从碎片化到多元协同:福利多元主义理论视域下农村长期照护供给主体责任探析

安 爽

(河南大学 哲学与公共管理学院,河南 开封 475001)

一、学术界探讨:如何定义长期照护服务

目前我国每6个人中有1名老年人,据预测,到2050年,我国老年人的数量接近5亿,约占世界老年人口的1/4[1]。我国发布的《健康中国行动(2019—2030年)》显示,我国有将近1.8亿老年人患有慢性疾病,老年人慢性病的发病率是社会平均水平的2到3倍,老年人整体健康状况很不乐观[2]。再者,随着经济和城镇化的发展,越来越多的农村年轻人选择外出务工,传统家庭养老功能日渐式微。为缓解养老压力,国家2016年发布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》确定了15个试点城市,2020年又增加到29个,我国由此进入了长期照护服务的探索阶段。

长期照护养老服务是将医疗资源和养老服务相结合的新型养老模式,可以有效缓解老年人医疗服务紧缺的问题。陈娜等[3]认为,医养结合养老服务在提供基本生活照料基础上,应重点关注检查、护理、康复及临终关怀等医疗服务。刘华[4]认为,长期照护服务不应该仅局限在医疗机构,而应该面对全体老人构建整合性的医疗服务,把医疗卫生资源引入养老机构、社区和家庭,满足不同健康状况老年人的医疗卫生服务需求。刘洪银[5]认为,从功能定位来讲,长期照护服务是将医疗护理服务从医疗机构中抽离出来,实现医疗服务功能的互补,达到医疗资源合理配置。由此可见,长期照护服务这一政策的落地实施不仅满足了老年人对养老服务多元化的需求,而且在缓解医疗资源压力等方面提供了一条可行化的途径。王培安[6]、王雯[7]的研究表明,推进长期照护是国家层面的创新举措,对全面建成小康社会、促进经济高质量发展具有重要意义,也是提高老年人生活质量、减轻家庭负担的必然举措。

目前,我国长期照护养老服务仍处于初步发展阶段,不可避免地遇到一些困难。首先,长期照护养老服务缺乏区域之间、部门之间、政社之间的联动,各供给主体之间的管理责任界限不清,服务供给流于表面,往往“各自为政”,影响农村长期照护养老服务的供给效率与质量。其次,长期照护养老服务的供给主体所提供的服务内容同化严重,出现重复供给的局面,因缺乏对农村老年人各种需求的评估,服务内容精准度不够,与老年人真正所需要的长期照护养老服务的内容相差甚远。最后,各供给主体所拥有的养老资源差异悬殊,对资源的整合和利用不足。我国大城市拥有丰富的养老资源,医疗水平高的二、三级养老机构往往人满为患,而基层农村养老机构由于资源有限,难以真正满足农村老年人的养老需求。

综上所述,当前学术界的研究较少涉及长期照护如何提供整体服务,尤其是长期照护背景下医院与养老机构之间的服务联动,对共同实现老年人的健康养老服务的研究更是少之又少。面对快速激增的老龄人口,当前迫切需要厘清长期照护各主体之间的责任边界,深入剖析现有权责不清的问题并提出优化策略,为促进长期照护养老服务的发展提供参考。

二、福利多元主义理论:长期照护供给主体定位的理论框架

(一)福利多元主义理论的演进

福利多元主义理论是在20世纪70年代西方国家遭遇经济危机背景下产生的。凯恩斯主义式宏观调控无法解决福利国家的危机,为减轻财政的压力,福利国家开始反思,政府缩减福利开支,并寻求多元化的福利供给主体,把福利供给的责任转移给社会和民间组织,由此福利国家的供给主体不再是只有政府,而是朝多元化的方向发展,福利多元主义理论应运而生。

福利三分法。福利多元主义理论的奠基者罗斯系统分析了福利国家的概念,指出福利国家的两个核心内涵:多元化和分散化,即福利供给主体的多元化和福利资源配置的分散化,意味着要打破以往福利国家中政府垄断的局面,由国家、市场和家庭三部门共同承担多元福利的供给[8]。伊瓦斯将福利多元主义嵌入社会政治、经济及文化的背景下去分析,提出社会福利应该由正式组织、非正式组织和公共组织三个主体去承担。其中,正式组织指代的是市场,非正式组织指代的是家庭及其他的志愿组织,公共组织即强调国家的作用。

福利四分法。Evers等[9]对福利三分法进行了补充和完善,将原来的三分法中正式组织、非正式组织和公共组织更改为市场、国家、社区和民间组织等四个主体。Johnson[10]的福利四分法则在福利三分法的基础上增加了志愿部门和非正式组织,福利供给的四个主体分别是政府部门、非正式部门、志愿部门和商业部门。

(二)国际视野:长期照护养老服务的实践

在发现由国家单独提供福利出现弊端后,很多西方学者开始探索养老服务领域的多元供给机制,在福利多元主义理论框架下,逐渐形成了一套较为稳定成熟的以政府为主导,市场、家庭、社区等多个主体广泛参与的养老体系。

美国实行高度市场化商业保险,鼓励发展商业化养老机构。美国的福利多元长期照护养老服务提供方式有:以社区服务为主的全包服务项目,资金来源于社区募集和社会捐赠;以政府服务为主的集中养老居所服务项目,服务对象是收入低且身患残疾的老年人;以家庭服务为主的居家养老长期照护服务项目,服务对象主要是健康老年人。

英国实行国家责任型的长期照护保险制度,其实质是按照收入和资产审查的结果,由地方政府、社会组织、家庭、志愿组织为不同身份人群提供差异化服务。

德国和日本的长期照护保险制度都属于社会保险模式。德国强调不同的角色相互合作协同提供社会福利产品,如国家、家庭、邻里、社会组织、社区等都可提供照护服务。日本的介护保险借鉴了德国的长期照护保险制度,同样强调供给主体的多元化,只不过在费用分担方面与德国有差异。

(三)中国方案:一个四维度的福利分析框架

农村长期照护养老服务是一项系统性工作。从微观层面看,涉及老年群体的吃、穿、住、行、娱;从中观层面看,涉及医院、养老机构、家庭等;从宏观层面看,涉及主管单位,如民政局、卫健委及社保部门等。因此,需要明确各供给主体之间的关系及责任的划分。当前学术界对供给主体定位的划分有诸多关注,例如:郑雄飞[11]基于长期照护伙伴关系的构建,明确家庭、社区和机构(卫生健康、民政和其他)的主体角色;赵怀娟等[12]倡导建立家庭、社会、政府及市场责任共担的合作伙伴关系,共同处理社会福利事务;李明等[13]比较了不同供给模式,如家庭照护、社区照护及机构照护的优缺点,以期通过优势互补建立整体的老年人长期照护供给模式。

当前我国的长期照护养老服务已经向福利多元化方向发展,我国政府非常重视培育多元的长期照护养老服务主体。目前,在农村,政府、家庭、社会组织和社区都参与长期照护养老服务的多元供给(见表1),并在一些地区取得了很好的实践成果。多元服务形式能够把政府、家庭、社会组织和社区的力量整合到一起,为农村的老年人提供高质量的长期照护养老服务。本研究从福利多元理论出发探索政府、家庭、社会组织、社区多元供给主体在长期照护养老模式发展中存在的问题,并结合相关问题提出相应的解决措施。

表1 我国农村长期照护多元养老服务模式

三、条块分割碎片化:长期照护养老服务供给主体多重困境

碎片化,通俗地解释为完整的物品被分割成多个零碎的部分。所谓长期照护养老服务供给碎片化,指长期照护多元主体在服务供给过程中因缺乏协调、沟通、合作与团结,不同部门各自为政,无法有效共同处理难题,产生资源浪费,进而导致长期照护养老服务在供给中呈现碎片化的问题。因此,以长期照护养老服务供给过程中碎片化的问题为切入点,运用协同治理的思想,以福利多元主义理论为分析框架来解决供给中浪费资源的问题,从而实现服务供给的协同性,以期更好地服务于老年群体,满足其养老需求。

(一)供给矛盾:不同层级政府责任视角

我国长期照护养老服务起步较晚,目前还在试点阶段,相关制度不完善,呈现碎片化的状态,长期照护的供给总量、结构与需求之间有一定的差距。

首先,从中央政府责任视角来看,养老责任长期缺位。农村长期照护养老服务以内生性的供给为主。长期以来,由于社会福利城乡二元分化,我国的养老服务经历了计划经济时期的家庭养老和集体养老,以及市场经济时期家庭养老和社会化养老相结合的养老模式。从养老方式的变化可看出农村主要的养老模式仍是内生性的,政府的养老责任由不承担转变为有限承担,农村长期照护服务的发展存在政府政策支持不到位和基础设施不完善等问题。

其次,从地方政府责任视角来看,农村长期照护政策执行缺乏信息传递渠道等导致政策效能损耗。涂爱仙[14]指出,长期照护服务供给存在着诸多问题,如政策分割、养老保障制度碎片化、长期照护养老服务的发展涉及的多个部门职责划分不清等。地方政府在长期照护养老政策执行方面缺乏严格的准入制度、服务内容划定分类标准及服务质量评价机制,长期照护政策缺少精细化的管理理念,降低了政府政策的执行力。

最后,从中央政府和地方政府共同的责任视角来看,长期照护政策部门分工已然明确,但是部门间有效的协同机制尚未建构。陈思奇[15]指出,政府部门间供给主体碎片化指在为老年人提供长期照护养老服务过程中,各部门掌管不同的资源,政府在政策执行过程中因多个职能部门之间缺乏沟通和协调而出现目标主体关系碎片化的问题。农村长期照护服务不仅需要提供最基本的养老照料服务,而且需要提供医疗、护理、康复等服务,而养老服务和医疗服务分别隶属于不同的政府部门,民政、卫健委、人社、财政等部门多头管理降低了管理的协同性,使得医养服务的供给主体之间出现衔接缝隙,医疗资源和养老资源难以整合,处于碎片化状态。

(二)责任转移:角色冲突下的家庭照护视角

首先,家庭内的角色冲突与家庭外的角色冲突。一方面,之前的计划生育政策使得家庭结构小型化和简单化。农村家庭照护者大多数是老年人的子女,他们同时扮演着孩子父母的角色。双重的角色要求他们既要养育自己的儿女,又要赡养老人。另一方面,家庭照护者作为社会中的成员,需要在社会中承担社会角色,为社会创造价值。因此,家庭照护者面临着社会角色和家庭角色的冲突。

其次,传统型家庭责任观与现代型家庭责任观引发的角色冲突。传统的家庭养老观念发生转变,人们开始认同和接受社会养老。现阶段我国人口老龄化的进程要快于很多发达国家,随着经济快速发展和城镇化进程不断加快,未富先老是我国老龄化的一个重要特征。一些农村老年人的子女受利益观念的影响,传统的“孝”文化观念淡薄,对传统的家庭养老观念带来冲击。家庭的照护能力逐渐衰减,农村老人面临着社区机构养老还是家庭养老的两难选择。

最后,家庭照顾者角色功能变迁,引发适应性角色冲突。随着社会的进步,家庭照顾者的角色功能随之发展,既要进行日常的生活照料,又要注重医疗照料。但是,农村家庭成员普遍没有接受过专业的医疗照护培训,往往难以独自承担长期照护的责任,因而家庭照顾者面临着专业照护和非专业照护的角色冲突。在家庭服务满足程度方面,宋世斌[16]认为,老年照护服务供给存在巨大缺口,仅靠亲友提供的临时性照护远远不够。可见,家庭成员难以承担长期照护的养老责任。

(三)服务短缺:依附性下社区补充视角

王志华[17]指出,农村社区是若干群体或者社会组织在一个划定的区域内进行集体化的生活,社区养老是主要依附于基层组织,在个人、家庭和政府的共同参与下,以村庄为载体的养老方式。

首先,在农村采用划定区域的方式提供长期照护养老服务容易出现“信息孤岛”的问题。在不同划定区域,社区各个部门掌握着不同的信息资源,出于不同部门利益的考量,在实际的政策执行过程中并未建立信息共享平台,从而出现信息壁垒现象。如何整合不同社区拥有的养老资源,调整社区服务,及时了解老年人的养老需求,从而促进农村地区长期照护养老的供需平衡,是当前农村社区需要解决的问题。

其次,农村社区养老项目有限和内容层次偏低等问题很难满足日益增强的多元化养老需求。多数社区仍未摆脱传统家政服务的路径束缚,产品服务主要集中在简单的助餐、保洁及休闲等领域。入户为居家老人提供生活援助、健康管理、巡访关爱等专业化、多类别的服务项目偏少,服务能力偏弱。大多数农村社区仅为老人提供日间临时照料服务,而针对自理、半自理和高龄老人最为迫切需要的全托服务、短期的医疗和护理服务项目却付之阙如,供需关系错位情况明显。

最后,农村社区长期照护服务存在人力资源不足、法律保障范围不完善和缺少基础设施等问题。具体表现在以下几个方面:第一,社区的长期照护管理机构无专业人员负责管理;第二,社区的长期照护服务对象主要是失能老年人,但是非老年群体也可能由于各种因素而失能,其照护权利在法律上存在空缺;第三,社区内从事长期照护的人员严重不足,医护人才引进不来、培养不到位、留不住等问题制约长期照护养老服务的健康发展;第四,社区严重缺乏长期照护的服务机构及服务设施,大多数省份的农村无政府层面的老年护理院、老年康复院和临终关怀机构。

(四)资源有限:分散性下社会力量视角

首先,社会力量发展不充分。萧功秦[18]指出,“强政府、弱社会”是我国政府与社会关系的重要特征之一。从政社关系来看,改革开放以前是控制型政社关系,以政府一元独大为主导,社会力量缺乏;改革开放后,市场的力量不断壮大但仍未受到重视,政社关系转变为管理型;21世纪以来,社会力量逐渐发展起来,并有了一席之地,政社关系转变为治理型。总体来看,我国的社会力量是在政府的有意识培育下发展起来的,缺乏独立自主性。

其次,基本养老服务供给能力弱,养老机构短缺失衡。农村的养老服务机构只有敬老院,其他形式的养老服务组织处于空缺状态。究其原因在于在农村创办养老机构存在投资大、周期长、回报低的缺点,社会力量筹资水平有限。付诚等[19]提出,不论是养老机构转型还是扩展业务,初期固定资产的投入巨大,后续的运行也需要大量的资金支持,而政策支持力度小,长期照护养老服务机构面临融资难的问题。另外,农村的养老方式仍是以居家养老为主,养老机构普遍存在入住率不高的情况。

最后,民办养老机构发展水平低,“造血”功能弱。各类“自生性”的社会力量较多,不同的利益导向也会导致社会力量难以凝集。社会组织能力有限,社会力量兴办养老机构筹资难度较大,能享受到的政府补贴也是微乎其微的,因而民办养老机构发展缓慢。

四、协同治理:实现长期照护有效供给的路径走向

赵怀娟等[12]指出,老年人长期照护服务属于准公共产品,需要家庭、社会、政府及市场的合力。长期照护养老机构天然地将医疗和养老资源进行整合,形成了以居家为基础、政府为主导、社区为依托、社会为补充的长期照护服务体系。

(一)家庭照护为基础:服务内容日常化

首先,发挥家庭养老的“根基”作用。目前,我国农村社会化的养老体系还未建立,家庭养老是农村老年人重要的养老方式。老年人物质生活的满足、日常生活的照料和精神生活的慰藉都需要依靠家庭来满足。家庭照护的作用不能忽视,必须增强家庭的照护功能。

其次,保护并激励家庭养老功能的发挥。当前,农村大量的青壮年外出务工,老年人在家留守,而家庭养老仍然是目前大多数农村老年人的选择。因此,要鼓励家庭成员参与长期照护养老服务。

最后,强化家庭情感支持功能。农村是基于血缘、亲缘、地缘关系构建起来的熟人社会,自古以来就有与邻为善、守望相助的传统美德。对于农村老年人来说,家庭可以满足他们的精神需求。因此,要强化家庭养老的地位,利用好老人与其他家庭成员之间的情感纽带,家庭要经常组织成员情感交流活动。

(二)政府照护为主导:服务管理有序化

首先,政府是养老保障的“兜底者”。政府要合理制定政策和法规,提供普惠性长期照护养老服务,要明确和强化政策的“兜底”作用。无论是中央政府还是地方政府,都在长期照护养老服务体系中起着重要的作用,政府要发挥主导作用,以照护需求为出发点,制定长期照护行业标准、长期照护养老服务的准入资格、评估程序和退出机制等。

其次,政府是服务品质的“监督者”。要建立长期照护的第三方评估机制,进一步强化监督。政府承担监督管理的主要职责,在实际运行过程中,可委托第三方执行具体监督管理相关工作。在服务提供环节,要加强对服务提供方准入、运行和服务的管理,确保服务的质量和数量。特别是要进一步细化有关工作措施,在服务转型标准的制定、市场主体的监管、人才队伍的建设、保险制度的改革等方面加大工作推进力度。黄健元等[20]指出,要引进并完善相关服务规范,对市场准入、退出进行监督,规范市场行为。通过明确服务规范,建立各部门分工明确、统筹协调的管理机制,保证市场的效率和有序化。

最后,政府是部门协调的“沟通者”。政府在担负养老责任的同时,要注重各部门之间的沟通协调,使各部门优化整合、各尽其责。另外,要加强各部门之间的横向联系与沟通,合力助推农村长期照护养老的发展。

(三)社区照料为依托:服务形式多样化

首先,建立高效率服务模式。社区要提高长期照护养老服务供给效率,实现服务内容的精准性。一方面,要充分考虑农村老年人个体的异质性和差异化需求,建立一人一档的老年人病例档案,针对不同失能老人的情况和需求,采取不同的照护服务方式,满足不同老年人多层次的照护需求;另一方面,利用互联网打造智慧型社区养老服务,为老年人提供上门医疗服务,通过大数据对老年人的身体状况进行摸底和实时追踪,提高照护服务的科学性。

其次,引入专业化机构。当前,我国农村养老多依赖政府,村委会作为我国基层社会服务管理的行政组织往往身兼数职,既承担社会服务职能,又承担行政职能和本村的自治职能,还承担着农村老年人养老的社会责任。因此,有必要在农村地区引入专业的长期照护养老服务机构。

最后,构建信息化服务平台。老年人的需求具有差异性和个性化的特点,社区可进行调查,以信息服务平台为中心,精准识别不同需求。

(四)社会力量为补充:服务整合项目化

首先,引入竞争机制。在福利多元主义理论分析框架下,社会是公认的福利提供主体之一。韩央迪[21]认为,以社会组织为代表的第三部门不仅在农民福利传递过程中演绎了需求发现者的角色,而且在农民福利治理过程中扮演了利益代表者和资源挖掘者的角色。市场竞争机制可以使长期照护养老服务项目化,提高农村长期照护养老服务的质量和效率,对解决农村老年人养老问题具有重要意义。

其次,构建支持网络。建立农村老年人照护支持网络,搭建多元主体参与的网络化平台,吸引社会资本参与农村养老。网络内实现信息共享、人员共享、服务同享的互联状态。

最后,建立激励机制。鼓励更多的社会资本和社会力量进入农村长期照护养老服务领域。一方面,鼓励民间资本参与长期照护养老服务的市场化运作;另一方面,鼓励参加过专业养老培训的人员加入农村长期照护服务,让护理人员“引得进、留得住、待得久、上得去”。积极调动社会各方力量,既可减轻政府养老负担重的问题,又可促进我国长期照护养老服务的发展。