疗机构横向优化、纵向整合医疗资源，壮大基层医疗服务水平，从而解决老百姓身边的“看病难”“看病贵”问题[9]。总之，加快构建县域紧密型医共体，是推动“新医改”政策进一步贯彻落实的又一伟大尝试。紧密型医共体的建设与运营，以加快基层医疗卫生事业发展为表，以改善群众看病难题为里，发挥着巨大的医改能量。

截至2021年底最新普查，我国共建立有754 个县域紧密型医共体，其中535 个（70.95%）县域紧密型医共体符合《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》[10]，我国县域紧密型医共体试点改革取得阶段性成果。

1.3 推动地区医疗水平不断提升

县域紧密型医共体凭借其特殊的运营模式，实现内部优质医疗资源共享，同时还可以接受上级医院的专家团队医疗援助，打造优质医疗服务新体系。县乡居民患病后，可以在县域紧密型医共体内任一成员单位就医，均可享受到同质化的医疗服务[11]。且面对疑难杂症，县域紧密型医共体内部运转也有一套成熟的向上转诊机制，这在很大程度上既满足群众的优质医疗服务需求，也留住了本地区患源，从根本上不断推动本地区医疗水平提升。

以2020年为例，我国医共体牵头医院的出院患者三四级手术占比较去年上涨3.5%，达到42%；患者县域内就诊率较去年上涨6%，达到90%；医共体牵头医院平均助力基层开发新技术11.4 个，较去年上涨17%；医共体牵头医院和成员单位的医疗服务收入占总医疗收入比例分别较去年上涨3.8%和6.2%，分别为66.8%和70.7%[12]。上述数据从侧面表明，县域紧密型医共体模式下，县级医疗单位得到同质化的医疗服务，自身技术实力提升，患者更信赖身边医院并逐渐养成就近就医习惯，最终带动县域医疗单位盈利水平提升。

大力开发县域紧密型医共体模式，患者医疗服务得以满足，县域医疗单位的发展颓势逐渐止住，双方彼此得益，并互相成就；县域紧密型医共体模式值得继续开发与实践。

2 县域紧密型医共体发展中面临的问题

我国紧密型医共体的发展历史不长，在建设紧密型医共体期间，各地方在实践中不断开拓进取，取得一些工作成果的同时，也面临着一些问题。在县域紧密型医共体构建、发展的过程中，常见且典型的问题主要包括认识问题、制度问题、同质化医疗服务标准与培训问题等。

2.1 认识问题

一些医院对于成立、加入县域紧密型医共体的认识不足，缺乏共同运营县域紧密型医共体的主动性，导致县域紧密型医共体覆盖面不足，该集团式医疗运营改革模式的价值未得到充分发挥[13]。

2.2 制度问题

一些地区虽然成立县域紧密型医共体，但一味套用国家相关标准，如《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》[10]去运营县域紧密型医共体。国家标准是大原则上的整体领导，是对县域紧密型医共体改革大环境的普适性约束，一味参考国家标准，难免会使本地区紧密型医共体的管理不够精细化、本土化。在《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》等国家政策文件构建的标准体系下进一步完善本地区的县域紧密型医共体管理制度，成为当下迫在眉睫的问题。但一些医院未能着手建立本土化制度，一味向国家标准看齐，导致一些工作的开展可能存在执行上的粗放化问题[14]。

2.3 同质化医疗服务标准与培训问题

县域紧密型医共体的优势在于进一步优化县域医疗资源，让基层医疗单位也能得到高级医疗援助，让患者不论选择何层级的医疗机构，最终都能取得规范化、同质化的医疗服务。这里提及的同质化医疗服务，就是以牵头医院内部医疗与护理服务为标准，优化其他下级成员单位医疗、护理服务现状中的不规范问题，促进县域紧密型医共体的医疗服务水平整体性提升[15]。

为确保县域紧密型医共体成员单位能够对外输出同质化的医疗服务，提前制订同质化医疗服务标准、常态化开展服务培训至关重要。一些地区的县域紧密型医共体在建设同质化医疗服务标准、常态化开展服务培训上开展不力，出现县级医疗机构推行的医疗服务标准不一、后期培训互相推诿导致流于形式等问题发生，严重制约县域紧密型医共体的高质量发展[16]。

2.4 其他问题

一是上级医院专家下沉基层，开放医疗帮扶工作，但相应的宣推工作开展不力，群众不了解专家下沉基层的计划，导致错过“家门口”的专家健康指导机会，致使专家下沉基层这项服务流于形式。二是一些县域紧密型医共体内部未推行药品耗材统一管理制度，各自为政下，牵头单位先进的药品耗材节控服务无法下沉基层，基层单位药品耗材管理水平低下的问题难以得到根本性治理。三是未能建立信息化平台，导致交流效率低下[17]。

3 县域紧密型医共体发展问题的应对之策

我国在建设县域紧密型医共体期间面临诸多问题，只有正视这些问题，并勇于解决问题，才能从根本上推动我国县域紧密型医共体发展，为其他地区建设紧密型医共体提供重要参考。以下是县域紧密型医共体发展问题的应对之策。

3.1 提高认识

为进一步加快县域紧密型医共体建设，要提高县域内医疗机构对该集团式医疗运营模式的正确认识。一来，政府有关部门要加强政策领导，约谈县域内医疗机构负责人，帮助其理清县域紧密型医共体的概念、理论内涵、政策导向解读等内容，帮助这些县域内医疗机构负责人正确认识县域紧密型医共体改革的现实意义，并找到县域紧密型医共体的运营重心，找准自身定位，为后续建设、加入县域紧密型医共体，打造地区紧密型医共体品牌“蓄力”。

如卫健委、医保局等有关单位，要在各自领域加强对县域紧密型医共体相关业务的监管力度，以绩效考核的方式，加强县域紧密型医共体成员单位规范行使自身职责的依从性。

一些地区的县域紧密型医共体品牌，还可邀请专门的医疗行业经理人进行品牌经营，从而杜绝县域紧密型医共体工作开展不到位等问题，最大程度上降低成员单位认识不到位对县域紧密型医共体运营质量的影响[18]。

3.2 基于国家标准建立健全本土化的县域紧密型医共体管理制度

以《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》[10]为例，其“工作目标”中要求：“县域就诊率达到90%”。该制度对于一些普通地区的县级以下医疗单位而言，可能具备较高的挑战性，但其对于一些经济水平较发达的一、二线城市而言，可能并不具备较高的挑战性。再比如“工作内容”第一节要求：“鼓励社会力量办医疗机构和康复院、护理院加入医共体。”该制度内容就存在一个明显的问题，即制度引导模糊，缺乏量化指标，未能明确指出如何鼓励社会力量办医疗机构加入医共体，以及在此过程中，政府、县域紧密型医共体牵头单位、成员单位三方该承担怎样的责任。制度内容不够明确化，也会导致本地实际执行困难[19]。

鉴于上述情况，建议：（1）县域紧密型医共体成员单位要加强制度学习，在国家相关政策标准的基础上，尽可能结合本地实情完善适用于本地医共体的科学管理制度。（2）新制度的确立，总要经过层层优化；建议将新制度内容以电邮函询的方式，向国内专家学者进行函询，在德尔菲法几轮优化下，该制度将更加系统且全面，最大程度上减少对国家相关政策标准的误读问题。（3）先试点，再正式落地，期间注意收集基层医务人员与群众的反馈，进一步优化制度内容，推动县域紧密型医共体未来工作有制可依、高质量发展。

3.3 加快同质化医疗服务标准建设，打造常态化培训机制

为了更好地开展同质化医疗服务，若某地区县域紧密型医共体中，有超过1 个牵头的县级医疗单位，当由牵头的县级医疗单位之间加强业务交流，整合一套互相令对方信服的医疗服务标准，并邀请上级三甲医院专家团队评审，最终确定一套医疗服务标准，对成员单位进行推广与培训。

培训工作要常态化开展。首先是明确培训主体，建议由牵头县级医疗单位轮流担责，派代表开展相应的培训工作，同时做好培训调查，为下次培训收集素材资料，确保每次培训内容均建立在受培单位的业务“痛点”上。牵头县级医疗单位还要做好受培单位的满意度评价报告，并以此考核培训人员的培训质量，约束培训人员依规开展培训内容，加快本地区同质化医疗服务的落实[20]。

3.4 其他发展对策

一是加强新媒体岗位的建设，善用新媒体平台，加强上级医院专家下沉基层的新闻宣推力度，让周围群众提前知晓专家下基层时间，进而做好候诊准备。二是落实药品耗材统一管理制度，基层机构接受县级牵头医疗机构的统一领导，避免基层药品耗材过度支出的问题。三是加强网络医疗平台建设，为家庭医师提供良好的工作平台，确保转诊与多学科会诊需求得到更进一步的满足[21]。

综上所述，建立、经营好县域紧密型医共体，有助于县域医疗资源更好的分配，让群众看病就诊得实惠，改善就医难题，提高群众就医获得感。未来，通过提高有关人员认识、建立健全本土化紧密型医共体管理制度、加快建设同质化医疗服务标准、常态化开展培训等工作，能够从根本上促进我国县域紧密型医共体更高质量的发展。